辐射安全许可证Word格式.docx

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（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置；

（四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质

级工作场所、非密封放射性物质

级工作场所非密封放射性物质

级工作场所。

五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871－2002）确定。

六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况

申请单位名称

XXXX医院

申请单位地址

XXXXX

邮编

XXX

工作场所

名称

CT室

地址

11层病房大楼一层

负责人

放射科

16层病房大楼一层

放疗科

老年中心一层

核医学科

惠妹门诊大楼一层

口腔科

惠妹门诊大楼四层

病房手术室

11层病房大楼11层

法定代表人

身份证号码

XXXXXXXXXX

辐射安全与环境保护管理机构

辐射安全与环境保护管理小组

负责人电话

XXXXXXX

联系人

联系电话

申请活动的

种类和范围

使用I类放射源和Ⅱ类、Ⅲ类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所

所附材料：

（请在所提供材料前的□内打√）

□1.企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件；

□2.环境影响评价审批文件；

□3.己有放射源和射线装置明细表；

□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十条至第十三条相应规定的证明材料；

□5.环境保护主管部门要求提供的其它资料。

所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。

法定代表人声明：

本申请表所提供的全部资料均为真实信息。

本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。

法人签字：

辐射安全许可内容申请

（一）放射源

（本表按规划设计规模量填写）

规划装置

名称

规划生产、销售、使用的放射性核素名称

规划生产、销售、使用的放射性核素类别

规划设计的

放射性总活度

（贝可）

活动种类

工作场所名称

60CO治疗机

60CO

I类

2.01×

1014

使用

以下空白

辐射安全许可内容申请

（二）非密封放射性物质

（本表按规划设计规模量填写）

等级

放射性核素名称

日等效最大操作量

最大等效年用量

乙类

131I（胶囊）

1.48×

108

1.3×

1010

丙类

131I（液态）

9.25×

104

8.88×

106

99mTc（液态）

3.33×

107

7.05×

109

18F（液态）

5.18×

3.89×

（三）射线装置

规划生产、销售、

使用的射线装置类别

使用的射线装置数量

CT机

Ⅲ类

1台

DR机

模拟定位机

数字肠胃机

X光机

拍片机

乳腺钼靶X光机

牙片机

床边X光机

手术室

DAS

Ⅱ类

DAS室

医用直线加速器

台账明细登记

序号

核素名称

出厂日期

出厂活度

标号

编码

来源/去向

记录人

记录日期

审核人

审核日期

01

02.10

0002CO538011

来源

中国核动力研究设计院

去向

用途

装置名称

规格型号

射线种类

类别

02

03

04

05

辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表

机构名称

电话

管理人员

姓名

性别

职务或职称

工作部门

专/兼职

成员

监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表

仪器名称

型号

购置日期

仪器状态

备注

辐射防护用品（含个人剂量监测）

辐射工作人员登记表

出生

年月

毕业学校

所学专业

学历

参加辐射工作时间

放射工种

职务/职称

辐射安全及防护

培训时间

说明：

1、放射工种分为核医学、放射治疗、辐照应用、γ射线工业探伤、密封源其他应用、非密封源其他应用、射线装置。

2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可上岗。