股骨干骨折围手术期中医诊疗方案Word文件下载.docx
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2.中1/3骨折:
近折端外展移位,远折端向内上方移位,使两折端向前外成角。
3.下1/3骨折:
近折端向前侧移位,远折端向后侧移位。
锐利的骨折端可能刺伤腘动、静脉。
二、围手术期中医治疗方案
术前:
(一)整复和固定
1.整复
对于无移位的骨折无需整复
对于有移位的骨折可先行牵引,待3-4天肿胀消退、缩短畸形矫正后,再运用手法进行整复。
1)悬吊皮肤牵引3周岁以下儿童,可用此法,先用胶布两条,宽度以不超过大腿周长一半为宜,贴在两下肢内、外侧,长度要超过骨折处3-5cm,或达到大腿根部。
在足底远端约3cm左右,用带孔小木板撑开胶布,并在胶布处钻一孔,以作牵引绳穿过之用。
将两髋屈90°
,垂直向上,双下肢同时牵引,重量以能使患儿臀部离开床1-2cm为度。
患肢可加或不加夹板。
牵引过程要注意会阴部清洁及胶布脱落,并密切观察双下肢血运情况。
此法牵引复位,简单方便,牵引架要轻,改用夹板固定至骨性愈合。
2)水平皮肤牵引适用于4-8岁患儿,重量一般2-3kg。
上1/3骨折,患肢屈髋、屈膝、外展、外旋;
下1/3骨折,屈膝加大,以松弛膝后关节囊及腓肠肌,减少远端后移倾向;
中1/3,患者屈髋、稍外展,牵引时,要加夹板固定,4-6周去除牵引,继续用夹板固定至骨折愈合。
3)骨骼牵引8-12岁儿童,治疗与成人相同,但穿针牵引位置不宜在胫骨结节部,应选在低于胫骨结节下2-3横指处,以免损伤骨骺。
适用于横断、斜形骨折,碎片不多者。
1)上1/3骨折将患肢外展,略加外旋,然后由助手握近端向后挤按,术者握远端由后向前提。
2)中1/3骨折,将患肢外展,同时用手自断端外侧向内推挤,再以双手在断端前后、内外夹挤。
3)下1/3骨折有两种方法:
1.在维持牵引下,膝关节徐徐屈曲,并以两手置于腘窝内作支点,将骨折远端由后前向近端推挤。
2.患者仰卧位,将患肢平放、膝屈曲位牵引。
一助手或用布带固定股骨近端,另一助手握小腿上段向远端牵引,第三助手握踝部向上牵引;
在同时用力牵引,术者从腘窝处向前挤压骨折远端向前,使之复位。
若股骨干骨折重叠移位较多,手法复位未能完全矫正时,可用反折手法矫正;
若有斜形、螺旋骨折背向移位时,可用回旋手法矫正,往往使嵌顿于断端间的软组织解脱;
若有侧方移位,可用双手掌指合抱,肌力大的患者,还可用两前臂或上臂相对夹挤;
术者一臂置于近侧骨折端的前外方,另一臂置于远端骨折的后内方,双手交叉,同时用力,在左右两前臂之间,形成一个钳式剪力,使骨折对位,并可应用此法,根据骨折的不同移位方向,改变前臂放置位置而纠正前后方或侧方移位。
2.固定
固定方法:
根据不同年龄,不同部位,选用不同的固定方法。
新生儿产伤的移位不多或无移位骨折,可用竹帘或硬纸板固定2-3周;
或将患肢极度屈曲后固定于自己躯干上;
移位较大者,可转,一般都能自行矫正。
儿童的稳定骨折,用夹板固定三周即可,不稳定骨折,则须夹板固定配合持续牵引。
夹板固定:
根据上、中、下1/3不同部位骨折而放置固定垫,然后放夹板固定。
上1/3骨折,平垫放在近端的前方或外侧;
中1/3骨折,平垫放在断端的外侧和前方;
下1/3骨折,平垫放在近端的前方。
然后放置夹板。
内侧板由腹股沟至股骨内踝;
外侧板由股骨大转子至股骨外踝;
前侧板由腹股沟至髌骨上缘;
后侧板由臀横纹至腘窝上缘。
上1/3骨折加外展板。
用胫骨结节牵引时,内外侧板远端稍凹即可,若股骨髁上牵引,则内外侧板要选用远端成叉状的夹板,以免妨碍牵引。
放好夹板后,用四道扎带绑好。
内固定
术前术后:
(二)药物治疗
1.术前外治
1)骨折早期术前可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀功效的膏、散剂,如双柏膏(散)、消瘀止痛膏、金黄膏(散)、伤科黄水等;
我科自己调配消瘀止痛散
组成:
大黄、黄柏、乳香、没药、牡蛎、红花、白芷、黄芩各等分共研细末。
功效:
凉血化瘀、消肿止痛。
用法:
用适当药粉与陈醋调匀成膏状,敷于棉夹垫上,外敷骨折患处。
术前覆于患肢肿胀明显处,并可辅以TDP治疗促进药物吸收和渗透,加强疗效。
骨伤鱼油正骨膏
伸筋草30g,透骨草30g,千年健20g,威灵仙30g,五加皮20g,荆芥20g,防风20g,桂枝20g,苏木20g,三棱20g,莪术20g,生大黄30g,桑枝20g,延胡索20g,川楝子20g,乳香20g,没药20g,地肤子20g,车前草20g,红花20g
活血化瘀、续筋接骨
膏药纱外敷患处,夹板或石膏绷带外固定
2)术后骨折中期可选用具有温筋通络、化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂,如活血散、接骨散、驳骨膏等。
3)术后骨折后期可采用中药汤剂熏洗局部,以舒筋通络,如海桐皮汤、消肿I号方、舒筋洗药、四肢损伤洗方等,中药热毛巾热敷于患肢远端,配合TDP,改善下肢循环、消肿止痛。
4)备注:
有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏则应避免使用。
2.术前内服中药
按骨折三期辨证施治进行分期治疗。
(1)骨折初期术前:
治法:
行气活血,消肿止痛。
方用:
桃红四物汤、复元活血汤、活血止痛汤加减
方药:
桃仁10g红花10g牛膝15g乳香10g
没药10g当归15g丹参15g独活10g
木香10g赤芍10g甘草6g
中成药:
正骨紫金丹、七厘散
术后可予活血止痛汤:
(2)术后骨折中期:
合营止痛。
和营止痛汤加减
赤芍15g当归15g川芎15g苏木10g
陈皮10g桃仁10g续断30g乌药10g
乳香10g没药10g木通10g甘草6g
接骨丹
(3)术后骨折后期
治疗方法:
补益肝肾。
壮筋续骨汤加减
当归15g川芎15g白芍15g熟地20g
杜仲20g川断20g五加皮20g骨碎补15g
桂枝10g黄芪30g补骨脂30g菟丝子30g
党参30g木瓜10g刘寄奴10g地鳖虫10g
健步强身丸、续断紫金丹
(三)康复锻炼
1.功能锻炼
无论患者是否手术,都应尽早进行功能锻炼,有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。
练功治疗是中医一大特色,有利于促进循环,消退肿胀;
增强骨折部生理应力,促进愈合;
促进肢体功能恢复;
防止关节粘连和强直;
防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。
早期练功活动应在不负重状态下开展,后期练功可借助康复器械锻炼。
(1)牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼,牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动;
1-2周开始直坐床上抬臀运动。
3-4周后,两手拉吊环,健足踏在床上,作抬臀活动,臀部可完全离开床,使身体与大腿、小腿成一平线,以加大髋、膝关节活动范围。
(2)手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼,第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。
3天后根据病人情况可坐起,便于拍背,擦洗等护理,防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。
根据情况,1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。
随着时间推移,负重逐渐增加,6-8周后可完全负重。
外固定支架固定者一般10周后可拔除。
2.注意事项
(1)扶拐行走要领:
先挪拐,后走路,患肢走一步,健肢跟半步。
(2)循序渐进,负重练习。
一般不宜负重太早,应据DR片显示愈合情况,再考虑患肢逐步负重锻炼。
(四)其他疗法
1、微波治疗仪治疗,每日二次,每次30分钟。
2、红外线治疗仪治疗,每日二次,每次30分钟。
3、骨伤治疗仪治疗,每日二次,每次30分钟。
4、气压泵治疗仪,每日二次,每次30分钟。
5、中频治疗仪治疗,每日二次,每次30分钟。
6、脉冲治疗仪治疗,每日二次,每次30分钟。
以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。
(五)并发症及防治
1、患处膝关节僵硬:
多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用,且老年人对疼痛较为敏感,因而影响膝关节功能锻炼的进行,容易出现膝关节的僵硬。
防治方法;
术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨迹充分松懈,术毕麻醉实效之前,充分活动患处膝关节;
术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼。
2、支架针道感染:
支架针长期暴露于体外,对皮肤,皮下组织及其它软组织均产生较大压迫,影响局部血液循环,且老年患者自我护理意识差,外固定针的长时间存在,作为异物对周围组织刺激,使周围组织抗感染能力降低。
防治方法:
术中充分松解支架针口周围的皮肤,防止压迫产生;
术中使用低速钻,防止钻头产热对皮肤烧灼;
加强护理,应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口,促进针口炎症的吸收,减少感染机会;
加强护理宣教,使患者养成规律护理支架针口的好习惯。
3、髋内翻、肢体短缩畸形:
由肢体剪力大、固定或牵引治疗不当以及肌力牵拉等因素导致。
采用牵引术或支架外固定术,尽快恢复肢体的长度和力线,保持患肢于外展35°
中立位。
4、并发多种内科疾病:
本病多见于老年人,由于患者年老体弱,伤后容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。
充分发挥中医整体辨证论治的特长与优势,以扶正祛邪,辨证施治为用药指导原则,局部与整体相结合;
在允许的情况下,按照机体的抗病能力,尽早对骨折进行复位和有效的支架外固定,恢复肢体的长度与力线,尽快进行功能锻炼,防止因卧床而出现的合并症。
(六)护理
股骨干骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症,易导致严重后果,因此,护理对于股骨干骨折的治疗及预后起重要作用。
1.骨折早期护理
(1)心理护理:
儿童及青壮年患者顾虑多,对预后缺乏信心,对治疗反应消极,护理应重点从心理上解除顾虑,与患者建立融洽友好的关系,取得患者的信任,使其积极配合治疗。
(2)生活护理:
给予安静舒适的环境,保证其充足的睡眠,给予易消化食物,并注意预防卧床所带来的并发症,如肺炎、褥疮、泌尿系感染等。
(3)牵引护理:
注意牵引针孔的护理,牵引的体位应始终保持患肢外展中立位,牵引重量一般为8-10kg。
(4)做好术前准备:
术前准备对股骨干骨折甚为重要,应详细了解入院者的病情,听其主诉时应向家属询问清楚。
患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状,检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病,针对其合并症,术前急早给予对应处理。
2.骨折中期护理
(1)搬运及卧位:
术后病人麻醉作用未完全消失,肢体仍处于无自主状态,搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动,一般采用三人平托搬运,必要时给予牵引。
(2)支架针口的护理:
注意观察针口的渗出、感染情况,渗出多时应及时更换敷料,针口感染多在术后3-7天出现,局部红肿、疼痛是早期感染表现,怀疑针口感染时,应及时对症处理。
(3)指导患者及时恢复功能锻炼:
具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定。
(4)术后常见并发症的预防与护理:
术后常见并发症为肺炎、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外及针口感染等,针对这些并发症精心护理非常重要。
3.骨折晚期护理
(1)下床活动时,务必有家人保护,注意安全,以防跌倒再次损伤。
(2)加强功能锻炼,预防各种并发症
(3)定期门诊复查,DR片骨折愈合牢固后,可弃拐负重行走。
(4)因在家活动量减少,故平时应多饮水,防泌尿系感染。
(5)平时注意营养,多晒太阳,逐渐日常生活自理。
三疗效评价
(一)疗效评价标准
1.疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。
治愈:
骨折对线对位满意,有连续性骨痂通过骨折线,局部无压痛、叩痛,伤肢无明显缩短,骨折成角小于5°
,膝关节屈伸功能受限在15°
内,踝关节屈伸活动受限在5°
以内。
好转:
对线对位尚可,骨折线模糊,伤肢短缩小于2cm以内,成角小于15°
,膝关节活动受限在30°
-45°
以内,踝关节屈伸活动受限在10°
-15°
未愈:
骨折对位对线差,髋内翻25°
以上,患肢缩短2cm以上,膝关节活动受限在45°
以上,踝关节屈伸活动受限在15°
以上,伤肢不能负重者。
2.参照髋关节Harris评分系统评定。
将髋关节的情况分为疼痛(44分)、功能(47分)、活动范围(4分)、畸形(5分)四项,共100分
(二)疗效评价方法
一般根据治疗前后X线表现,及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。
四、难点分析及改进措施
通过对2013年我科股骨干骨折患者中医疗效分析,发现部分患者膝关节、髋关节僵硬、强直,功能受限,这是股骨干骨折患者中医治疗难点之一。
针对上述难点进一步优化该方案,下一年度增加下列治疗方案:
增加下肢功能锻炼方式,引进助行器,术后卧床时就提早开始下肢功能锻炼,比如指导手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼,第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。
膝关节、踝关节等于物理治疗师推拿按摩,活动关节,配合针灸、电针等物理治疗,运用我科新进中频脉冲骨折治疗仪治疗,每日二次,每次30分钟。
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