报验申请空白表Word文件下载.docx
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m
保证项目
检验项目
质量情况
评定情况
立井的冲击层掘进及其临时支护必须符合规程的规定。
符合规程规定
符合
基
本
项
目
检验项目
（设计值）
标准规定
测点
部位
检查点检查（抽查）记录
等级
优良率
合格
优良
1
2
3
4
5
6
7
8
井筒
掘进
半径
（）
0～
+250
+150
100%
评定等级
施工负责人：
检验人员：
核定等级
质量检查员：
检验日期：
2008年月日
崔木煤矿主立井井筒工程编号：
FJMW-001
我单位已完成了m～m井筒锚网支护工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
锚杆（含金属网）支护分项工程质量检验评定表
锚杆（含金属网）支护分项工程质量检验评定表
~m工程量：
m
保证项目
评定
情况
锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度、结构必须符合设计要求
钢网材质、规格、品种和焊条质量必须符合设计要求
钢筋网的网格必须焊接牢固，钢丝网的网格必须压接（或绑扎）牢固，并在使用前清除锈污
本项目
标准值（mm）
第一点
第二点
第三点
单项
优良率%
安装质量
安装牢固，托盘基本紧贴岩面，不松动
安装牢固，托盘紧贴岩面，未接触部位必须楔紧
允许偏差项目
设计值（mm）
允许偏差（mm）
第三点
合格率%
等级
间距
1500
±
100
排距
锚杆方向与井巷轮廓线（或岩层理）角度
45°
≤15°
锚杆外露长度
500
≤50
施工负责人（区、队长）：
检验日期：
FJGJ-001
我单位已完成了m～m井筒钢筋绑扎工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
井巷钢筋分项工程质量检验评定表
井巷钢筋分项工程质量检验评定表
m
平定情况
1．钢筋和钢筋加工件品种、规格、质量、性能必须符合设计要求
2．焊条、焊剂的牌号和性能必须符合设计和规范要求
3．钢筋表面必须清洁，有裂缝、断伤、刻痕的钢筋严禁使用
4．钢筋加工的规格质量必须符合设计要求
等
级
优
良
率
9
10
1、环筋搭接长度
（）
≤10%
设计
2、竖筋搭接长度
3、绑扎
质量
缺扣、松扣
≤20%
4、焊接
漏焊、开焊
/
≤4%
≤2%
且不连续
允
许
偏
差
允许
偏差
合
格
1．受力筋
20
首端
中端
尾端
2．受力筋
3．箍筋、构造筋间距
30
最大值
4．受力筋
保护层
施工负责人（区、队长）：
质量检查员：
年月日
崔木煤矿主立井井筒工程编号：
FJMB-001
我单位已完成了m～m井筒模板支护工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
立井模板分项工程质量检验评定表
质量情况
1、模板、碹胎的材质、结构、规格、强度、必须符合设计规定
2、模板组装、碹胎架设必须牢固可靠
检验项目（设计值）
质量标准
测点部位
1、模板
半径（）
有提升
+10
~
+40
+30
无提升
2、模板到岩面距离（）
≥
—50
—30
最
小
处
合格率
1、接茬
宽度
现浇≤3
砌块≤6
大
2、轴线
位移
≤5
前端
后端
3、两模板间高低差
4、接茬平整度
≤10
核
定
FJT-001
我单位已完成了m～m井筒砼支护工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
立井（含壁座）混凝土支护分项工程质量检验评定表
崔木煤矿主立井井筒工程部位：
保
证
1、水泥、骨料、外加剂的质量必须符合设计、规程规定
2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计规定
3、地面配制，雨季防雨措施，冬季或冻结井筑壁必须符合规范规定
4、混凝土强度必须符合设计要求
5、防水、防渗混凝土必须符合设计、规范规定
1、净半径
（）mm
+50
2、壁厚
（）mm
局部
最小处
≥—50
≥—30
3、表面质量
无明
显裂缝
无裂缝
蜂窝、孔洞、露筋
≤2处
4、壁厚充填
空帮空顶
无
无明显
≤30
最大处
2、表面平整度
3、预埋件偏移
≤20
4、留巷标高
5、梁窝间距
+25
6、梁窝中心
线偏移
+20
2008年月日
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