典型人身保险案例解析.docx

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典型人身保险案例解析

人身险理赔的案例

人身保险是以人的生命和身体为保险标的的保险，人的生命有两种状态——生存或死亡，人的身体也有两种状态——健康不健康，以生存和死亡为保险责任的保险我们称之为人寿保险，以医疗费用和残疾为保险责任的保险我们称之为健康保险，以意外伤害导致的死亡和残疾为保险责任的保险我们称之为意外伤害保险，这三大类保险构成了人身保险的全部内容，它们又细化为诸多的具体险种，五花八门，无所不包，覆盖了人们生活的各个方面。

这些年来，人身保险在我国超常发展，发展速度远远的超过了财产保险，发展规模也远远超过了财产保险，而且发展势头强劲，发展潜力巨大，因为人身保险千家万户都需要。

似乎也应了大数法则，发展快，业务量大，问题也多。

在人身保险经营实务中，经常发生一些问题，有发生在核保环节的，有发生在保险合同履行过程中的，有发生在理赔环节的，有发生在投保人身上的，有发生在保险人身上的，有源于保险条款解释不清的，有于源于客户对保险条款误解的，有源于保险代理人故意欺诈客户的，有源于客户故意欺诈保险公司的。

及时的发现这些问题，正确的解决这些纠纷，是保险公司的工作人员应具备的能力；如何面对这些问题，如何最大限度的维护自己的合法权益，则是投保人或被保险人应该掌握的本领。

本章所提供的几个案例，试图帮助读者增强这方面的能力与本领。

案例一合同双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任

一、案例

2003年6月12日，投保人宋某（时年35岁）为自己投保终身保险，保额10万元，年缴保费8400元，缴费期间20年；附加住院医疗保险2万，受益人为其妻子和儿子。

健康告知部分均作否认回答，告知既往身体健康。

被保险人出具了某卫生院的体检报告，意见为“身体健康”。

保险公司遂以标准体承保，合同生效时间为2003年6月20日。

2004年5月3日，宋某的妻子向保险公司报案，称宋某因身体不适三个月前到某市医院检查并住院，经诊断为肝硬化，不治身故，故申请保险金。

接到此案后，保险理赔人员进行了认真的分析，发现一些疑点：

（1）被保险人购买终身寿险不足一年即出险，是偶然吗？

（2）肝硬化是肝病变发展过程的终末阶段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝类的疾病经过长期演变而形成的慢性病。

它的形成需要较长时间，应有较长的病史，不会突然爆发，而此案的发生显得太过突然。

针对上述疑点，理赔人员随即到医院进行调查，得知被保险人确系因身体不适入院治疗，但既往无任何特殊病史，也没有对被保险人不利的主诉。

公司理赔人员没有轻易放弃，继续深入到被保险人居住地了解，到生活环境中调查访问。

得知被保险人曾于2003年5月向公安部门申请姓名变更，更改为现用名。

至此案情发生重大转折，以此为突破口再到其他医院调查时，理赔人员终于发现几份患者姓名为被保险人原名的住院病例，其地址，联系人均与此次出险的被保险人相同，由此可以证明病例既为被保险人的。

根据病例显示被保险人几年前便被确认患有病毒性肝炎，而不是像他在投保单上声明的那样为健康体。

据此，并依据《保险法》第17条第2款规定：

“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

”保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，于2004年7月3日做出拒赔且不退还保险费的决定。

受益人不服，将保险公司告上法庭，要求按合同约定给付保险金。

庭审中，原告声称在办理投保手续填写相关表格时，代理人并没有向他们进行详细说明，很多内容他们都不知道，代理人就叫他们在签名栏中签名，并没有询问他们“过去五年内是否因疾病或受伤住院或手术”等问题住过医院。

因此她认为：

“保险公司在与投保人签订终身保险合同时未尽说明义务，明显存在过失。

况且保险公司采用的是格式条款，根据《合同法》第39条及《保险法》第17条规定，保险公司的代理人不但不提请投保人注意免除或限制其责任的条款，也未对有关条款予以说明，由此所产生的法律后果是该保险合同中有关责任免除条款不能产生法律效力。

同时，投保人不存在故意隐瞒事实、不履行如实告知义务的问题。

”等等。

被告保险公司除陈述前面据赔的理由外，还提供了下列的佐证：

（1）保险人作为年收入仅2万元的普通员工，家中又有妻子儿子需要抚养，居然每年花费8400元来购买保险，作为保险行业并不十分发达、人们保险意识普遍较低的中国来说，这点实在有违常理。

（2）保险公司在签订合同时，可以说是已经尽到了说明义务的。

作为具有完全民事行为能力的投保人宋某亲笔签名，表示已认可条款的免除责任，并应对投保单的有关告知内容的真实性负责。

（3）被保险人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家医院检查并治疗该病，但在投保单中对这一重大实事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。

还制造出来体检结果正常的报告。

明显被保险人未履行如实告知义务，严重影响了保险公司决定是否承保及以什么费率方式承保。

有骗保的嫌疑，严重违法了保险合同的最大诚信原则。

（4）被保险人在35岁这样的年纪坚持去户籍部门更改姓名，且无特殊理由。

这个费时费力的不合理举动还发生在投保之前不久，这明显含有逃避保险公司将来进行病史核查的动机，意在隐瞒其肝炎病史，带病投保。

法院最后判决：

原告和被告双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任，判定被告给付原告5万元保险金。

二、案例评析

1．保险公司在核保过程中存在严重的过失

被保险人体检无人陪同，根本无法确认体检是否为其本人。

随意相信小卫生院出具的体检证明，从而使被保险人顺利通过了核保关口，尽管体检不能代替如实告知义务，但它毕竟是告知的一项重要内容，经过体检，保险公司没发现被保险人的身体存在的问题，因此而造成的后果自然应由保险公司承担。

2．法院判决合理

从一系列的调查情况看，此案是有意识的带病投保，是一桩周密策划的骗赔案，所以保险公司拒绝赔付合情合理，从道义上讲，原告不但不应该得到赔付，而且还应受到社会的谴责。

然而，保险公司却在核保这一环节上出现了差错，轻信了被保险人提供的通过不正当手段搞到的体检证明，这是一种弃权行为，即保险公司放弃了其在保险合同中可以主张的权利，所以只能承担由此而产生的不利后果。

三、相关分析

抛开本案最终的结果不看，这起典型的由代理人违规操作，核保人过失疏忽和投保人不如实告知引起的比较复杂的赔案给我们带来许多启示。

1．保险公司在代理人管理上存在很大的疏漏之处

保险代理人是保险公司进行风险评估与风险选择的第一道关口，其是否严格按照业务规则办事，是否认真负责地了解和掌握投保人和被保险人的有关情况，并向公司全面、如实的反应，直接关系到公司的承保决定是否正确，业务质量的高低，和经营目标的实现。

而某些代理人仅仅为了提高业绩，不按公司规定的操作流程进行，更有甚者伙同投保人弄虚作假，或代改投保人重要健康资料。

以便其投保单能顺利通过审核，给自己带来利益。

这些做法给保险公司的业务的发展带来巨大的隐患。

《保险法》第125条规定：

“保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位或个人。

”因此对于客户而言，代理人的一言一行都代表着保险公司的形象，关系到客户对保险公司的认同感。

而且有时保险人还要为代理人越权的行为对外承担法律后果。

例如本案中，是代理人的违规行为导致了纠纷的产生，最起码是纠纷产生的因素之一，而按照《保险法》的相关规定，也为了使保险公司的名誉损失降到最小，保险人不得不首先对外承担后果，进行先行赔付，陷入难缠的法律官司中。

给公司的正常经营带来障碍。

因此，对代理人职业道德素质的考核培训对于保险公司的经营来说显得尤为重要。

2．应加大核保环节的风险控制

核保作为保险公司的“入口”关，其对于风险的控制，对于被保险主体的选择，对于保险公司的经营稳定起着决定性的作用。

若因核保人员的大意而让不符合承包要求或次标准体的投保件的风险得以按标准体承保，这便是公司的一种弃权行为。

日后就必须按照合同的约定承担保险责任。

因此必须提高核保人员的职业道德水平和业务水平，使他们拥有强烈的使命感和责任感。

同时，对于医生参与保险诈骗的活动，应该有相应的措施予以揭露或惩处。

保险公司可以借助一定的外力和程序，追究医院同谋者的责任，通过新闻媒体曝光，谴责医院的不法行为。

从根本上减少保险欺诈活动的发生。

3．保险公司与客户达成比例给付协议后，应当签署相关的书面材料证明

此书面协议为合同双方的真实意思表示，是原保险合同的重要组成部分，且根据特殊优于一般、后法优于先法的原则，非格式合同优于格式合同、批注优于正文、后批优于先批、书写优于打印、加贴批注优于正文批注，故应被认为有效。

当出现客户领款后又反悔的情况，假若他不能举证在签订比例给付协议书时存在《民法通则》、《合同法》中关于无效合同或者可撤销、可变更合同规定的情形，按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第10条第1款关于“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的，人民法院可以确认其证据力。

”的规定，自应承担举证不能的法律后果。

这样就可以杜绝在理赔实践中经常发生的，客户领取协议给付款后反悔又向法院起诉，造成保险公司陷入被动的情形。

4．体检不能免除如实告知义务

订立保险合同时，投保人对于保险人有关被保险人情况的询问，应当如实告知，且以书面询问并以书面告知为准。

如实告知既是合同义务，更是法定义务。

如果不履行就要承担相应的法律后果，这在《保险法》第17条已有明确的规定。

同时，投保人若违反了此项义务，就有可能影响保险公司对风险的评估而做出错误的判断。

体检只是保险公司自我评估和防范风险的一种手段。

不能因为保险人对被保险人进行了体检就可以免除投保人人的如实告知义务。

何况保险公司是否对被保险人进行体检以及对那些项目进行体检，也须根据投保人或被保险人对其身体状况的据实告知才能做出决定。

体检做出的结论只能反映被保险人现在的身体和健康状况，并不能完全反映其既往健康状况及诊疗情况。

倘若体检可以替代如实告知义务，必将使投保人或被保险人心存侥幸，对体检的保险合同不履行如实告知义务，这是与诚实信用原则相违背的。

因此体检不能免除投保人的如实告知义务。

即便投保人未告知的病情是体检医师以通常的诊断能够发觉而未发觉的，保险公司也只应承担由于疏忽而产生的过错责任，而投保人仍应承担因不实告知而产生的法律后果。

本案的教训是深刻的，它告诫保险公司加强内部监督、规范管理和员工法律教育刻不容缓；告诫保险公司反欺诈的行动任重道远，且需要社会相关部门的大力支持及整个社会环境的改善。

案例二在关押地点猝死属不属于意外伤害

一、案例

石某系个体运输户，19××年7月1日，在校园内倒车不慎将一女学生撞死，肇事后石某被公安派出所拘留，在押地点，三天后精神异常，猝死，法医鉴定为：

脑挫伤脑出血致脑功能障碍死亡。

在出事前，石某已为自己驾驶的车辆投保了车辆损失险、第三者责任险和司乘人员意外伤害保险，所以石谋去世后，其家属来保险公司索要保险金。

经过认真研究，保险公司认定这起事故属于保险责任，按合同约定给付保险金，理由有两条：

（1）法医的鉴定，脑挫伤脑出血致脑功能障碍死亡，据此推测，被保险人在交通肇事中撞死别人，交通裁决虽无被保险人受伤字样记载，但其完全有可能因被关押而忽视了颅脑中较小的出血点，由于未及时止血而继续出血，导致其死亡。

（2）被保险人肇事并非故意行为。

二、案例评析

意外伤害保险中所称的意外伤害，是指被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈的侵害事实。

判断一个事故是不是意外伤害，关键是看它的发生是不是意外，是不是造成了伤害，是否符合意外伤害的所有条件。

（一）本案属于意外

意外是指伤害的发生被保险人事先没有遇见到或违背被保险人的主观愿望，造成意外伤害必有意外事故的发生，意外事故是指外来的、剧烈的、偶然的、非本意的事故。

1.意外及其构成要素

（1）外来事故。

外来事故是外来的或外