实验室资质认定申请书示范文本.docx

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实验室资质认定申请书示范文本

实验室资质认定

申请书

实验室名称（盖章）

：

×××××检测中心有限公司

主管部门名称（盖章）

：

×××××局

申请日期：

××××年×月×日

国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”

5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况

1.1实验室名称：

×××××××检测中心有限公司

地址：

××市（县）××街×××号

邮编：

450003　传真：

×××××××E-mail：

××@××××××

负责人:

×××职务：

中心主任电话:

0××-×××××××手机:

1××××××××××

联络人:

×××职务：

检验科长电话:

0××-×××××××手机:

1××××××××××

1.2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

地址：

邮编：

　　　　　传真：

　　　E-mail

负责人：

　　　　职务：

　　　　电话：

1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

××××××局

地址：

××市（县）××路××号

邮编：

450003　　传真：

　　　E-mail

负责人：

×××职务：

×××　电话：

0371-×××××××

1.4实验室设施特点：

固定

临时□可移动□多场所□

1.5法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□事业法人

企业法人□其他□

1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次□扩项

复查

其他□

2.2计量认证＋授权

首次□扩项□复查□其他□

2.3计量认证＋验收

首次□扩项□复查□其他□

2.4获取证书情况：

计量认证证书编号：

200××××××××证书有效截止日：

200×年×月×日

授权证书编号：

证书有效截止日：

验收证书编号：

证书有效截止日：

3.申请资质认定的专业类别：

食品、食品添加剂及食品营养强化剂、食品容器、包装材料及其涂料、食物中毒、水及涉水产品、化妆品、公共场所及公共用品、消毒产品、艾滋病检测等健康相关产品的检测检验。

4.实验室资源：

4.1实验室总人数：

××名

高级专业技术职称××名，占××％；中级专业技术职称××名，占××％；初级专业技术职称××名，占××％；其他××名，占××%

4.2实验室资产情况:

固定资产原值：

672万元；

仪器设备总数：

120台（套）

产权状况：

自有□100%租用□%合资□%

4.3实验室总面积m2

检测室面积：

1205m2温恒面积：

0m2户外检验场地面积：

0m2

4.4多场所名称地点（适用时）：

5.附表：

附表1：

申请资质认定检测能力表。

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

附表2.2：

授权签字人申请表

附表3：

组织机构框图

附表4：

实验室人员一览表

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

6.随《申请书》提交的附件：

6.1典型检测报告（1份）　　　　　　　　　　　　　　　

6.2质量手册（1份）

6.3程序文件（1套）

6.4其它证明文件：

6.4.1独立法人实验室：

法人地位证明文件（首次、复查）

6.4.2非独立法人实验室：

所属法人单位法律地位证明文件

法人授权文件

实验室设立批文

最高管理者的任命文件

6.4.3固定场所证明文件（适用时）

6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件（适用时）

6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用时）

6.4.6管理体系内审、管理评审记录

6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）

□

□

□

□

□

□

□

7.希望评审时间：

2007年8月30日

8.实验室声明：

8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：

×××（本人手签）日期：

2007年×月×日

实验室被授权人签名：

日期：

（非法人实验室填此项）

附表1：

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

检测标准（方法）名称及

编号（含年号）

限制范围或说明

序号

名称

一

1

2

3

4

产品类

食品

粮食

食用植物油

酱

酱油

粮食卫生标准GB2715—2005

食用植物油卫生标准GB2716—2005

酱卫生标准GB2718—2003

酱油卫生标准GB2717—2003

只检铅、铜、锌等

二

5

6

7

纤维产品

棉花、细绒棉

棉胎

纯棉絮棉

棉花、细绒棉GB1103-1999

棉胎DB41/T263-2001、FZ/T62005-2003

絮用纤维制品通用技术要求GB18383-2007

卫生安全指标（绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌）分包

三

8

9

10

11

公共场所

游泳池水

地表水

旅店客房

公共用品

游泳场所卫生标准GB9667-1996

地表水环境质量标准GB3838-2002

旅店业卫生标准GB9663-1996

旅店业卫生标准GB9663-1996

接下页

申请资质认定检测能力表

第1页共2页

附表1：

申请资质认定检测能力表

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

检测标准（方法）名称及

编号（含年号）

限制范围或说明

序号

名称

一

1

2

3

参数类

纤维制品

西服、大衣

衬衫，单、夹服装

床单

1

2

3

男女西服、大衣成品规格

衬衫，单、夹服装缝制质量

床单疵点

男西服、大衣GB/T2664-2001

女西服、大衣GB/T2665-2001

衬衫GB/T2660-1999

男女单服装FZ/T81007-2003

床单FZ/T62007-2003

二

机动车

4

摩托车

4

5

6

轮偏量

制动力

CO含量

机动车运行安全技术条件GB7258-2004

机动车安全检验项方法GA468-2004

机动车运行安全技术条件GB7258-2004

机动车安全检验项方法GA468-2004

机动车运行安全技术条件GB7258-2004

机动车安全检验项方法GA468-2004

点燃式发动机汽车排气污染物排放限值及测量方法（双怠速法及简易工况法）GB18285-2005

三

5

疾病控制

艾滋病

7

8

HIV初筛实验

HIV确认实验

《全国艾滋病检测技术规范》（2004年版）

《全国艾滋病检测技术规范》（2004年版）

四

建筑材料

6

水泥

《硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥》GB175-1999

《复合硅酸盐水泥》GB12958-1999

9

细度

《水泥细度检验方法》GB/T1345-2005

10

密度

《水泥密度测定方法》GB/T1208-1994

7

粉煤灰

《水泥化学分析方法》GB/T176-1996

11

安定性

《用于水泥和砼中的粉煤灰》GB/T1596-2005

12

含水量

第2页共2页

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

序号

姓名

职务/职称

申请授权签字领域

备注

正体

签名

1

2

3

4

5

×××

×××

×××

×××

×××

中心主任

/副主任技师

中心副主任

/高工

技术负责人

/副主任技师

理化检验室主任

/工程师

微生物检验室主任/高工

所有检测项目

所有检测项目

食品及疾病预防检测项目

建材检测及纤维检测项目

机动车检测项目

机构负责人签名：

附表3：

组织机构框图

郑州××局河南省质量技术监督局

郑州××局××管理中心

郑州×××××检测中心有限公司

董事长

主任

技术负责人质量负责人总工办公室总经济师

建筑材料检测室卫生检测室纤维检测检测室

注：

①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

附表4：

实验室人员一览表

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

职称

所学专业

从事本技术领域年限

现在部门

岗位

本岗位

年限

备注

1

×××

男

56

大学本科

副主任技师

预防医学

37年

事业法人/中心主任

7年

正式人员

2

×××

女

53

研究生

高工

卫生、建材检验

31年

中心副主任

10年

正式人员

3

×××

男

44

硕士

副主任技师

食品、卫生检验

20年

中心副主任

7年

正式人员

4

×××

女

37

硕士

高工

纤维检验

16年

质量管理科主任

3年

正式人员

5

×××

女

55

大专

主管医师

纤维检测

35年

质量管理科

35年

正式人员

6

×××

女

40

大学

主管医师

建材检测

18年

理化检验室

1年

正式人员

7

×××

女

24

大专

技师

建材检测

3年

理化检验室

3年

正式人员

8

×××

女

33

本科

技师

卫生检验

14年

理化检验室

4年

正式人员

9

×××

女

28

中专

技师

卫生检验

1年

微生物检验室

1年

正式人员

第1页，共1页

注：

备注栏内填写：

“正式人员”、“合同制人员”。

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：

××市××街××号第1页，共3页

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

标准条款/

检测细则编号

仪器设备名称、

型号/规格

技术指标

溯源方式

有效截止日期

备注

测量范围

准确度等级/不确定度

序号

名称

产品类

一

1

2

3

4

食品

粮食

食用植物油

酱

酱油

1

铅

GB/T5009.12-2003

原子吸收分光光度计AA-6800

铅标准溶液［ρ（Pb）＝1000mg/L］

（0～14）mg/kg

≤10％

检定

2010年4月22日

2

铜

GB/T5009.13-2003

GB/T5413.21-1997

原子吸收分光光度计

AA-6800

铜标准溶液［ρ（Cu）＝1000mg/L］

（0-14）mg/kg

≤10％

检定

2010年4月22日

3

锌

GB/T5009.14-2003

GB/T5413.21-1997

原子吸收分光光度计

AA-6800

锌标准溶液

［ρ（Zn）＝1000mg/L］

（0～1000）mg/kg

≤10％

检定

2010年4月22日

二

纤维产品

5

棉花

1

细绒棉品级

GB1103-1999

细绒棉品级实物对照品

模拟昼光照明灯

1-7级

750Lx

±100Lx

标物

2

长度

GB1103-1999

GB6098-1985

50mm纤维尺

罗拉式纤维长度仪

0～50mm

7.5～43.5mm

0.5mm

1mm

检定

检定

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：

××市××街××号第2页，共3页

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

标准条款/

检测细则编号

仪器设备名称、

型号/规格

技术指标

溯源方式

有效截止日期

备注

测量范围

准确度等级/

不确定度

序号

名称

三

公共场所

8

游泳池水

1

池水温度

GB/T18204.28-2000

温度计

（0～100）℃

≤5％

检定

2010年5月22日

2

pH值

GB5750.4-2006

数字酸度/离子计

pHS-3C

混合磷酸盐标准

20℃pH:

6.88

0～14

检定

2008年5月9日

注：

①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。

序号可以不连续。

②溯源方式填写：

检定、校准、自校准等；

③多场所的实验室，按地点分别填写本表。

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：

××市××街××号第2页，共3页

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

标准条款/

检测细则编号

仪器设备名称、

型号/规格

技术指标

溯源方式

有效截止日期

备注

测量范围

准确度等级/

不确定度

序号

名称

三

参数类

疾病控制

5

艾滋病

7

HIV抗体检测初筛实验

《全国艾滋病检测技术规范》（2004年版）

酶标仪MK3

移液器

370C恒温隔水式培养箱

Pyx-DH5-50*65-BS-Ⅱ

阴性/阳性

/

检定

检定

校准

2008年1月18日

2008年1月25日

2008年1月22日

8

HIV确认实验

《全国艾滋病检测技术规范》（2004年版）

移液器

阴性/阳性

/

检定

2008年1月25日

四

建筑材料

6

水泥

9

细度

GB/T1345-2005

天平TG328A

水筛125X80

0～100g

0.08mm

1.01g

±0.01mm

检定

检定

2008年2月22日

2008年2月22日

10

密度

GB/T1208-1994

天平TG328A

205ml比重瓶

0～100g

0～205ml

2.01g

±0.1ml

检定

检定

2008年2月22日2008年2月22日

2、实验室人员变更备案表

实验室人员变更备案表

实验室名称

郑州××××××检测中心有限公司（公章）

计量认证证书号

200××××××××

有效期限

2009年×月×日

授权/验收证书号

有效期限

变更人员姓名

变更事项

张××

不再担任检测中心主任和技术负责人

李××

新任检测中心主任

张×

不再担任授权签字人

王×

新增授权签字人，签字领域为所有检测项目

×××

新增授权签字人，签字领域为建筑材料检测项目

联系人

×××

电话

0371-××××××××

139××××××××

传真

通信地址

郑州市××街××号

邮编

450××××

审批部门意见

（公章）

年月日

注：

①实验室最高管理者、技术管理者、授权签字人在两次评审之间发生变更的，填写此表一式二份，一份发放给实验室作为备案依据，一份发证部门存档；

②授权签字人变更须附新授权签字人简历，必要时，安排监督评审或专项考核后办理备案手续。

河南省质量技术监督局编制

3、实验室资质认定标准变更申请审批表

实验室资质认定标准变更备案表

第1页，共1页

实验室名称

郑州×××××××检测中心（盖章）

联系人

袁××

电话/传真

0371-*********／********

序号

检测产品/参数名称

已批准的标准名称、

代号（含年号）

变更后的标准名称、代号（含年号）

变更内容

110

预应力混凝土输水管

预应力混凝土输水管GB/T15345-1994

预应力混凝土管

GB5695-2006

标准的名称调整为《预应力混凝土管》，管子的范围涵盖了排水管道工程，增补了部分规范性文件，增加了逊他布式一阶段管管型及尺寸、增加了管子设计应采用的规范,增加了抗裂内压的计算公式、管子的防腐要求及附录A、附录B、附录C和附录D。

122

混凝土与钢筋混凝土排水管

混凝土与钢筋混凝土排水管

GB/T11836-1999

混凝土与钢筋混凝土排水管

GB/T11836-1999

引用方法标准GB/T16752混凝土和钢筋混凝土排水管试验方法年号由1997变更为2006。

130

水泥

白色硅酸盐水泥GB2015-91

白色硅酸盐水泥GB2015-2005

年号变化

专家或评审机构审查意见

专家或评审机构负责人签名：

日期：

批准部门审

核备案意见

（公章）

批准人签字：

日期：

注：

①“序号、资质认定项目名称”应与《证书附表》一致；

②申请时应携带《证书附表》复印件、标准变更备案表一式二份和备案表的电子版；

③如标准仅为年号、编号等非实质性变化，或变更的标准经专家文审确认具有检测能力的，可由发证机关直接办理备案手续；标准变更如涉及检测能力的实质性变化，应按扩项处理。

河南省质量技术监督局编制

4、实验室资质认定名称变更申请审批表

实验室资质认定名称变更申请/审批表

实验室获证名称

（原名）

郑州×××××××检测中心

申请变更的现

名称（盖章）

郑州×××××××检测中心有限公司

证书编号

200********

有效期限

2009年×月×日

更名原因

体制改革，经批准由事业单位转为企业。

最高管理者

×××

电话

0371-********

139********

传真

0371-********

联系人

×××

电话

0371-********

139********

传真

0371-********

通信地址

郑州市××路×××号

邮编

450×××

实验室所属上级机构意见

（盖章）

年月日

行业主管部门/评审组确认意见

确认人签字：

年月日

审批部门意见

（盖章）

年月日

注：

提供名称变更证明文件、原资质认定证书和证书附表、变更后的证书附表内页及其word格式电子版。

河南省质量技术监督局编制