临床诊断学笔记复习资料修改版.docx

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临床诊断学笔记复习资料修改版

酸性汗味多见于发热性疾病。

如风湿热及长期服用解热镇痛药物的患者;

痰液具恶臭往往见于肺脓肿或支气管扩张，恶臭脓液多见于气性坏疽或厌氧菌感染；

呕吐屋酸臭提示幽门梗阻，呈粪臭提示肠梗阻。

大便腥臭多见于痢疾患者；

呼气带刺激性蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症患者，腥臭味见于肝昏迷。

一．生命征包括有体温、脉搏、呼吸与血压。

•体温的范围口测法为36.3-37.2肛测法为36.5-37.7腋测法为36-37

1.皮下出血分类：

小于2mm称为瘀点，3-5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。

七、蜘蛛痣与肝掌

3.产生原因：

一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

扁桃体肿大分三度：

肿大不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或过咽后壁中线者为Ⅲ度。

（一）正常胸廓

正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。

成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为1：

1.5。

（二）异常胸廓

1、扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。

见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。

2、桶状胸为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。

3、佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变。

多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。

•语音震颤其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。

语音震颤减弱或消失，见于：

（1）肺泡含气量过多，如肺气肿；

（2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张；

（3）大量胸腔积液或气胸；（4）胸膜高度增厚粘连；（5）胸壁皮下气肿。

语音震颤增强，见于：

（1）肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；

（2）接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。

•胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。

三、语音共振可分为以下几种：

支气管语音、胸语音、羊鸣音和耳语音。

四、胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。

•听诊内容：

包括心率、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。

（5）S1与S2的鉴别

鉴别要点第一心音第二心音

音调较低钝较高而脆

强度较响较S1弱

时限历时较长,持续约0.1秒历时较短,约0.08秒

最响部位心尖部心底部

与心尖搏动的关系与心尖搏动同时出现心尖搏动后出现

与心动周期的关系S1与S2之间的间隔S2到下一心动周期S1的间隔

（收缩期）较短（舒张期）较长

（1）心音强度的改变：

S1增强：

常见于二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲状腺功能亢进和完全性房室传导阻滞。

S1减弱：

常见于二尖瓣关闭不全、P-R间期延长、心肌炎、心肌病、心肌梗塞和左心衰竭以及主动脉瓣关闭不全。

S1强弱不等：

常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。

S2增强：

常见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病、左向右分流的先心病和左心衰竭。

S2减弱：

常见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。

•杂音出现的时期和部位

1）收缩期杂音

二尖瓣区：

①功能性：

见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。

②相对性：

见于左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等。

③器质性：

主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等，杂音为粗糙、吹风样杂音。

主动脉瓣区：

①器质性：

见于主动脉瓣狭窄。

杂音为喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。

②相对性：

见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。

杂音柔和，常有A2亢进。

肺动脉瓣区：

①生理性：

多见于青少年及儿童。

②相对性：

见于肺多血或肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对狭窄。

③器质性：

见于肺动脉瓣狭窄。

三尖瓣区：

①相对性：

多见于右心室扩大的病人如二尖瓣狭窄伴右心衰竭、肺心病心衰。

②器质性：

极少见。

其它部位：

常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，提示室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。

2）舒张期杂音

二尖瓣区：

①器质性：

见于风湿性二尖瓣狭窄。

②相对性：

主要见于较重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称AustinFlint杂音。

二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别

器质性相对性

杂音特点粗糙，呈递增型，为舒张中晚期柔和，递减型，为舒张早期杂音，

杂音常伴震颤无震颤

拍击性S1常有无

开瓣音可有无

心房颤动常有无

X线心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主动脉型，左室增大

主动脉瓣区：

可见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。

杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点，常向胸骨左缘及心尖传导，于前倾坐位、主动脉瓣第二听诊区最清楚。

肺动脉瓣区：

多见于肺动脉扩张导致相对性关闭不全。

杂音呈递减型、吹风样、柔和常合并P2亢进，称Graham杂音。

常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。

三尖瓣区：

见于三尖瓣狭窄，极少见。

3）连续性杂音：

常见于先心病动脉导管未闭。

杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩与舒张期，其间不中断。

在胸骨左缘第2肋间稍外侧，常伴有震颤。

第六节血管检查

1）脉率：

正常人脉率为60-100次/分，脉率少于心率，称脉搏短绌。

心电图

一、临床心电学的基本知识

1.正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同，因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进。

2.P波：

代表心房除极的电位变化，正常人P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4–V6导联中均向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置、低平均可；P波时间小于0.12s,振幅在肢导联小于0.25mV,胸导联小于0.2mV。

3.P-R间期：

从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间，成年人的P-R间期为0.12-0.20s.

4.QRS波群：

代表心室肌除极的电位变化，正常值0.06-0.10s,最宽不超过0.11s。

正常人V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mV;V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs、或R型，R波一般不超过2.5mV；胸导联R波自V1–V6逐渐增高，S波逐渐变小。

Q波：

除avR导联外，正常的Q波振幅应小于同导联中R波的1/4，时间应小于0.04s。

5、J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点。

6、ST段自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。

在任何一导联，ST段下移一般不应超过0.05mV。

7、T波代表心室快速复极时的电位变化。

振幅一般不应低于同导联R波的1/10。

8、Q-T间期：

从QRS波群的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。

其长短与心率有关，心率在60-100次/分时，Q-T间期的正常范围应为0.32～0.44s。

9、U波：

T波之后0.02～0.04s出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位，U波明显增高常见于血钾过低。

二、心房、心室肥大的心电图表现

1.右房肥大：

P波高尖，振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、avF导联表现突出，又称“肺型P波”。

2.左房肥大：

P波宽≥0.12s，常呈双峰，两峰间距≥0.04s，又称“二尖瓣型P波”。

Ptf：

P波终末电势，是V1导联负相P波振幅与时间的乘积。

左房肥大时，V1导联Ptf≤－0.04mm•s。

3.双心房肥大：

①P波宽≥0.12s，振幅≥0.25mV；②V1导联P波高大双相，上下振幅超过正常范围。

4.左室肥大：

①QRS波群电压增高，V5或V-6导联的R波＞2.5mV，或V5的R波+V1的S波＞4.0mV（男性）或＞3.5mV（女性）。

肢导联：

Ⅰ导联的R波＞1.5mV，aVL导联的R波＞1.2mV，aVF导联的R波＞2.0mV，或Ⅰ导联的R波+Ⅲ导联的S波＞2.5mV。

②电轴左偏。

③QRS波群时间延长到0.10-0.11s，但一般＜0.12s。

④伴ST-T改变者，称左室肥大伴劳损。

5.右室肥大：

①V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1；②V1导联的R波+V5导联的S波＞1.05mV；③电轴右偏≥+90°。

6.双侧心室肥大：

①大致正常心电图，因双侧心室电压同时增高，互相抵消。

②单侧心室肥大心电图，只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室大的图形被掩盖。

三、心肌缺血与ST-T改变：

1.心内膜下心肌缺血：

相应导联T波高大直立，ST段压低。

2.心外膜下心肌缺血：

相应导联T波倒置，ST段抬高。

3.冠状T波：

冠心病患者心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T波，反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，亦见于心内膜下心梗及透壁性心梗患者。

四、心肌梗塞

1.基本图形：

①病理性Q波（宽≥0.04s,深≥1/4R）或QS波；②S-T段弓背向上抬高；③对称性T波倒置。

2.分期：

①早期（超急性期）：

T波高大，以后迅速出现ST段斜型抬高，与高耸直立T波相连。

持续数分钟至数小时。

②急性期：

高耸T波开始降低后出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；T波由直立变倒置，并逐渐加深。

此期持续数小时或数周。

③近期（亚急性期）：

病理性Q波持续，ST段回到等电位线，T波由倒置较深变浅，持续数周或数月。

④陈旧期（愈合期）：

S-T段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，仅留下坏死性Q波，持续3～6月或更长。

3.定位：

前间壁：

V1V2（V3）前壁：

（V2）V3V4（V5）　广泛前壁：

V1－V6

前侧壁：

（V2）V3V4V5V6ⅠaVL下壁：

Ⅱ、Ⅲ、aVF

侧壁：

（V5）V6ⅠaVL后壁：

V7、V8、V9

五、心律失常

1．正常窦性心律：

窦性P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，aVR倒置）；P波规则出现，60～100次/分；P-R间期≥0.12s。

2．病态窦房结综合征：

①持续的窦性心动过缓，心率＜50次/分，且不易用阿托品等药物纠正；②窦性停博或窦房阻滞；③窦缓基础上出现室上性心律失常（房速、房扑、房颤等）。

3.期前收缩：

房性期前收缩：

期前出现的异位P'波，P'-R间期＞0.12s，代偿不完全。

室性期前收缩：

期前出现的QRS-T波前无P波；QRS宽大畸形，时限＞0.12s；T波与QRS主波方向相反，代偿完全。

交界性期前收缩：

期前出现的QRS-T波，形态与窦性QRS相同；可有逆形P'波，代偿多完全。

4.阵发性室上性：

室上性期前收缩连续三次或三次以上，突发突止，频率160～250次/分，节律规则，QRS形态一般正常。

5.阵发性室性心动过速：

室性期前收缩连续三次或三次以上，频率140～200次/分。

若能发现P波，P波频率小于QRS波频率，房室分离。

6.房颤：

P波消失，代之以f波，f波频率350～600次/分，心室律