自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识最全版Word格式.docx

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60ml患者91%［5］;

幕下桥脑血肿容积n5ml（GCS<

8分）患者30d病死率100%⑸（2级证据）丘脑和小脑血肿容积〉15ml患者病死率为35%和81%［7f8］（3级证据）。

CT血管成像（computertomographyangiography,CTA）出现"

点征（spotsign）"

时，预示血肿将进一步扩大［9］（2级证据）。

大容积ICH病死率与占位效应导致的脑疝形成有关。

占位效应主要表现为中线结构移位。

当松果体水平移位3~4mm时，临床表现为嗜睡；

6〜8.5mm时昏睡；

8~13mm时昏迷［10］（2级证据）。

大容积ICH伴脑室出血（intraventricularhemorrhage,IVH）比不伴IVH的病死率和重残（mRS>

3分）率高（66%比49%,OR1.68,95%CI1.38-2.06,P<

0.01）［11］（2级证据）。

大容积ICH伴脑积水比不伴脑积水的不良预后（mRS>

3分）率高（31.4%比15.1%;

P<

0.00001）［12］（2级证据）。

ICH评分是临床指标和影像学指标的综合评分（表丄）,ICH评分1~5分的病死率分别为13%、26%、72%、97%和100%［13］（3级证据）。

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ICH评分

推荐意见

［.发病早期表现为局限性神经功能缺损伴意识障碍（GCSS8分）、瞳孔不等大、呼吸节律异常，提示大容积ICH可能（3级证据，B级推荐）。

2.发病早期CT扫描显示幕上血肿n30ml、桥脑血肿二5ml、丘脑或小脑血肿二15ml,可判定为大容积ICH（2~3级证据,B级推荐）。

3.CTA出现”点征"

可作为血肿扩大的预判指标（2级证据，B级推荐）。

4.大容积ICH伴占位效应、IVH、脑积水，可作为不良预后的影像学预判指标（2级证据，B级推荐）。

ICH评分总分可作为不良预后的临床和影像综合预判指标（3级证据，B级推荐）。

二、基础生命支持与监护

（―）体温

2000年一项前瞻性队列硏究（251例患者）显示：

生存期＞3d的ICH患者，发热（体温＞38.5兀）是病情恶化（NIHSS増加分或GCS评分降低分）的独立影响因素［14］（2级证据）。

2010年和2013年两项小样本历史对照硏究显示：

血管内低温（34~35°

C,连续10d）可减轻幕上大容积（＞25ml）ICH患者血肿周围水肿，降低3个月和1年病死率（8.3%比16.7%和28%比44%）［15,16］（3级证据）。

1•对大容积ICH患者须行体温管控，管控目标为体温＜38.5°

C（2级证据,B级推荐）。

2.低温（34~35兀）治疗获益证据尚显不足，有待进一步硏究（3级证据，B级推荐）。

3•在有条件情况下，采用更加接近脑温的核心体温（膀胱、直肠、鼻咽深部）监测,降温与低温方法可参考《神经重症低温治疗中国专家共识》［17］。

（二）血压

2013年一项前瞻性队列硏究（117例患者，平均血肿容积25ml）显示，发病6h内收缩压＞180mmHg（1mmHg=0.133kPa）与血肿扩大（OR1.05,95%C11.010-1.097zP=0.016）和神经功能恶化（OR1.04,95%C11.010-1.076,P=0.042）相关（2级证据）［18］。

2010—2013年三项幕上血肿体积平均v25ml的RCT研究（ATACH、INTERACT2.ADAPT）显示：

尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等降压药物持续静脉泵注，袖带血压测量法监测血压（不平稳期每15分钟测量一次），血压强制管控＜140mmHg是安全的［19,20,21］;

与标准降压目标（收缩压＜180mmHg）相比，接受强化降压（收缩压＜140mmHg）患者的mRS评分更低（OR0.87,95%CI0.77-1.00zP=0.04）（2级证据）[21]。

但遗憾的是，这些硏究并未针对大容积ICH进行分层分析。

1•对大容积ICH患者须行血压管控（2级证据，B级推荐）,但管控目标并不明确，需要加强相关硏究。

在管控血压时，必须考虑颅内压和脑灌注压,以免继发脑缺血（专家共识，A级推荐）。

2.降压治疗药物可选择尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔静脉持续泵注,并采用袖带血压测量法监测血压（不稳定时每〔5分钟一次），避免血压过度、过快波动（专家共识，A级推荐）。

（三）血氧

大容积ICH患者可因呼吸中枢受累而致呼吸泵衰竭,可因意识水平下降和吞咽功能障碍（保护性反射减弱或肖失）而致肺衰竭。

此时,需要对呼吸频率、节律和幅度进行监测,对动脉血气（PO2、PCO2）进行监测,并据此加强呼吸支持治疗。

2015年，一项调查（25家医院，798255例卒中患者）显示,机械通气的ICH患者住院病死率高达61%[22]。

由此提示，ICH并发呼吸衰竭时，如何进行呼吸功能支持，维持血氧饱和度＞94%[23],避免各重要脏器缺氧，特别是脑组织缺氧,成为降低大容积ICH患者病死率的关键。

1•对大容积ICH患者须行血氧管控，管控目标为血氧饱和度＞94%,

PO2＞75mmHg（专家共识,A级推荐）。

2.必要时，尽早建立人工气道,或（和）机械通气；

在此期间，加强临床呼吸指标（频率、节律、幅度）监测和动脉血气分析监测（专家共识,A级推荐）。

㈣血钠

2015年，一项回顾性研究（325例患者）显示，ICH患者住院期间低钠（＜135mmol/L）血症或高钠（＞155mmol/L）血症的发生率分别为45%和28%［24］。

2014年，一项回顾性队列硏究（422例患者）显示zICH患者入院时低钠（＜135mmol/L）血症是死亡的独立预测因素（OR2.2,95%CI1.05zP=0.037）［25］（3级证据）。

低钠血症的常见原因包括抗利尿激素异常分泌综合征和脑耗盐综合征。

治疗上应根据病因和低钠血症程度区别对待。

有效的治疗方法包括限水和利尿，必要时静脉输注高渗盐水。

静脉输注高渗（浓度§

3%）盐水的第1个24h血钠増加＜10mmol/L,此后每24小时增加＜8mmol/L,直至血钠恢复至130mmol/L;

治疗后6h和12h分别测量血钠一次，此后每天一次,直至血钠达到稳态［26］。

纠正高钠血症的有效方法包括增加水摄入和限制钠摄入，保持血钠＜155mmol/L［27］o血钠大幅度的波动可能导致渗透性脑病，特别是血脑屏障破坏时［28］,因此需要加强血钠监测。

1•大容积ICH患者须行血钠管控，管控目标为135-155mmol/L（3

级证据，B级推荐）。

2.纠正血钠异常的关键在于控制水和钠的出入，同时加强血钠监测（每6h或12h或24h）,将每日血钠控制在8~10mmol/L以内波动,以减少渗透性脑病的发生（专家共识,A级推荐）。

㈤血糖

2007年，一项前瞻性队列硏究（100例患者）显示，入院时ICH患者（血肿容积平均23.3ml）血糖"

1mmol/L味稍血糖快速测定法）死亡风险增加（OR37.5,95%C11.4-992.7,P=0.03［29］（2级证据）。

2012年，—项系统回顾和荟萃分析（16个RCT,其中1248例神经重症患者）显示，与常规血糖治疗组（目标值8.0-16.7mmol/L）相比，强化胰岛素治疗组（目标值3.9~7.8mmol/L）不能降低病死率（RR0.99,95%CI0.83-1.17zP=0.88）但不良预后率（mRS4~6分）降低（RR0.91,95%CI0.84-1.00fP=0.04）;

强化胰岛素治疗组低血糖发生率增加（30%比14%,RR3.10,95%C11.54-6.23,P=0.002）［30］（1级证据）。

1大容积ICH患者须行血糖管控管控目标为7.8~10.0mmol/L（1~2级证据，B级推荐）。

2.急性期降血糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注，每2~4小时测定血糖一次，以免低血糖发生（专家共识，A级推荐）。

监测血糖的方法可采用静脉血清血糖测定法，如果采用末稍血血糖快速测定法则需注意测量误差（专家共识,A级推荐）。

（六）营养

2003年一项急性卒中患者喂养与昔通膳食临床试验（FeedOrOrdinaryFood,FOOD）研究（3012例患者）显示：

喂养不足卒中患者肺部感染、消化道出血、其他部位感染风险增加，同时死亡和神经功能依赖（mRS3~5分）增加（OR2.08,95%C11.50~2.88）［31］（1级证据）。

对大容积ICH患者须行营养指标管控（1级证据,A级推荐），管控目标和规范可参考《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）》和《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识》［32,33］（专家共识,A级推荐）。

（七）颅内压与脑灌注压

颅内压（intracranialpressure,ICP）持续>

20mmHg为颅内压增高。

2013年一项大容积ICH（56例患者）回顾队列硏究显示，ICH（平均血肿容积>

50ml）患者的ICP高变异性（每小时ICP变异均值>

2.8mmHg）和ICP>

20mmHg与不良预后（GOS<

3分）相关［34］（4级证据）。

2014年,—项回顾队列硏究（121例患者）显示,ICH（血肿容积中位数41.7ml）昏迷患者ICP>

20mmHg时ICP的平均值增高（OR1.2,95%CI1.08-1.45,P=0.003）、波动增大（OR1.3,95%CI1.03-1.73zP=0.03）和频次增多（OR1.1,95%CI1.02-1.15,P=0.008）与3个月死亡独立相关；

频次増多（OR1.1,95%CI1.001~1.300,P=0.04）与3个月不良预后（mRS5~6分）独立相关［35］（4级证据）。

脑灌注压（cerebralperfusionpressure,CPP）取决于平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）与ICP的差（CPP=MAP-ICP）O2014年—项前瞻性队列研究（55例患者）显示:

ICH（IM中容积中位数36ml）患者平均压力反应指数（pressurereactivityindex,PRx）＞0.2的持续时间与3个月mRS相关（r=0.50,P=0.002;

r=0.46fP=0.004）;

理想的CPP中位数为83mmHg（四分位间距范围68-98mmHg）,愈接近这一目标，病死率愈低［36］（3级证据）。

2015年一项RCT研究（2839例患者）显示，急性ICH（＜20ml）患者应用甘露醇并无严重不良反应，用与不用甘露醇的不良预后G个月死亡或功能依赖）比较差异并无统计学意义（OR0.90,95%CI0.75~1.09,P=0.30）［37］（2级证据）。

2011年一项前瞻队列研究（26例患者）显示，幕上ICH（血肿容积平均52.8ml）患者早期（72h内）持续输注3%高渗盐水（维持血钠＜155mmol/L）可明显控制血肿周围水肿（F二4.531,P=0.04），并有降低死亡风险趋势⑴.5%比25%,P二0.078）［27］（3级证据）。

1983年一项RCT硏究（93例患者）显示，ICH急性期应用地塞米松不但不降低病死率（X2=0.01,P=0.93）,反而显著增加并发症（尤其是感染和糖尿病）发生率（X2=10.89,P＜0.003）［38］（2级证据）。

1•对大容积ICH患者须行ICP管控,管控目标为ICP＜20mmHg,同时ICP变异性v2.8mmHg/h传家共识）。

2.CPP的管控目标不够明确,需要进一步临床硏究证实（专家共识，A

级推荐）。

3.必要时，选择20%甘露醇或高浓度氯化钠溶液降颅压治疗（2~3级证据,C级推荐）,但不推荐应用皮质类固醇激素（2级证据，B级推荐）。

三、血肿手术治疗

UM中手术治疗，需要尊重神经外科医师意见，即便是血W微侵袭手术,也需要加强神经内科医师与神经外科医师的会诊。

（—）血肿微侵袭术（minimallyinvasivesurgery,MIS）

2011年中国一项RCT研究（122例患者）显示，与外科开颅手术相比，幕上大容积ICH（30~100ml）患者发病24h内MIS联合血肿腔内尿激酶注射治疗（20000~40000U,3〜5次/d,持续2~4d）12个月时，预后明显改善[血肿＜50ml患者的mRS（1.8±

1.0）分比（2.7±

1.3）分,P=0.009;

血肿二50ml患者mRS（2.2±

1.2）分比（3.0±

1.6）分fP=0.033],MIS患者病死率更低（17.2%比25.9%,P=0.199）、再出血风险更小（9.4%比17.2%,P=0.243）、术后并发症更少（32.3%比80.7%,9=0.001）[39]（2级证据）。

2012年一项荟萃分析（12项RCT研究,1955例患者）显示，与内科保守治疗和外科开颅手术相比，幕上ICH（10-120ml）患者72h内MIS治疗的病死率和功能依赖显著下降（OR0.54,95%CI0.39-0.76,P＜0.00001;

OR0.53,95%CI0.40-0.71,P＜0.00001）,其中30~80岁、浅表血肿、GCSn9分、幕上血肿体积25~40ml、发病＜72h患者更加获益[40]（1级证据）。

2013年一项多中心RCT研究（MISTIE口,120例）显示，幕上ICH（n20ml）发病＜72hMIS联合血肿腔内重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA）注射（1.0mg/8h，总剂量9.0mg）,5d内大部分血肿清除，且未增加灶周水肿体积［41］（1级证据）。

目前,MISTIEm正在针对幕上大容积ICH*30mk发病72h、GCS「4分或NIHSS16分）患者MIS联合rt-PA疗效硏究。

应用神经内窥镜辅助脑血肿清除更为彻底，需要临床硏究证实。

在有条件情况下，对发病72h内幕上大容积ICH患者，可选择MIS联合血肿腔内尿激酶注射的血肿清除治疗方案，用药剂量20000~40000U（2级证据，B级推荐）,或适当予以增减（10000~50000U）（专家共识,A级推荐）;

也可选择MIS不联合血肿腔内尿激酶注射的血肿清除治疗方案（1级证据，A级推荐）;

此外,还可选择MIS联合血肿腔内rt-PA注射的血肿清除治疗方案，用药剂量1.0mg/8h，总剂量9.0mg（1级证据，B级推荐）。

（二）脑室积血穿刺外引流术（externalventriculardrainaage,EVD）

2011年，一项幕上ICH伴严重IVH患者荟萃分析（4项RCT研究、8项观察性硏究，316例患者）显示,与单纯EVD相比,EVD联合脑室内溶栓剂（尿激酶或rt-PA）注射，病死率更低（46.7%比22.7%,OR0.32,95%CI0.19~0.52）,生活改善更好（54.5%比34%,OR2.35,95%CI0.97-5.69）;

病死率下降主要与尿激酶脑室腔内注射相关（OR0.17,95%CI0.09~0.33）,而非rt-PA（OR0.73,95%CI0.34~1.55）［42］（1级证据）。

神经内窥镜治疗IVH的疗效仍存争议［43］,需要进—步证实。

ICH并发严重IVH患者，可选择EVD联合脑室内尿激酶注射治疗（1级证据，A级推荐）。

神经内窥镜治疗IVH证据尚不充分，不推荐作为常规治疗。

（三）血肿开颅清除术

2008年一项荟萃分析（10项硏究，其中7项RCT硏究，共2059例患者）显示,与单纯药物治疗相比，24~72h内手术联合药物治疗幕上ICH（＞10ml）可显著降低不良预后（死亡或功能依赖）率（OR0.71,95%CI0.58-0.88,P=0.001），各硏究之间无异质性［44）（1级证据）。

2013年1项多中心RCT研究（27个国家、83个中心、601例患者）显示,与单纯内科治疗相比，发病早期（48h内）外科开颅手术清除幕上脑叶出血（血肿体积中位数36ml，不伴IVH）并不能改善患者预后（死亡或功能依赖）（59%比62%,OR0.86,95%CI4.3%~11.6%,P=0.367）［45］（1级证据）。

1984年，意大利一项多中心硏究（22个中心、205例患者）显示，小脑出血（血肿容积直径＞3cm,伴脑干受压或脑积水）患者经开颅手术清除血肿，可改善预后［46］（2级证据）。

幕上（基底节或脑叶）ICH开颅手术清除血肿的治疗效果不一，建议请神经外科医师会诊，并尊重患者亲属意见（专家共识4级推荐）。

小脑出血（血肿容积直径＞3cm,伴脑干受压或脑积水）可选择开颅手术清除血肿治疗,以降低死病死率和改善神经功能预后（2级证据，B级推荐）。

四、系统并发症防治

（―）肺炎

ICH伴肺炎的发生率为19.4%［47］，病死率为22%［48］。

2014年一项多中心病例对照研究（800例患者）显示,ICH伴意识水平下降患者肺炎发生率比无意识障碍患者高（33%比10%,P<

0.001）［48］o2005年，一项前瞻多中心硏究（2532例患者）显示，伴吞咽功能障碍卒中患者，限制经口进食可减少误吸低肺炎发生率［49］（2级证据）。

2015年两项前瞻性RCT研究显示，伴有吞咽障碍的ICH患者,预防性应用抗生素既不能降低肺炎发生率,也不能改善3个月预后［50,51］（2级证据）。

1•大容积ICH并发肺炎可增加病死率。

2.ICH伴意识障碍患者无论是否存在吞咽功能障碍，均需要管词喂养,以减少肺炎发生（专家共识，A级推荐）。

3.不推荐常规应用抗生素预防肺炎（2级证据，B级推荐）。

4.—经确诊肺炎（包括呼吸机相关性肺炎）必须尽早开始治疗，治疗规范可参考《神经疾病并发医院获得性肺炎诊治中国专家共识（2012）》［52］传家共识，A级推荐）。

（二）下肢深静脉血栓（deepveinthrombosisrDVT）

卒中患者血栓相关并发症的发生率为18.4%［53］病死率为8.7%［53］,其中主要见于DVT（10.5%）和肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）（1.6%）［53］O2009年、2010年和2013年连续三项前瞻性多中心硏究（CLOT试验）显示，弹力袜并未减少DVT风险，与短弹力袜（膝以下）相比,长弹力袜（大腿以上）更易发生DVT。

间歇性充气加压或间歇性充气加压联合弹力袜可显著降低DVT发生率［53,54,55］（1级证据）。

2011年，一项荟萃分析（4项硏究，其中2项RCT硏究，1000例患者）显示,抗凝药物不会扩大ICH血肿和增加病死率，但也未能降低DVT发生率（4.2%比3.3%,P=0.36）［56］（1级证据）。

对于已出现DVT或PE的ICH患者，抗凝治疗或下腔静脉滤网植入治疗尚无更多证据支持［56］。

1•大容积ICH并发血栓相关并发症可增加病死率。

在有条件情况下,应予间歇充气加压或间歇性充气加压联合弹力袜，以预防DVT（1级证据,B级推荐）。

2.抗凝药物虽然不会扩大ICH血肿或増加病死率,但亦未能降低DVT发生率，故不推荐常规预防性用药（1级证据，A级推荐）。

3.抗凝药物或下腔静脉滤网植入治疗DVT或PE,与ICH治疗存在冲突，尚待进一步安全性评估（专家共识，A级推荐）。

（三）应激相关性黏膜病变伴胃肠道出血（stress-relatedmucosaldiseaserSRMD）

ICH患者SRMD的发病率为26.7%［57］,病死率为50%［5刀。

2014年一项荟萃分析（20项RCT研究,1970例患者）显示,SRMD患者预