临床护理技术操作并发症预防和处理规范Word格式.docx

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3．预防和处理

（1）为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是对放疗及血液病病人，防止碰伤黏膜及牙龈。

正确使用开口器，对牙关禁闭者不可使用暴力使其张口。

（2）操作中加强对口腔黏膜的观察，发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔液、呋喃西林或

O．1％～2％双氧水含漱。

溃疡面用西瓜霜等喷敷，必要时用2％利多卡因喷雾止痛或将氯己定（洗必泰）漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3～4次，抗感染效果较好。

（3）若出现口腔出血者，可采用局部止血，如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞等方法。

必要时进行全身止血治疗，如肌内注射（简称肌注）卡络柳钠（安络血）、酚磺乙胺（止血敏），同时针对原发疾病进行治疗。

（4）漱口液应温度适宜，避免烫伤口腔黏膜。

（二）窒息

1.原因

（1）为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人行口腔护理时，棉球过湿或遗留在口腔内，漱口液流人或棉球进人呼吸道内，导致窒息。

（2）有义齿的病人，操作前未将其取出，操作时脱落入气管，造成窒息。

（3）为躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。

2．临床表现

病人呼吸困难、缺氧、面色发绀，严重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。

3．预防和处理

（1）为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，应采取侧卧位，擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个，并在操作前、后清点棉球数量，防止棉球遗留在口腔内。

棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。

发现痰多时及时吸出。

（2）询问及检查病人有无义齿，如为活动义齿，操作前取下存放于冷水杯中。

（3）对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作，最好取坐位。

（4）如病人出现窒息应及时处理，迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。

（5）如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下1～2cm

处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。

（三）吸入性肺炎

多发生于意识障碍的病人，因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致。

病人可出现咳嗽、咳痰、气促等，若病人神志不清，吸入时常无明显症状，1～2h后可发生高热、呼吸困难、发绀等，两肺闻及湿啰音，严重者可发生呼吸窘迫综合征。

胸部X线片可见两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。

3．预防和处理

（1）为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，禁忌漱口，应采取侧卧位，棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道。

（2）病人气促、呼吸困难时，可给予氧气吸入。

（3）根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗，并结合相应的临床表现采取对症处理；

高热可用物理降温或用小量退热剂；

咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。

（一）腹泻

l．发生原因

（1）大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动，使流质食物迅速通过肠道，导致腹泻。

（2）由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。

（3）鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中细菌污染等，均可引起病人腹泻。

（4）某些病人对牛奶、豆浆不耐受，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。

2．临床症状

病人出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有（或无）腹痛，肠鸣音亢进。

3．预防及处理

（1）每次鼻饲液量不超过200ml，减慢管喂的速度，并可给予适量的助消化药或止泻药。

（2）菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂；

有肠道真菌感染者，可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服庆大霉素8万u，每日2次，2～3d症状可被控制。

严重腹泻无法控制时可暂停喂食。

（3）鼻饲液浓度可由低到高，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度（300mmol／L）的溶

液，对于较高液渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。

（4）鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于40C冰箱内存放。

食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。

注入温度以39～410C为宜。

（5）认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此2种物质的鼻饲液。

（6）注意保持肛周皮肤的清洁干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，预防皮肤并发症的发生。

（二）误吸

胃内食物经贲门、食管、口腔流出，误吸至气管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是较严重的并发症之一。

1．原因

（1）衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障碍，贲门括约肌松弛，较易发生液体返流，误吸至气管。

（2）病人胃肠功能减弱，如大面积烧伤后病人反应差，胃排空延迟，易发生液体返流等并发症。

（3）鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流。

鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。

吸入性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。

3．预防及处理

（1）卧床病人鼻饲时应抬高头300～450，病情容许时，可采用半卧位。

当病人出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流。

（2）选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入。

（3）昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流。

呼吸道损伤气管切开病人每次注人量不能过多，防止呕吐引起吸人性肺炎。

吸痰时，禁止注入。

（4）大面积烧伤等病人在胃功能恢复前，应尽可能选择鼻空肠途径喂养，可减少胃内潴留，并可降低细菌感染发生率，避免返流现象发生。

（5）喂养时辅以胃肠动力药，如多潘立酮（吗丁啉）、西沙必利等，可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。

（三）恶心、呕吐

常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起。

病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物。

（1）可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1000ml，逐步过渡到常量2OOO～2500ml，分4～6次平均输注，每次持续30～60min，最好采用输液泵24h均匀输入法。

（2）溶液温度保持在400C左右可减少对胃肠的刺激。

（3）颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。

（四）鼻、咽、食管黏膜损伤

1．原因

（1）操作者对鼻、咽、食管解剖生理特点不了解，操作动作粗暴，造成损伤。

（2）反复插管或病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。

（3）长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜烂及食管炎。

有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，咽部及食管灼热、疼痛，吞咽困难等临床表现。

有感染时，可出现发热。

3．预防及处理

（1）插管前向病人进行有效沟通，取得理解和合作。

熟练操作过程，选择适宜的鼻饲管，注意食管的解剖生理特点。

插管不畅时，切忌暴力，以免损伤鼻、咽、食管黏膜。

（2）长期鼻饲者，每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻1～2次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜烂。

每周更换胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。

（3）鼻腔黏膜损伤引起出血较多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血；

咽部黏膜损伤，可用地塞米松5mg、庆大霉素8～16万U加入20ml生理盐水内雾化吸人，以减轻黏膜充血水肿；

食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。

（一）尿道黏膜损伤

1．原因

（1）导尿时病人情绪高度紧张，插导尿管时出现尿道括约肌痉挛，易发生尿道黏膜损伤。

（2）操作者插导尿管动作粗暴，或因技术不熟练，反复插管引起尿道黏膜损伤。

（3）导尿管型号不合适，或质地僵硬，插管前没有充分润滑。

（4）男性病人尿道长，有两弯（耻骨下弯和耻骨前弯）、三狭窄（尿道内口、膜部和尿道外口）的解剖特点，易发生尿道黏膜损伤。

（5）有些男性病人伴有前列腺肥大增生，前列腺部尿道狭窄，插入导尿管易致损伤。

病人主诉尿道疼痛，伴局部压痛，排尿肘加重。

可见尿道出血，甚至发生会阴血肿。

有些病人伴有排尿困难，甚至尿潴留。

（1）导尿前耐心解释，缓解病人紧张情绪。

（2）根据病人情况选择粗细合适、质地软的导尿管。

（3）操作者应熟练掌握导尿术的操作技能和相关解剖生理知识。

（4）插管时动作应轻柔，切忌强行插管。

对于前列腺增生肥大的病人，遇插管有阻力时，从导尿管末端快速注入灭菌石蜡油5-10ml，借助其润滑作用将导尿管迅速插入。

（5）发生尿道黏膜损伤时，轻者无须处理或采用止血镇痛治疗，严重损伤者，根据情况采取尿道修补等手术治疗。

（二）尿路感染

（1）无菌导尿用物未达到无菌要求。

（2）操作者未遵循无菌技术操作原则，使细菌侵入尿道和膀胱。

（3）导尿过程中发生了尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的屏障作用。

（4）插导尿管时误人阴道，拔出重新插时没有更换无菌导尿管。

主要表现为膀胱刺激征，病人主诉尿频、尿急、尿痛。

尿常规结果示有红细胞、白细胞，尿培养可有阳性。

严重者可伴有寒战、发热等全身症状。

（1）要求无菌的导尿用物必须严格灭菌。

操作中严格执行无菌技术操作原则。

（2）插管时动作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤。

（3）误入阴道时应拔出导尿管更换后，重新插入尿道。

（4）发生尿路感染时，尽可能拔除导尿管，根据病情运用相应的抗菌药物进行治疗。

（三）血尿

（1）导尿中发生尿道黏膜损伤，引起血尿。

（2）为膀胱高度膨胀的尿潴留病人导尿时，第一次放尿量超过1000ml，膀胱突然减压引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿。

（3）原本存在凝血机制障碍的病人在导尿过程中遇损伤易发生血尿。

肉眼血尿或镜下血尿，并排除血尿来自上泌尿系统。

3．预防和处理

（1）操作中避免引起尿道黏膜损伤。

（2）插入导尿管后放尿速度不宜过快。

膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿量不超过1OOOml。

（3）凝血机制障碍的病人导尿前尽量纠正凝血功能，导尿时操作尽量轻柔，避免损伤。

（4）如发生血尿，轻者如镜下血尿，一般不需特殊处理，重者根据情况进行止血治疗。

（一）泌尿系统感染

（1）导尿操作过程中未严格执行无菌技术操作原则以及发生尿道黏膜损伤。

（2）留置导尿管时间过长，泌尿系统感染的发生率与留置时间呈正比。

（3）留置导尿管期间未保持引流系统的密闭性，致使细菌侵入引流装置引起逆行感染。

（4）留置导尿管期间出现集尿袋高于膀胱高度或其他原因导致尿液返流的情况，促进逆行感染发生。

（5）留置导尿管期间尿道口、会阴部清洁消毒不彻底。

2．临床表现

主要表现为膀胱刺激征，病人主诉尿频、尿急、尿痛，严重者尿道口可有脓性分泌物。

（1）导尿时严格执行无菌技术操作原则。

插管时动作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤。

（2）尽量避免留置导尿管。

必须留置导尿管时，尽量缩短留置时间。

（3）留置导尿管期间每天清洁、消毒外阴和尿道口，保持会阴部清洁。

（4）保持引流系统的密闭性，集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返流。

（5）在病情允许的情况下，鼓励病人多饮水以增加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。

（6）发生尿路感染时，尽可能拔导尿管，根据病情运用相应的抗菌药物进行治疗。

（二）尿道黏膜损伤

（1）使用双腔气囊导尿管时，导尿管气囊部未进入膀胱内就过早向气囊注水，膨胀的气囊压迫尿道，引起尿道黏膜损伤。

（2）病人耐受不了导尿管所致的膀胱、尿道刺激，自行牵扯导尿管造成尿道损伤。

使用气囊导尿管的病人拉扯导尿管甚至可导致尿道破裂。

（3）没有安置留置的气囊导尿管的引流系统，病人翻身或活动时导尿管过度牵拉，造成尿道损伤。

病人主诉尿道疼痛，伴局部压痛，排尿时加重。

严重者可见尿道撕裂。

（1）双腔气囊导尿管插管时应见尿液流出后，再插入4～6cm，保证气囊部完全进入膀胱。

（2）妥善安置留置导尿管和引流管，避免过度牵拉。

（3）加强对留置导尿管的病人的健康宣教，告知留置期间的注意事项，不可随意过度拉扯导尿管。

（4）发生尿道黏膜损伤时，轻者无须处理或采用止血镇痛治疗，严重损伤者，根据情况采取尿道修补、尿路改道等手术治疗。

（三）尿潴留

（1）最常见的原因是由于留置导尿管期间长期开放引流，没有间歇性夹管，导致膀胱括约肌张力减退，膀胱功能障碍，拔除导尿管后出现排尿困难。

（2）泌尿系统感染时，膀胱刺激征症状严重，影响排尿，导致尿潴留。

（3）导尿管滑脱离开膀胱，不能引流尿液。

尿液大量存留在膀胱内，不能自行排出，膀胱膨隆。

病人主诉下腹胀痛，排尿困难。

（1）留置导尿期间注意训练膀胱反射功能。

可采取间歇性夹管方式：

夹闭导尿管，每3～4h开放1次，使膀胱定时充盈排空，促进膀胱功能的恢复。

（2）留置导尿管期间采取相应措施，避免或减少泌尿系统感染的发生。

（3）加强对留置导尿管病人的护理，防止导尿管滑脱，注意观察有无尿潴留发生。

（4）如发生尿潴留，采取诱导排尿等措施无效的情况下，需重新留置导尿管或再次导尿。

（四）膀胱结石

（1）长时间留置导尿管，病人饮水少，活动少，尤其是长期卧床病人，易发生膀胱结石。

（2）长期留置导尿管时发生泌尿系统感染，易形成感染性结石。

（3）气囊导尿管质量差或过量注水到气囊，导致气囊破裂，碎片残留后可形成膀胱结石。

可表现为尿频、尿痛，排尿时尿流可突然中断，常伴有终末血尿。

（1）选择优质的导尿管，往气囊内注入液体时不可超过所规定的气囊容积。

（2）加强留置导尿管病人的护理，避免或减少泌尿系统感染的发生。

（3）在病隋允许的情况下，鼓励病人多饮水和适当活动，每天尿量应维持在2000ml左右，以产生足够的尿液冲洗膀胱、尿道。

（4）长期留置导尿管应定期更换，尽量减少留置导尿时间。

如有导尿管滑脱，应仔细检查气囊是否完整，以免异物残留于膀胱，形成结石核心。

（5）如发生膀胱结石，根据情况采取相应的碎石治疗。

若结石直径大于4cm，可行耻骨上膀胱切开取石术。

（一）肠壁穿孔

肠壁穿孔是指灌肠时导管在肠腔内盘曲进而损伤肠壁造成穿孔的一种严重并发症。

（1）医护人员为病人灌肠操作时动作粗暴，特别是遇到插管有阻力时用力过猛易造成肠壁穿孔。

（2）为昏迷或麻醉未清醒病人灌肠时，由于病人感觉障碍较易造成肠壁穿孔。

（3）为兴奋、躁动、行为紊乱病人进行灌肠时，因病人不配合操作、护士用力不均也易造成肠壁穿孔。

2．临床表现

病人起病急，突然感觉下腹部疼痛，这种疼痛可以是牵拉痛或弥散的痛，也可是附近皮肤的牵涉性痛。

同时出现大出血。

（1）操作前先用液体石蜡油润滑导管，插管时动作要轻柔缓慢，切忌粗暴用力。

遇有阻力时，要回抽导管或轻转导管，同时请病人深呼吸放松腹壁，使导管缓缓插入。

（2）插管时要注意直肠在矢状面上的2个弯曲，即骶曲和会阴曲，同时也要注意在冠状面上的3个弯曲。

（3）对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行灌肠操作。

操作时动作要轻盈，以减轻对病人的恶性刺激。

（4）如病人出现肠壁穿孔应立即停止操作，及时通知医生，配合医生进行止血等抢救。

严重者立即手术缝合救治。

（二）肠黏膜损伤

（1）医护人员为病人灌肠操作时未注意直肠的生理弯曲，动作不够轻柔可致肠黏膜损伤。

（2）灌肠溶液应为40℃左右，如果溶液温度过高，可致肠黏膜烫伤。

（3）为昏迷或麻醉未清醒病人灌肠时，由于病人感觉障碍较易造成肠黏膜损伤。

（4）为兴奋、躁动、行为紊乱病人进行灌肠时，因病人不配合操作，护士用力不均也易造成肠黏膜损伤。

病人感觉下腹部疼痛，肠道有少量出血。

（2）插管时要注意直肠在矢状面上的2个弯曲，即骶曲和会阴曲，同时也要注意在冠状面的3个弯曲。

（3）对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行灌肠操作。

操作时，动作要轻柔，以减轻对病人的恶性刺激。

（4）如病人出现肠黏膜损伤应立即停止操作，及时通知医生，配合医生进行止血等抢救。

第六节氧气吸入操作常见并发症预防及处理

（一）无效吸氧

1．原因

（1）氧流量未达病情要求。

（2）供氧装置连接不紧密，有漏气；

吸氧管道脱落、扭曲、堵塞。

（3）呼吸道不通畅，如气道内分泌物过多，未及时吸出，从而使氧气不能进入呼吸道：

病人缺氧症状无好转，动脉血氧饱和度及动脉血气分析结果等较前无改善甚至恶化。

3．预防和处理

（1）认真检查供氧装置及供氧压力、管道连接有无漏气。

（2）吸氧前检查吸氧导管的通畅情况。

妥善固定吸氧管道，避免脱落、移位、扭曲折叠。

吸氧过程中经常检查吸氧导管有无堵塞，尤其是鼻导管吸氧者，因为鼻导管易被分泌物堵塞。

（3）仔细评估病人情况，调节相应的氧流量以保证吸氧效果。

（4）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

（5）在吸氧过程中，严密观察病人缺氧症状有无改善。

（6）一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施。

（二）氧中毒

氧为生命活动所必需，但O．5个大气压以上的氧对任何细胞都有毒性作用，可引起氧中毒。

临床上在氧疗中发生氧中毒较少见，一般认为在安全的“压力-时程”阈限内是不会发生的，但在疲劳、健康水平下降、精神紧张等情况下的病人可能易于发生。

吸氧持续时间超过24h，氧浓度高于60％，如此长时间、高浓度给氧，肺泡气和动脉氧分压（PaO2）升高，使血液与组织细胞之间氧分压差升高，氧弥散加速，组织细胞获氧过多，产生的过氧化氢、过氧化物基、羟基和单一态激发氧，可导致细胞酶失活和核酸损害，从而使细胞死亡，引起氧中毒。

氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间，有肺型和脑型2种氧中毒。

（1）肺型氧中毒：

发生于吸人1个大气压左右的氧8h后，病人出现胸骨后锐痛、烧灼感、咳嗽，继而出现呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁不安，3d后可有肺不张，晚期表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损，以致死亡。

（2）脑型氧中毒：

吸入2～3个大气压以上的氧，可在短时间内引起脑型氧中毒。

病人出现视觉和听觉障碍，恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷、死亡。

（1）认真仔细评估病人，严格掌握吸氧、停氧指征，选择恰当给氧方式。

（2）严格控制吸氧浓度与时间。

在常压下，吸入60％以下的氧是安全的，60％～80％的氧吸入时间不能超过24h，100％的氧吸入时间不能超过4～12h。

应尽量避免长时间使用高浓度的氧气。

（3）给氧期间应经常监测动脉血液中的氧分压和氧饱和度，密切观察给氧的效果和不良反应。

（4）对氧疗病人做好健康教育，告知病人吸氧过程中勿自行随意调节氧流量。

（三）呼吸道黏膜干燥

（1）湿化瓶内湿化液不足，氧气湿化不充分，过于干燥，吸入后可使呼吸道黏膜干燥。

（2）氧流量过大。

呼吸道黏膜干燥，刺激性咳嗽，分泌物干燥，不易咳出。

部分病人可出现痰中带血或鼻出血。

（1）充分湿化氧气，及时补充湿化液，有条件者采用加温、加湿吸氧装置，防治呼吸道黏膜干燥。

（2）及时给发热病人补充水分，嘱其多饮水。

向张口呼吸的病人解释、宣教，尽量使其经鼻腔呼吸，以减轻呼吸道黏膜干燥程度。

对于病情严重者，可用湿纱布覆盖口腔，定时更换，湿化吸人的空气。

（3）根据病人情况调节氧流量，避免氧流量过大。

（4）已发生呼吸道黏膜干燥的病人，采用超声雾化吸入。

（四）呼吸抑制

长期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人高浓度给氧易发生呼吸抑制。

常见于肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸功能衰竭的病人，由于动脉二氧化碳分压（PaCO2）长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化学感受器（颈动脉体和主动脉弓化学感受器）的刺激来维持。

吸入高浓度氧，缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，抑制病人的自主呼吸，甚至出现呼吸停止。

2．临床袁现

神志模糊，嗜睡，脸色潮红，呼吸浅、慢、弱，皮肤湿润，情绪不稳。

（1）对长期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人，应低浓度、低流量持续给氧，氧流量控制在1～2L／min。

（2）注意监测血气分析结果，以纠正低氧血症。

维持PaO2在60mmHg，以不升高PaC02为原则。

（3）加强病情观察，将该类病人用氧情况、效果列为床边交班内容。

（4）加强健康宣教，对病人及