农村居民健康档案管理规范doc 68页正式版Word文档格式.docx

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个人健康档案………………………………………………………………………………34

表1主要健康问题目录…………………………………………………………………34

表2个人一般情况表……………………………………………………………………35

表3个人生活行为习惯及预防接种情况表……………………………………………36

表4周期性健康体检表…………………………………………………………………37

表4-1周期性健康体检表（男性）……………………………………………………37

表4-2周期性健康体检表（女性）……………………………………………………39

表4-3中医健康状况评估表（选项）…………………………………………………41

表5健康评价及处理意见……………………………………………………………42

表6个人就诊记录……………………………………………………………………43

表7重点管理疾病患者随访表…………………………………………………………44

表7-1高血压患者随访记录表…………………………………………………………44

表7-2糖尿病患者随访表………………………………………………………………45

表7-3精神分裂症患者随访表…………………………………………………………46

表7-4结核病患者随访表

（1）…………………………………………………………47

表7-4结核病患者随访表

（2）…………………………………………………………48

表8日常访视情况记录表……………………………………………………………49

表90-3岁儿童健康管理记录表………………………………………………………50

表9-1基本情况及第一次身体检查表…………………………………………………50

表9-2婴儿期饮食及维生素D服用情况记录……………………………………………51

表9-3儿童预防接种信息登记表………………………………………………………52

表9-4婴儿期保健及体检记录…………………………………………………………53

表9-51～3岁期儿童保健及体检记录…………………………………………………55

表10孕产妇健康管理记录表…………………………………………………………57

表10-1初次孕产期检查情况……………………………………………………………57

表10-2产前复查记录表…………………………………………………………………58

表10-3产后访视记录表…………………………………………………………………59

表10-4产后42天健康检查记录表………………………………………………………60

表11其他医疗卫生服务记录…………………………………………………………61

附件2居民健康档案信息卡……………………………………………………………………62

附件3医院疾病名称目录……………………………………………………………………63

第一章居民健康档案概述

居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。

健康档案以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。

健康管理是以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力），适应新的医学模式转变（生理—心理—社会医学模式），弘扬“治未病”传统思想，运用管理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程的健康服务过程，用最优化的资源投入获取最大的健康效益。

从我国实际出发，一般将居民健康档案的内容分成三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。

第一节居民健康档案的内涵

一、个人健康档案

个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

个人健康档案包括两部分内容：

一是以问题为导向的健康问题记录；

二是以预防为导向的记录。

以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。

以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。

二、家庭健康档案

家庭是个人生活的主要环境之一，它影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的发生、发展、传播及康复，家庭与居民的健康息息相关。

家庭健康档案是居民健康档案的重要组成部分。

家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。

主要包括家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案，是实施以家庭为单位的医疗保健的重要参考资料。

三、社区健康档案

社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。

以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映主要健康特征、环境特征以及资料及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上评价居民健康需求，最终达到以社区为导向，进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。

第二节建立居民健康档案的意义

一份记录良好的健康档案的意义主要在于：

1、完整而系统的健康档案，能够帮助医务人员全面系统地了解患者的健康问题及其患病的相关背景信息，有助于增进医务人员与居民的沟通交流，使医务人员正确理解个人及家庭健康问题，做出正确的临床决策，通过长期管理和照顾病人，有机会发现病人现存的健康危险因素和疾病，有利于及时为病人及其家庭提供科学规范的预防保健服务。

2、完整而系统的健康档案，有助于促进基层卫生服务的规范化。

规范的居民健康档案也是宝贵的科研资料。

准确、完整、规范和连续性的居民健康档案为前瞻性研究居民健康状况,探讨危险因素提供了理想的资料，可以帮助医务人员不断地回顾和积累临床管理病人的经验，了解疾病的自然史，以及评价医务人员诊治的正确性和效果。

3、完整而系统的健康档案，有助于全面评价居民的健康问题，也可作为全面掌握居民健康状况的基本工具。

为居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务,正确理解和鉴别居民或病人所提出的问题,就必须充分了解居民个人和家庭的背景资料。

通过掌握和了解居民的情况,主动挖掘个人、家庭的问题，对健康问题做出全面评价。

4、完整而系统的健康档案，有助于制定准确实用的卫生保健计划，合理利用卫生资源，提高基层卫生服务的管理水平。

作为基层卫生规划的资料来源，完整的健康档案不仅记载了居民健康状况以及与之相关的健康信息,还记载了有关基层卫生机构、卫生人力等信息,从而为疾病诊断,制定基层卫生服务计划提供基础资料，也为充分利用卫生资源提供必要条件。

5、健康档案可用于评价医务人员的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。

医务人员为居民提供服务过程中的诊断、治疗、用药及临床处置正确与否都可以在健康档案中找到相关依据。

6、健康档案中的信息资料，可作为政府和卫生管理机构收集基层医疗信息的重要渠道。

也可对突发公共卫生事件的应急处理提供及时、准确的居民健康信息。

7、居民健康档案是医学教学科研的重要参考资料。

以问题为导向的健康记录，重视背景资料的作用，反映居民生理、心理、社会方面的问题，具有连续性、逻辑性，利于培养学生的临床思维和处理病人的能力，还可利用居民健康档案进行案例教学和基层卫生服务的科学研究。

规范、完整的健康档案可以满足有关方面不同层次的需求：

1、服务人群：

用比较低廉的费用获得比较优质的医疗保健服务，满足健康需求，促进健康保健。

2、医疗卫生机构：

居民健康档案为医疗卫生机构开展医疗、康复、预防、保健、健康促进提供技术服务和基础信息。

3、基层卫生服务组织：

通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷有效的健康服务，提高工作效率和资源利用效率。

4、决策管理部门：

通过医疗保健、健康促进等服务，获得信息，及时进行评估，为决策管理部门完善决策提供依据。

第三节居民健康档案的基本要求

一、资料的真实性

健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。

在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。

已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。

健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。

二、资料的科学性

居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。

各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。

实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。

三、资料的完整性

居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。

这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分；

二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。

四、资料的连续性

以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区别。

以疾病为导向的记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。

而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。

而且通过病情流程表，可以把健康问题的动态变化记录下来。

五、资料的可用性

一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死资料”，而是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料，这就需要我们对健康档案的设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句。

第二章农村居民健康档案管理

居民健康档案包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案，本章只涉及家庭健康和个人健康档案的建立与使用。

第一节建立农村居民健康档案的基本原则和程序

建立健康档案的主体为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）的门诊、住院、预防保健等科室的医务人员。

建立健康档案的基本原则应体现以下几点：

1、自愿为主，多种方式相结合

在农民自愿基础上，采取多种方式建立健康档案，不要求采用统一的方式建立健康档案。

2、体现健康管理和连续性服务的特点

健康档案是在传统意义基础上扩大的病历记录，含居民基本信息、临床与保健记录等内容。

通过健康档案的有效管理，能够体现健康管理和连续性服务的特点。

3、科学性与灵活性相结合

档案管理首先不能远离医务人员，以免由于利用不便，成为实际意义的死档。

同时要保持健康档案的科学性，对上门接受服务的人群一家庭一套；

由于目前的人力、物力、财力的条件限制，不要求为所有辖区农民建立健康档案，可分批、有重点地针对重点人群先行建立档案并进行动态管理，也可对参加新型农村合作医疗的人群先行建立健康档案。

采取多途径的信息采集方式，建立居民个人健康档案。

居民不论接受何种性质的卫生服务，只要与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）的任一医疗、预防保健部门发生联系，这一部门就要对居民建立或者更新居民个人健康档案。

居民个人健康档案建立和使用的基本程序如流程图所示：

个人健康档案建立和使用流程图

首先，将服务对象分为两大类：

一类为到乡村卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的农村常住居民；

一类为重点管理人群，如中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。

其次，确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式。

对于首次就诊者，医务人员应依据自愿原则为其建立健康档案；

而对于重点管理人群则主要根据当地政府部门有关重点人群管理要求，通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、门诊接诊等方式，由责任医务人员在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。

对于需要建立健康档案的居民，应耐心解释健康档案的作用，促使居民主动配合健康档案的建立。

第三步，建立居民个人健康档案。

个人健康档案包括：

居民基本情况、主要问题目录、周期性健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表）等。

第四步，发放居民健康档案信息卡。

对建立了健康档案的居民，同时为其填写和发放居民健康档案信息卡，嘱其在复诊或随访时使用。

健康档案信息卡的形式可以多样，其目的是便于查找健康档案。

第五步，在建立个人健康档案的基础上，建立家庭健康档案，包括家庭成员一般情况、家庭成员主要健康问题目录、家庭社会经济状况、变更情况等内容。

至此，完成了健康档案的建立工作。

当已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案，由接诊医务人员根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补充和/或更新主要问题目录。

第二节健康档案管理

居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管，也不像住院病历那样待病人出院后再存入病案室由专业人员保管，多半是由基层卫生服务机构医务人员兼管和利用。

因此，如何科学、规范地进行管理，是需要面临的一个新课题。

健康档案的常规管理包括档案的建立、保管和利用三个方面。

一、健康档案的建立

健康档案通常由乡镇卫生院或村卫生室医务人员建立，建档方式可采用群体建档和个体分别建档相结合的办法。

其基本方法是在确定了建档对象后，对所有的建档对象通过个人健康检查、家庭调查等获取基本资料，填入个人健康档案和家庭健康档案信息，对日后新加入的居民则采取个别建档和更新家庭成员基本情况的方式。

平常则要把病人每次就诊的情况和随访情况记录进去，通过资料的不断积累使健康档案逐步完善。

（一）建立档案方法

1、结合健康体检，建立健康档案。

以村居为单元，主要依托乡、村两级卫生机构，可由县卫生机构协助，在农民自愿基础上开展农民健康检查，建立个人健康档案和家庭健康档案，筛选个人和家庭的主要健康问题，确定辖区内的妇女、儿童、残疾人、60岁以上老人等人群为重点服务对象。

该方法在开展新型农村合作医疗地区，对参合农民体检有适当补助，或政府对农民体检有经济补助的情况下，较为适宜。

2、结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立健康档案。

在乡镇卫生院、村卫生室的门诊工作中逐步开展首次就诊时即建立健康档案，病人再次就诊可以实行连续性跟踪记录；

针对高血压、糖尿病患病率逐年升高的趋势，对35岁以上就诊患者首诊测血压，对45岁以上就诊患者首诊检测血糖，对发现的高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立随访表，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理；

妇幼健康档案的建立与妇幼保健系统管理结合起来；

对60岁以上老年人全部建档，随时掌握他们病情的动态变化。

该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防治结合的特色，健康档案可以及时更新，提高利用率。

3、结合入户调查，建立健康档案。

主要由乡、村两级卫生机构，派专职人员完成该项工作，作为结合日常门诊和体检方式建档的补充。

（二）填写内容

1、填写家庭基本信息和个人基本信息

如果一个家庭中有两个以上成员就诊，基层医疗机构填写所在家庭基本信息（部分信息不完整可在以后逐步补充），按照居民个人健康档案首页内容，逐项进行询问并填写相应内容：

询问个人一般情况，包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等。

询问个人健康史，包括过敏史及过敏物质、慢性病既往史、手术史、外伤史、输血史、家族史、遗传病史、有无残疾等。

2、填写个人生活行为习惯及预防接种情况表

询问现阶段个人生活行为习惯和预防接种情况。

3、填写周期性健康体检表

至少两年一次。

主要依托乡镇卫生院开展健康检查，体检后由乡镇卫生院负责或组织村医向体检对象反馈体检结果，体检结果一式贰份，一份留个人健康档案处，一份交受检农民。

4、填写健康评价及处理意见

根据现阶段个人生活行为习惯、周期性健康体检情况进行健康评价，包括现患疾病、异常生理状态、危险因素的评价和处理意见，并填写下次检查日期。

5、填写服务记录表

包括各类疾病管理人群随访表、孕产妇和0-3岁儿童健康管理记录表、就诊记录、日常随访记录、转诊记录、会诊记录等。

6、填写健康问题目录

根据上述表格记录内容，填写主要健康问题目录，主要指建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等。

7、核查档案各项记录的完整性和准确性，填写居民健康档案封面。

8、发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。

二、健康档案的保管和存放

居民健康档案所包括的资料较多，个人健康档案的排列顺序一般为：

个人一般情况、主要健康问题目录、周期性检查记录、接诊记录或重点管理人群的随访记录、会诊和转诊记录、辅助检查资料等。

这些资料最好以活页的形式装订成册，便于补充记录，合订本的最后应留有空白页，供辅助检查资料的粘贴。

一般以家庭为单位装在档案袋内，档案袋的设计要便于查找和提取。

通常档案是横向摆放在档案室（柜）的搁架上，因此，档案袋正面右上角的顶边和右侧边可分别标上档案或印上不同的颜色标志，以便查找。

中间部分应写上姓名、住址等。

健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管，乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管。

为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管。

存放档案的柜子要符合防尘、防火的要求，档案应按编号顺序排放。

每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。

三、健康档案的使用

1、首次建档

在服务对象初次接受周期性健康体检或就诊时，为同意建立健康档案的居民建立健康档案并发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。

首次建档建议由乡镇卫生院医务人员负责，村卫生室医务人员协助完成。

为建档居民准备文件袋（夹），在文件袋（夹）表面填写家庭地址、户主姓名、联系电话等信息。

文件袋（夹）内包括家庭每位成员的居民个人健康档案和家庭健康档案。

与建立档案的居民约定下一次就诊时间，录入管理随访记录表。

首次建档完成后，可将健康档案分别存放于居民居住地所在乡镇卫生院或村卫生室。

2、复诊

复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡，由医护人员（或导诊人员）根据信息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。

日常复诊或随访者（包括一般人群的门诊复诊、慢性病管理对象门诊复诊或随访、妇女或老年人门诊复诊或随访、孕妇或儿童系统保健管理对象门诊复诊或随访等），由导诊人员（医务人员）到健康档案室（或柜）调取复诊或随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生（由乡镇卫生院确定负责辖区内一定数量居民的预防保健、健康教育和医疗康复等全科医学服务的医生），接诊医生应首先通过阅读健康档案熟悉病人基本情况，了解病人既往病史，然后针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容。

最后负责健康档案的归档。

如果就诊地点与健康档案保管场所不一致，可以采用乡卫生院与村卫生室开工作例会时将信息双向反馈。

对于需要转、会诊的病人，接诊医生应同时填写转、会诊记录、住院记录（注：

需转入上级医院的病人，要填写双向转诊二联单，并将存根粘贴在转诊记录表中）；

对于住院的病人，应在病人出院3天后进行随访并补充完整各项记录，放入居民个人健康档案文件袋（夹）中后存档。

对周期性健康检查的服务对象，档案的调取与居民日常复诊或随访时相同，须由医护人员（导诊人员）到健康档案室调取随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生。

接诊医生或责任医生应根据周期性检查表的内容，为就诊者进行检查，填写新一轮的周期性检查表，同时更新个人生活行为习惯及预防接种情况表，并根据情况补充或更新居民个人健康档案中的主要健康问题目录。

接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。

3、随访

当确定了入户服务或随访对象后，由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容（包括补充或更新问题目录）。

与管理对象约定下一次随访日期，记入管理随访记录表。

责任医生应每天核查当日应完成的随访对象的个人健康档案，如随访对象没有按期复诊，医生需要按照有关管理规范主动进行随访，保证健康管理的连续性。

对无特殊随访要求的人群，责任医生或护士应按年度进行健康风险评估，周期性健康体检应主要由乡镇卫生院完成。

负责随访的医务人员，原则上要与农民熟悉，工作场所便于开展随访工作，因此，随访工作建议由村医或部分乡镇卫生院医务人员完成。

乡镇卫生院负责对随访工作进行管理，要有辖区随访对象目录，并按随访要求对随访责任人进行监督。

4、整理

责任医生或护士于每年年底，将所负责的家庭和居民的所有健康档案进行核查、补充、更新。

四、健康档案的利用

1、评估健康问题

从个体层面上讲，个人健康档案是评价居民个体健康水平并针对个体进行医疗、预防、保健和康复的重要依据，医务人员可根据居民个人健康档案信息，识辨其存在的危险因素、评估其健康状况的动态变化、采取相应的干预措施，控制疾病的发生、发展；

从群体层面上讲，医务人员根据居民健康档案提供的信息，能够识辨高危人群，了解病人的来源、疾病构成、年龄、职业、时间、地区的分布，以及疾病的严重程度等，有效组织诊疗服务、合理配置卫生资源、及时调整服务项目，采取相