人工髋关节置换术临床能力规范和管理制度文档格式.docx
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5、术后住院恢复6—14天。
1)必须复查的检查项目:
血常规、髋关节正侧位X线片。
2)必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D—Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。
6、术后处理:
1)抗菌药物:
参照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
2)术后预防静脉血栓栓塞症处理:
参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》;
3)术后抗骨质疏松治疗:
参照《骨质疏松骨折诊疗指南》;
4)术后镇痛:
参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;
5)术后康复:
以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。
7、变异及原因分析。
1)围手术期并发症:
深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。
2)内科合并症:
老年患者常合并其他内科疾病,如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗,从而延长治疗时间,并增加住院费用。
3)人工髋关节假体的选择:
由于患者病情不同,选择不同的关节假体类型,可能导致住院费用存在差异.
8、出院标准。
1)体温正常,常规化验指标无明显异常。
2)伤口愈合良好:
引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况),无皮瓣坏死。
3)术后X线片证实假体位置满意,置换侧髋关节稳定。
4)没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
5)建立人工髋关节置换手术后随访制度,并按规定进行随访、记录。
五、人工髋关节置换术质量控制标准(详见附表二)人工髋关节置换术质量标准应达到卫生部《第一批单病种质量控制指标》中“髋关节置换术质量控制指标"
和《关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》的相关规定,如实记录各项指标.
附件一
海丰县中医医院
人工髋关节置换术临床路径表
适用对象:
第一诊断为(ICD—10:
)
行人工髋关节置换术(ICD-9-CM—3:
81.51全髋;
81.52半髋)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日10—18天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-5天(术前日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步诊断和治疗方案
□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□完善术前检查
□患肢皮牵引
□继续完成术前化验检查
□完成必要的相关科室会诊
□上级医师查房,术前评估
□决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书
□麻醉医师查房,并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科护理常规
□一/二级护理
□饮食
□术前抗凝
□术前抗骨质疏松治疗
临时医嘱:
□血、尿常规;
凝血功能;
肝肾功能、电解质、血糖、血脂;
感染性疾病筛查;
胸片、心电图
□髋关节正侧位X线片
□根据病情:
双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析
长期医嘱:
□患者既往内科基础疾病用药
□根据会诊科室要求安排检查和化验单
□镇痛等对症处理
同前
临时医嘱:
□术前医嘱:
准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术
□术前禁食水
□术前抗生素皮试
□术前留置导尿管
□术区备皮
□术前灌肠
□配血
□其他特殊医嘱
主要护理
工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施设备
□入院护理评估
□防止皮肤压疮护理
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1。
2。
护士
签名
医师
附件二
人工髋关节置换术质控表
报告医生:
报告时间:
年月日时分
患者信息
住院号:
出生日期:
姓名:
第一诊断
(置换术适用病种与ICD—11编码)
□M16。
001原发性双侧髋关节病
101原发性单侧髋关节病
201发育异常性双侧髋关节病
301发育异常性单侧髋关节病
401创伤后双侧髋关节病
501创伤后单侧髋关节病
□M16.601继发性双侧髋关节病
□M16.602双侧髋关节骨性关节炎
□M16.701继发性单侧髋关节病
□M16.901髋骨关节病
□T93.102陈旧性股骨颈骨折
□S72。
001股骨颈骨折
□S72.011股骨关节囊内骨折
023股骨头骨骺滑脱
□S72.031股骨颈头下骨折
(翻修术适用病种与ICD—11编码)
□T84.001人工髋关节置换术后假体功能障碍
□T84.005人工髋关节置换术后髋白松动
□T84。
006人工髋关节置换术后关节松动
007人工髋关节置换术后异位骨化
010人工股骨头置换术后断裂
□T84.011人工股骨头置换术后髋白磨损
012人工股骨头置换术后假体松动
诊疗时间
到达急诊科或门诊时间:
入院日期:
或本院专科时间:
出院日期:
过程质量
实施手术前功能评估(属二次、或翻修、或高难复杂全髋)
肢体功能评估
右髋:
Harris评分分左髋:
Harris评分分
手术类型
□首次手术□属二次手术□双侧同时手术
□或翻修手术□或高难复杂全髋手术
ICD—9-CM-3编码与手术名称——请选择—-
□81.51003全髋关节置换术□81.52002髋臼置换术
□81。
52003人工股骨头置换术□81。
53002髋关节翻修术
术者资格——请选择——
□主任医师□副主任医师□高年主治医师
麻醉方式——请选择—-
□连续硬膜外□全身麻醉
手术部位-—请选择—-
□左侧□右侧□双侧
假体类型——请选择——
□生物型□混合型□骨水泥□其他
假体生产厂家
厂名:
产品编码:
手术时间:
手术起始(切皮)时间:
术终时间:
预防性抗菌药物应用时机
预防性抗菌药物的选择——请选择——
□青霉素类(青霉素、阿莫西林等)□多西环素(强力霉素)
□大环内酯类□第一代或第二代头孢菌素
□β—内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂□其他
术前使用手首剂抗菌药物时间
使用首剂抗菌药物治疗途径——请选择——
□im□iv□gtt□po
术中加用药-—请选择——
□手术时间>3h追加一次□术中出血量≥1500ml追加一次□术中未追加用药
术后结束使用时间——请选择--
□术后24h内结束使用□术后2天内结束使用
□术后3天内结束使用□术后4天内结束使用
□术后5天内结束使用□术后5天后继续使用
术后3天之后继续使用的原因--请选择—-
□在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者
□术前24~48h内接受抗菌药物治疗的患者,术后仍然继续使用
□在手术两天后,被确认为感染者并行治疗的患者
□临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者
□病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因
预防性抗凝药物应用时机
DVT的药物预防方案选择——请选择——
□低分子肝素
□戊聚糖钠
□维生素K拮抗剂
□其他方案
应用时机——请选择-—
□术前12h
□术后8h内使用
□术后12h内使用
□术后24h内使用
□术后2天内使用
□术后3天内使用
输血量小于400ml
单侧手术
术中输血量:
ml术后输血量:
ml
双侧手术
术中输血量:
类别—-请选择——
□全血□成分血□血浆□自体血
术后专业康复治疗
康复治疗前评估——请选择——
□不适宜康复治疗□适宜康复治疗
首次接受康复时间距手术后天数
手术后康复方式—-请选择-—
□康复医师□康复护士□CPM□人工手法
内科原有疾病治疗
伴随内科疾患
□心血管系统疾病□神经系统疾病
□糖尿病□其他系统疾病
影响程度——请选择——
□按时出院□延迟出院□转科治疗□死亡
手术后出现并发症
手术后并发症
□深静栓塞□肺栓塞□感染□生理和代谢紊乱
□其他
影响程度
□按时出院□延迟出院□转科治疗□死亡
为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育
入院宣教请选择
□病房环境及规章制度宣教
□术前检查及注意事项宣教包括饮食指导、戒烟、建议医师停用阿司匹林、活血化瘀类药物
□术前康复训练宣教包括拐杖的使用、并发症预防、术后适应性锻炼(深呼吸、咳痰、床上大小便)
术前一日健康教育请选择
□术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等
□预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导
□对病人进行心理护理
术后6h内健康教育请选择
□对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教
□对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教
□各种管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管
□在护理记录中有对病人进行早期功能锻炼宣教的记录
术后6~12h健康教育请选择
□早期并发症预防指导包括脂肪栓塞、出血、关节脱位等
□护理记录中有术后早期功能锻炼指导的记录
□患者自控式镇痛泵及止痛药物使用指导
□饮食及活动的健康教育
□抗凝药物用药指导
术后一周内健康教育请选择
□按康复计划进行功能锻炼指导
□近期并发症预防的健康教育记录,包括血栓形成、感染、神经与血管的损伤等
术后一周后健康教育请选择
□按康复计划进行功能锻炼、禁忌活动宣教
□预防中晚期并发症预防健康宣教
出院前健康教育请选择
□出院宣教包括正确的姿势及活动方法,注意日常生活安全
□预防人工关节感染健康教育
□饮食指导包括合理饮食,控制体重
手术切口I/甲
手术切口愈合情况——请选择——
□手术切口I/甲愈合□手术切口I/乙愈合
□手术切口I/丙愈合□深部感染
住院21天内出院
诊疗结果—-请选择——
□好转出院□转科治疗□死亡
住院总天数天
结果质量
平均住院日与住院费用
住院天数:
住院天
住院费用:
总住院费用:
元
药费:
元
关节假体费用元
住院第1-5天
(手术日)
住院第6天
(术后第1日)
住院第7天
(术后第2日)
□手术
□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理
□完成病程记录
□拔除引流管,伤口换药
□指导患者功能锻炼
□骨科术后护理常规
□一级护理
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗生素
□术后抗凝
□抗骨质疏松治疗
□今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术
□心电监护、吸氧(根据病情需要)
□补液
□胃粘膜保护剂
□止吐、镇痛等对症处理
□急查血常规
□输血(根据病情需要)
□复查血常规
□输血及/或补晶体、胶体液(根据病情需要)
□换药
□复查血常规(必要时)
□输血及或补晶体、胶体液(必要时)
□换药,拔引流管
□观察患者病情变化并及时报告医生
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关记录。
□无□有,原因:
□无□有,原因:
住院第8天
(术后第3日)
住院第9天
(术后第4日)
住院第10—18天
(术后第5-13日)
□住院医师完成病程记录
□伤口换药(必要时)
□摄患侧髋关节正侧位片
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如:
复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
□二级护理
□术后功能锻炼
□复查血尿常规、肝肾功能、电解质(必要时)
□补液(必要时)
□抗生素(如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗生素治疗)
□其他特殊医嘱
出院医嘱:
□出院带药
□日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约拆线时间)
□一月后门诊复查
□如有不适,随时来诊
主要
护理
□术后心理和生活护理
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
。