有关死亡证明的表格Word格式文档下载.docx
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如出证单位无网络报告条件，则由当地辖市（区）疾病预防控制机构使用第二联进行网络代报。
第三、四联由死者家属交给户籍管理部门，其中第三联为户籍管理部门注销户口凭据，由户籍管理部门保存。
第四联由户籍管理部门加盖印鉴，交死者家属作为殡葬火化凭据，由殡葬管理部门保存。
（2）孕产妇和5岁以下儿童死亡个案除填写《居民死亡医学证明书》外，还必须填写孕产妇或5岁以下儿童死因登记报告副卡。
（见附件4、5）
（四）《居民死亡医学证明书》的使用
《居民死亡医学证明书》由市卫生局统一印刷，市疾病预防控制中心负责发放，各辖市（区）疾病预防控制中心负责领取，所辖医疗卫生单位和公安法院部门到所在地疾控中心领取使用。
各医疗机构开具的《居民死亡医学证明书》第三联、第四联由出证单位交由死者家属带回，死者的家属或委托人必须在死者死后持第三、第四联《居民死亡医学证明书》5日内办理注销户口手续和办理殡葬手续。
非本市人口在我市死亡，不需要加盖本市户口登记机关公章。
各级医疗单位疾控科或保健科医生进行收集、审核,对不符合要求的《居民死亡医学证明书》退回重新填写，将填写合格的卡片信息登记到《常州市居民死因登记本》，并按照规定时限进行网络直报，各级医疗卫生单位于每月10日前将上个月死因月报表和《居民死亡医学证明书》第二联上报至同级疾病预防控制机构，各辖市（区）疾病预防控制中心负责进行报卡的审核。
三、报告程序、时限
（1）市及辖市（区）级医疗机构
医疗机构指定专人每天收集本院内《居民死亡医学证明书》及副卡，并由病案室或防保科在7天内完成对卡片的审核和网络报告。
网络填报时，需要将《居民死亡医学证明书》死因链、调查记录等原始信息如实录入，并进行根本死因确定及编码。
不具备网络报告条件的医疗机构，在7天内以最快的通讯方式（传真、邮寄）将填写完整的《居民死亡医学证明书》及副卡寄送属地辖市（区）级疾病预防控制机构。
辖市（区）级疾病预防控制机构收到报告卡后，应在5个工作日内代为完成网络报告。
发现不明原因死亡病例，按照《卫生部办公厅关于印发〈全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）〉〈县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）〉的通知》中所规定的报告程序和要求进行报告。
（2）辖市（区）级以下医疗机构
镇（街道）社区卫生服务中心防保医生将收集到的《居民死亡医学证明书》，在30天内完成审核，并通过网络进行报告，网络填报时，需要将《死亡医学证明书》死因链、调查记录等原始信息如实录入。
没有条件实行网络报告的社区卫生服务中心，应在填写和审核《死亡医学证明书》后向属地的辖市（区）级疾病预防控制机构报出。
辖市（区）级疾病预防控制机构收到《死亡医学证明书》后，应在5个工作日内代为完成网络报告。
（3）其他医疗卫生机构
其他系统（军队、司法、农垦等）的医疗卫生机构应按照本规定进行死因登记报告。
四、死因登记报告质量管理要求
1.《居民死亡医学证明书》填写质量：
《居民死亡医学证明书》的填写必须使用钢笔或签字笔，务必项目齐全、内容准确、字迹清楚，不得勾划涂改，并由填写者所在单位加盖公章后方可生效。
2.《居民死亡医学证明书》填写内容：
第二联必填内容：
基本信息（12项）：
姓名、性别、主要职业和工种、户口地址（常住）、婚姻状况、文化程度、出生日期、实足年龄、可以联系的家属姓名及住址或工作单位、填报医师签名、填报或调查日期、报告单位（盖章）。
死亡日期、死亡地点、致死的主要疾病诊断、最高诊断单位、最高诊断依据、死者生前病史及症状体征。
3.《居民死亡医学证明书》信息审核：
各级医疗卫生机构对填报的《居民死亡医学证明书》进行一级审核，对报告中存在的问题（项目填写不清或不完整、死因填写不规范或存在逻辑错误等）应及时向诊治医生或调查医生进行核对。
当地疾病预防控制中心对有疑问的卡片及时向责任报告单位查询与核对，对调查质量不合格者退回重新调查，对ICD-10编码不符合要求者进行重新编码，经确认合格的卡片方可录入《死因登记报告信息系统》。
4.死因编码：
死亡原因由经过培训合格的镇（街道）社区卫生服务中心及以上医疗单位的医生或辖市（区）疾病控制中心人员进行编码，执行国际疾病分类第十版（ICD-10）标准。
5.死因漏报质量控制：
各辖市（区）疾病预防控制机构应定期与公安、计生、妇幼、民政等管理部门核对死亡信息，并及时进行补报；
社区卫生服务机构也要定期和当地公安、计生、妇幼、民政等管理部门核实，填写漏报的《居民死亡医学证明书》并注明，再将第二联报当地疾病预防控制机构。
社区医生或村医要定期了解辖区内死亡情况，漏报的要入户调查，填写死亡调查记录，由镇（街道）社区卫生服务中心及以上医疗单位的医生根据调查记录，填写《居民死亡医学证明书》，并按要求将第二联进行补报，并上报辖市（区）疾病预防控制机构。
6.死亡相关信息的统计要求：
（1）出生信息：
出生信息与死亡登记和报告工作有密切关系，获得准确可靠的出生资料是死因统计的重要工作。
出生信息的来源：
各户口管理部门负责辖区内居民的出生登记工作，是提供出生资料的法定部门；
人口计划生育、妇幼保健部门掌握的出生资料是补充来源。
辖市区疾病预防控制机构应及时、完整、准确地收集当地的出生个案信息。
（2）人口信息的收集和报告：
辖市区疾病预防控制机构由专人负责每年从当地公安部门或统计部门获得当年的分年龄、分性别人口数资料（也可抄录最近一次人口普查资料，推算出所需数据），以及分性别的出生、死亡、迁入、迁出人口数，并于每年1月20日前，上报市疾病预防控制中心。
（3）各区疾控中心每年1月20日前核、补本地区上年的死因资料，填写死因汇总表。
区级疾病预防控制中心明确专人负责对《居民医学死亡证明书》的计算机录入工作，并在每年8月10日前，对当年上半年的居民死因作出简析，次年2月10日前，将全年的居民死因分析和汇总表上报市疾病预防控制中心，由市疾病预防控制中心汇总后上报市卫生局。
7.死亡报告资料存档要求：
及时做好原始资料的分类归档和备份，电子文档资料应在不同电脑上进行备份，有条件的应刻录光盘，加强管理，定期进行统计汇总。
《居民死亡医学证明书》至少存放5年，电子资料需备份后永久保存。
五、死因登记报告职责分工、工作考核
（一）职责分工、考核制度
1.在卫生行政部门登记注册的医疗单位是居民死因登记报告的责任单位，执行职务的医务人员为责任报告人。
2.责任报告单位应建立居民死因登记报告制度，明确责任心强、业务素质高的医生负责死因报告工作。
3.社区卫生服务中心及以上医疗单位的预防保健科、各级卫生服务站要建立居民死因登记簿，按要求详细、准确、完整记录居民死因的有关情况。
4.社区卫生服务站负责及时发现、登记上报辖区内死亡病例；
协助做好《居民死亡医学证明书》的填写、死因不明病例的调查核实工作。
5.社区卫生服务中心负责按村、分病种对本地区死亡病例进行登记；
填写、审核《居民死亡医学证明书》，填报相关报表；
对死因不明的病例进行调查核实；
检查督导村级死因登记报告工作的开展。
每季度进行1次漏报调查，全年覆盖所有的村级单位。
6.市及辖市（区）级医疗单位负责对本院就诊、住院死亡病例的《居民死亡医学证明书》填写上报工作，并协助做好死因不明病例的定诊工作。
7.各级卫生行政部门负责组织协调本地区的死因登记报告工作的开展，并纳入单位考核内容，建立奖惩机制，定期组织对基层进行考核。
8.市疾病预防控制中心负责协调居民死因登记报告工作，组织对基层人员的培训；
定期组织对基层的督导和考核工作。
9.辖市（区）级疾病预防控制中心应及时收集、整理、分析死因资料，并向有关部门反馈上报；
应组织对辖区内责任报告单位和报告人员的死因登记报告工作进行督导、质控和培训，每季度一次；
每季度进行死因漏报调查，发现问题及时加以纠正，全年覆盖所有的乡镇；
每半年组织一次对本辖市（区）内死因资料进行审核。
督导、质控和培训情况定期上报省、市级疾病预防控制机构。
10.各级公安部门要认真收集好《居民死亡医学证明书》第三联，配合卫生部门做好死因统计工作，并定期、及时向卫生部门提供有关人口资料。
11.民政部门应加强对所属殡葬单位执行《常州市居民死因登记管理工作规范》情况的监督，并纳入日常工作考核之中，协调好对外市（区）死亡居民的殡葬管理中的死因登记报告工作。
各镇（街道）民政办公室每月至少应到当地卫生服务中心核对《居民医学死亡证明书》一次。
各殡葬单位必须凭《居民死亡医学证明书》第四联《居民死亡殡葬证》，以及公安部门出具的《常州市居民死亡注销户口证明》方可办理殡葬手续。
（二）考核指标
1.《居民死亡医学证明书》使用率100％。
2.人口注销户口凭证率100％。
3.居民死亡殡葬凭证率100％。
4.死亡报告率≥98％。
医院死亡报告率为医院报告死亡数与实际死亡数之比，各辖市（区）死亡报告率为报告死亡数与公安部门上报死亡数之比。
5.卡片填写完整率≥95％。
《居民死亡医学证明书》填写完整率：
《居民死亡医学证明书》的填写内容（第二联）必填内容18项，凡缺错1项者，视为不完整。
各项漏填的百分比，表示抽查的全部应填的《居民死亡医学证明书》项目中，漏填项目所占的百分数。
6.卡片填写正确率≥95％。
采用逻辑检查和以“确定根本死因的规则”为依据，卡片中“实足年龄，致死的主要疾病诊断，根本死亡原因，调查记录中病史、死前症状体征，诊断结果”填写正确。
附件3：
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书居民死亡殡葬证
存根编号编号编号
第
一联
编号
二联
死者姓名性别1男2女9不详
三联
死者姓名
四联
如果是女性，其属于哪种情况：
1.死前一年内没有怀孕2.死时怀孕3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕5.不清楚死前一年内是否曾怀孕
性别1男2女9不详
民族主要职业及工种身份证号码
实足年龄民族
身份证编号
户口所在地省市区（县）街道（乡）村（居委会）
身份证号码
生前常住地址省市区（县）街道（乡）村（居委会）
户口所在地
实足年龄
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详
文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详
生前常住地址
生前常住地址
生前工作单位
出生日期年月日死亡时间年月日
死亡原因
死亡地点1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它9不详
死亡日期年月日
可以联系的家属姓名联系电话
家属姓名
及联系处
家属住址或工作单位
致死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征）
发病到死亡的时间间隔
医生签字
死亡日期
年月日
Ⅰ
（a）直接导致死亡的疾病或情况：
户籍民警盖章
年月日
（b）引起（a）的疾病或情况：
（c）引起（b）的疾病或情况：
（d）引起（c）的疾病或情况：
Ⅱ
其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：
死者生前上述疾病最高诊断单位：
1省级医院2地市级医院3县区级医院
4卫生院5村卫生室6未就诊9其它及不详
医疗单位盖章
死者生前上述疾病最高诊断依据：
1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详
住院号医师签名
填报日期年月日
派出所盖章
填报日期
根本死亡原因：
ICD编码：
备注：
死亡医学证明书背面样式
调查记录
说明
此联由出证机关保存
死者生前病史及症状体征：
此联由户口登记机关保存
1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。
2.此证五医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。
被调查者姓名
与死者的关系
联系地址或工作单位
电话号码
死因推断
调查者签名
调查日期
填写说明
1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。
2.主要职业及工种：
尽可能同时填写职业和主要从事的工作。
如：
工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；
还可详细填写工种，如：
车工、钳工、电工、纺织工等。
3.常住户口地址：
应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。
4.实足年龄：
按照周岁填写。
如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
5.死亡地点：
医疗机构病房含村卫生室。
在相应的项目前打√。
6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：
在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；
（b）中填写引起（a）的疾病或情况；
如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；
（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。
在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。
7.根本死亡原因ICD编码：
按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人员填写。
8.疾病的最高诊断单位：
一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。
省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。
附表4：
孕产妇死亡登记副卡
（与居民死亡医学证明书同时填写）
姓名死亡医学证明书编号
常住址省市区（县）
暂住址省市区（县）
户口1.本地2.非本地计划内外1.计划内2.计划外
年龄周岁民族1.汉族2.少数民族
文化程度1.大专及以上2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲
家庭年人均收入（元）
1.<
1000元2.1000元~3.2000元~4.4000元~5.8000元~
居住地区1.平原2.山区3.其他地区
孕产次孕次产次人工流产、引产次
末次月经年月日
分娩时间年月日时
死亡时间年月日时
分娩地点1.省（地、市）级医院2.区县级医院3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室
5.家中6.途中7.其它9.不详
死亡地点1.省（地、市）级医院2.区县级医院3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室
分娩方式0.未娩1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产
新法接生1.是2.否
接生者1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员
产前检查1.有2.无
初检孕周周产检次数
致死的主要疾病诊断A
B
C
根本死因
死因诊断依据1.尸检2.病理3.临床4.死后推断
省级医疗保健机构评审结果1.可避免2.不可避免
影响死亡的主要因素编号1编号2编号3
国家级评审结果1.可避免2.不可避免
填卡单位填卡人日期
《孕产妇死亡登记副卡》填写说明
发生在辖区的所有孕产妇死亡（不论是本地户籍还是非本地户籍）均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。
计划内外：
指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。
年龄：
填写实足周岁年龄。
文化程度：
以已毕业的文化程度为标准。
如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。
家庭年人均收入：
此项为估算，指一年12个月的人均总收入。
居住地区：
“山区”项中含半山区，坝区归在其他项目中。
孕产次：
凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。
产次包括孕满28周及以上的分娩。
双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。
人工流产、引产次：
包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
末次月经：
按公历日期填写。
如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；
若末次月经不详者则年月日全填9，即9999年99月99日。
分娩时间：
按公历日期填写，时间按00~23点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时间为2006年12月18日13:
31，则填写2006121814；
不详者全填9；
如未分娩或28周以前流产者，此项全填0。
死亡时间：
填写格式同分娩时间。
分娩地点：
指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。
未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。
1）.省（地、市）级医院：
指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
2）.区县级医院：
指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
3）.街道（乡镇）卫生院：
包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。
4）.村接生室：
为村医或接生员接生的场所。
死亡地点:
同分娩地点。
分娩方式：
臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。
新法接生：
指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
接生者：
1）医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；
2）乡村医生指村医或个体开业医生；
3）接生员指受过培训的接生人员；
4）其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。
产前检查：
如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。
致死的主要疾病诊断：
填写按照国际疾病分类（ICD-10）的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。
某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥→妊娠期高血压疾病的顺序填写。
死因诊断依据：
按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。
各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：
该项可暂不填写。
但在该地区的《孕产妇死亡报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。
附表5：
5岁以下儿童死亡登记副卡
死亡医学证明书编号
户籍住址省市区（县）街道（乡镇）
现住址省市区（县）街道（乡镇）
治疗性引产死亡：
1.是2.否
出生信息登记卡号出生医学证明编号
儿童免疫接种卡号
儿童姓名父亲姓名母亲姓名
户口1.本地户口2.非本地户口3.非本地户口居住1年以上
性别1.男2.女3.性别不明
出生日期年月日
出生体重克1.测量2.估计
孕周周
出生地点1.省（地、市）级医院2.县（区）级医院3.乡镇、街道卫生院4.村（诊所）卫生室
5.途中6.家中
死亡日期年月日
死亡年龄岁月天
死亡诊断A
B
死亡地点1.医院2.途中3.家中
死前治疗1.住院2.门诊3.未治疗
诊断级别1.省（市）2.区（县）3.街道（乡镇）4.村（诊所）5.未就医
未治疗或未就医的主要原因（单选）1.经济困难2.交通不便3.来不及送医院4.家长认为病情不重
5.风俗习惯6.其它（注明）
死因诊断依据1.病理尸检2.临床3.死后推断
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