股骨干骨折围手术期中医诊疗方案Word文件下载.docx

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2.中1/3骨折：

近折端外展移位，远折端向内上方移位，使两折端向前外成角。

3.下1/3骨折：

近折端向前侧移位，远折端向后侧移位。

锐利的骨折端可能刺伤腘动、静脉。

二、围手术期中医治疗方案

术前：

（一）整复和固定

1.整复

对于无移位的骨折无需整复

对于有移位的骨折可先行牵引，待3-4天肿胀消退、缩短畸形矫正后，再运用手法进行整复。

1）悬吊皮肤牵引3周岁以下儿童，可用此法，先用胶布两条，宽度以不超过大腿周长一半为宜，贴在两下肢内、外侧，长度要超过骨折处3-5cm，或达到大腿根部。

在足底远端约3cm左右，用带孔小木板撑开胶布，并在胶布处钻一孔，以作牵引绳穿过之用。

将两髋屈90°

，垂直向上，双下肢同时牵引，重量以能使患儿臀部离开床1-2cm为度。

患肢可加或不加夹板。

牵引过程要注意会阴部清洁及胶布脱落，并密切观察双下肢血运情况。

此法牵引复位，简单方便，牵引架要轻，改用夹板固定至骨性愈合。

2）水平皮肤牵引适用于4-8岁患儿，重量一般2-3kg。

上1/3骨折，患肢屈髋、屈膝、外展、外旋；

下1/3骨折，屈膝加大，以松弛膝后关节囊及腓肠肌，减少远端后移倾向；

中1/3，患者屈髋、稍外展，牵引时，要加夹板固定，4-6周去除牵引，继续用夹板固定至骨折愈合。

3）骨骼牵引8-12岁儿童，治疗与成人相同，但穿针牵引位置不宜在胫骨结节部，应选在低于胫骨结节下2-3横指处，以免损伤骨骺。

适用于横断、斜形骨折，碎片不多者。

1）上1/3骨折将患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向后挤按，术者握远端由后向前提。

2）中1/3骨折，将患肢外展，同时用手自断端外侧向内推挤，再以双手在断端前后、内外夹挤。

3）下1/3骨折有两种方法：

1.在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以两手置于腘窝内作支点，将骨折远端由后前向近端推挤。

2.患者仰卧位，将患肢平放、膝屈曲位牵引。

一助手或用布带固定股骨近端，另一助手握小腿上段向远端牵引，第三助手握踝部向上牵引；

在同时用力牵引，术者从腘窝处向前挤压骨折远端向前，使之复位。

若股骨干骨折重叠移位较多，手法复位未能完全矫正时，可用反折手法矫正；

若有斜形、螺旋骨折背向移位时，可用回旋手法矫正，往往使嵌顿于断端间的软组织解脱；

若有侧方移位，可用双手掌指合抱，肌力大的患者，还可用两前臂或上臂相对夹挤；

术者一臂置于近侧骨折端的前外方，另一臂置于远端骨折的后内方，双手交叉，同时用力，在左右两前臂之间，形成一个钳式剪力，使骨折对位，并可应用此法，根据骨折的不同移位方向，改变前臂放置位置而纠正前后方或侧方移位。

2.固定

固定方法：

根据不同年龄，不同部位，选用不同的固定方法。

新生儿产伤的移位不多或无移位骨折，可用竹帘或硬纸板固定2-3周；

或将患肢极度屈曲后固定于自己躯干上；

移位较大者，可转，一般都能自行矫正。

儿童的稳定骨折，用夹板固定三周即可，不稳定骨折，则须夹板固定配合持续牵引。

夹板固定：

根据上、中、下1/3不同部位骨折而放置固定垫，然后放夹板固定。

上1/3骨折，平垫放在近端的前方或外侧；

中1/3骨折，平垫放在断端的外侧和前方；

下1/3骨折，平垫放在近端的前方。

然后放置夹板。

内侧板由腹股沟至股骨内踝；

外侧板由股骨大转子至股骨外踝；

前侧板由腹股沟至髌骨上缘；

后侧板由臀横纹至腘窝上缘。

上1/3骨折加外展板。

用胫骨结节牵引时，内外侧板远端稍凹即可，若股骨髁上牵引，则内外侧板要选用远端成叉状的夹板，以免妨碍牵引。

放好夹板后，用四道扎带绑好。

内固定

术前术后：

（二）药物治疗

1.术前外治

1）骨折早期术前可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀功效的膏、散剂，如双柏膏（散）、消瘀止痛膏、金黄膏（散）、伤科黄水等；

我科自己调配消瘀止痛散

组成：

大黄、黄柏、乳香、没药、牡蛎、红花、白芷、黄芩各等分共研细末。

功效：

凉血化瘀、消肿止痛。

用法：

用适当药粉与陈醋调匀成膏状，敷于棉夹垫上，外敷骨折患处。

术前覆于患肢肿胀明显处，并可辅以TDP治疗促进药物吸收和渗透，加强疗效。

骨伤鱼油正骨膏

伸筋草30g,透骨草30g,千年健20g,威灵仙30g,五加皮20g,荆芥20g,防风20g,桂枝20g,苏木20g,三棱20g,莪术20g,生大黄30g,桑枝20g,延胡索20g,川楝子20g,乳香20g,没药20g,地肤子20g,车前草20g,红花20g

活血化瘀、续筋接骨

膏药纱外敷患处，夹板或石膏绷带外固定

2）术后骨折中期可选用具有温筋通络、化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂，如活血散、接骨散、驳骨膏等。

3）术后骨折后期可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如海桐皮汤、消肿I号方、舒筋洗药、四肢损伤洗方等，中药热毛巾热敷于患肢远端，配合TDP，改善下肢循环、消肿止痛。

4）备注：

有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏则应避免使用。

2.术前内服中药

按骨折三期辨证施治进行分期治疗。

（1）骨折初期术前：

治法：

行气活血，消肿止痛。

方用：

桃红四物汤、复元活血汤、活血止痛汤加减

方药：

桃仁10g红花10g牛膝15g乳香10g

没药10g当归15g丹参15g独活10g

木香10g赤芍10g甘草6g

中成药：

正骨紫金丹、七厘散

术后可予活血止痛汤：

（2）术后骨折中期：

合营止痛。

和营止痛汤加减

赤芍15g当归15g川芎15g苏木10g

陈皮10g桃仁10g续断30g乌药10g

乳香10g没药10g木通10g甘草6g

接骨丹

（3）术后骨折后期

治疗方法：

补益肝肾。

壮筋续骨汤加减

当归15g川芎15g白芍15g熟地20g

杜仲20g川断20g五加皮20g骨碎补15g

桂枝10g黄芪30g补骨脂30g菟丝子30g

党参30g木瓜10g刘寄奴10g地鳖虫10g

健步强身丸、续断紫金丹

（三）康复锻炼

1.功能锻炼

无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。

练功治疗是中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；

增强骨折部生理应力，促进愈合；

促进肢体功能恢复；

防止关节粘连和强直；

防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。

早期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼。

（1）牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼，牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；

1-2周开始直坐床上抬臀运动。

3-4周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。

（2）手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。

3天后根据病人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。

根据情况，1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。

随着时间推移，负重逐渐增加，6-8周后可完全负重。

外固定支架固定者一般10周后可拔除。

2.注意事项

（1）扶拐行走要领：

先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。

（2）循序渐进，负重练习。

一般不宜负重太早，应据DR片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼。

（四）其他疗法

1、微波治疗仪治疗，每日二次，每次30分钟。

2、红外线治疗仪治疗，每日二次，每次30分钟。

3、骨伤治疗仪治疗，每日二次，每次30分钟。

4、气压泵治疗仪，每日二次，每次30分钟。

5、中频治疗仪治疗，每日二次，每次30分钟。

6、脉冲治疗仪治疗，每日二次，每次30分钟。

以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。

（五）并发症及防治

1、患处膝关节僵硬：

多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用，且老年人对疼痛较为敏感，因而影响膝关节功能锻炼的进行，容易出现膝关节的僵硬。

防治方法；

术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨迹充分松懈，术毕麻醉实效之前，充分活动患处膝关节；

术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼。

2、支架针道感染：

支架针长期暴露于体外，对皮肤，皮下组织及其它软组织均产生较大压迫，影响局部血液循环，且老年患者自我护理意识差，外固定针的长时间存在，作为异物对周围组织刺激，使周围组织抗感染能力降低。

防治方法：

术中充分松解支架针口周围的皮肤，防止压迫产生；

术中使用低速钻，防止钻头产热对皮肤烧灼；

加强护理，应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口，促进针口炎症的吸收，减少感染机会；

加强护理宣教，使患者养成规律护理支架针口的好习惯。

3、髋内翻、肢体短缩畸形：

由肢体剪力大、固定或牵引治疗不当以及肌力牵拉等因素导致。

采用牵引术或支架外固定术，尽快恢复肢体的长度和力线，保持患肢于外展35°

中立位。

4、并发多种内科疾病：

本病多见于老年人，由于患者年老体弱，伤后容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。

充分发挥中医整体辨证论治的特长与优势，以扶正祛邪，辨证施治为用药指导原则，局部与整体相结合；

在允许的情况下，按照机体的抗病能力，尽早对骨折进行复位和有效的支架外固定，恢复肢体的长度与力线，尽快进行功能锻炼，防止因卧床而出现的合并症。

（六）护理

股骨干骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症，易导致严重后果，因此，护理对于股骨干骨折的治疗及预后起重要作用。

1.骨折早期护理

（1）心理护理：

儿童及青壮年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。

（2）生活护理：

给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物，并注意预防卧床所带来的并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染等。

（3）牵引护理：

注意牵引针孔的护理，牵引的体位应始终保持患肢外展中立位，牵引重量一般为8-10kg。

（4）做好术前准备：

术前准备对股骨干骨折甚为重要，应详细了解入院者的病情，听其主诉时应向家属询问清楚。

患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前急早给予对应处理。

2.骨折中期护理

（1）搬运及卧位：

术后病人麻醉作用未完全消失，肢体仍处于无自主状态，搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动，一般采用三人平托搬运，必要时给予牵引。

（2）支架针口的护理：

注意观察针口的渗出、感染情况，渗出多时应及时更换敷料，针口感染多在术后3-7天出现，局部红肿、疼痛是早期感染表现，怀疑针口感染时，应及时对症处理。

（3）指导患者及时恢复功能锻炼：

具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定。

（4）术后常见并发症的预防与护理：

术后常见并发症为肺炎、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外及针口感染等，针对这些并发症精心护理非常重要。

3.骨折晚期护理

（1）下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。

（2）加强功能锻炼，预防各种并发症

（3）定期门诊复查，DR片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。

（4）因在家活动量减少，故平时应多饮水，防泌尿系感染。

（5）平时注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。

三疗效评价

（一）疗效评价标准

1.疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。

治愈：

骨折对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显缩短，骨折成角小于5°

，膝关节屈伸功能受限在15°

内，踝关节屈伸活动受限在5°

以内。

好转：

对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm以内，成角小于15°

，膝关节活动受限在30°

-45°

以内，踝关节屈伸活动受限在10°

-15°

未愈：

骨折对位对线差，髋内翻25°

以上，患肢缩短2cm以上，膝关节活动受限在45°

以上，踝关节屈伸活动受限在15°

以上，伤肢不能负重者。

2.参照髋关节Harris评分系统评定。

将髋关节的情况分为疼痛（44分）、功能（47分）、活动范围（4分）、畸形（5分）四项，共100分

（二）疗效评价方法

一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。

四、难点分析及改进措施

通过对2013年我科股骨干骨折患者中医疗效分析，发现部分患者膝关节、髋关节僵硬、强直，功能受限，这是股骨干骨折患者中医治疗难点之一。

针对上述难点进一步优化该方案，下一年度增加下列治疗方案：

增加下肢功能锻炼方式，引进助行器，术后卧床时就提早开始下肢功能锻炼，比如指导手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。

膝关节、踝关节等于物理治疗师推拿按摩，活动关节，配合针灸、电针等物理治疗，运用我科新进中频脉冲骨折治疗仪治疗，每日二次，每次30分钟。

昭通市中医院骨伤科