核心制度Word格式.docx

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重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室医师会诊，被邀请的医师，应立即到现场，以首诊医师的责任进行抢救。

首诊医师在会诊医师到来后，应向其介绍病情及抢救措施。

会诊医师到达前，患者的一切抢救由首诊医师负责。

3、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并向医务部或总值班报告，以便立即调集各有关科室医护人员。

当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

4、经检诊或抢救后，需住院治疗的患者，首诊医师负责同病房联系，病房不得拒收。

凡系决定住院或转院治疗的急、危、重症患者，首诊医师根据病情，负责决定是否护送。

凡需护送的由医护人员送入病房或护送至他院。

一、抢救工作须组织健全，分工周密，病人病情发生变化时，在通知医师的同时，护士应根据情况及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸，胸外心脏按压、合血、止血等措施。

二、各科的抢救工作由科主任、护士长或在场的最高职称的医生负责组织和指挥，由具有较丰富临床经验和较高技术水平的医护人员担任，遇重大的抢救或涉及纠纷等情况应立即报告医务部或总值班。

必要时由医院组织抢救组进行抢救，在接到抢救的信息后，抢救组医护人员应立即奔赴现场参加抢救工作。

三、参加抢救的人员必须全力以赴，明确分工，密切配合，听从指挥，严格执行诊疗规范、操作常规及规章制度。

口头医嘱应复诉无误后方可执行，抢救完毕应立即将医嘱补上。

严密观察病情，记录及时、准确、真实、完整。

四、为保证抢救工作的顺利进行，各级人员必须熟练掌握心、肺复苏技术，熟练掌握各种抢救器材、仪器性能及使用方法，抢救物品、药品、器材必须齐全完备，做到定人保管，定位放置，定量储存，班班交接，用后随时补充。

五、抢救工作进行的同时，做好病人及家属的沟通工作，如病人家属不在，及时与病人家属联系或通知医务部。

六、抢救完毕，做好抢救登记和记录，清理用物，补充药品、器材，做好终未处理。

1、各病区必须在非办公时间及假日设有值班医师。

可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

2、值班医师在交接班时应巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交接。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。

值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；

对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

值班医师遇本人能力难以解决的问题时，必须及时请示上级医师。

5、值班医师不得无故离岗，夜间必须在值班室留宿，护理人员呼邀时应立即前往视诊，如有工作上的急事需暂离片刻，也应向值班护士说明去向。

6、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

7、值班医师应写好值班记录，以书面和口头结合的形式交接班。

一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见。

上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；

若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；

若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

三级医师查房制度

一、查房要求

（一）要按规定做到按时查房。

（二）要作查房前的充分准备。

（三）要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，进行分析讨论，提高查房质量。

（四）查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级医师意见执行。

（五）查房中要重视医患沟通，注意执行保护性医疗制度。

（六）要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。

上级医师要审核签字。

（七）查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。

更改治疗方案应有分析记录。

二、三级医师查房制

按规定，科主任（主任、副主任医师）查房每周1～2次，危重病人24小时内必须查房。

主治医师查房每日1次，新入院（转入）病人48小时内必须查房。

住院医师对所管病人每日至少查房2次。

凡科主任（主任、副主任医师）或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。

（1）科主任（主任、副主任医师）查房

①解决疑难病例；

②审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；

③决定重大手术及特殊检查治疗；

④抽查医嘱、病历、护理质量；

⑤听取医师、护士对诊疗护理的意见；

⑥进行必要的教学工作。

（2）主治医师查房

①要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；

②听取医师和护士的反映；

③倾听病人的陈述；

④检查病历并纠正其中错误的记录；

⑤了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；

⑥检查医嘱执行情况及治疗效果；

⑦决定出院、转院问题；

（3）住院医师查房

①要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；

②检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

③检查当天医嘱的执行情况；

④给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；

⑤检查病人饮食情况；

⑥主动征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。

病例讨论制度

根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：

疑难、危重病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。

一、疑难、危重病例讨论

1、凡系疑难、危重病例，均应进行疑难、危重病例讨论。

2、入院3天未确诊的病例应组织组内讨论，入院7天未确诊的病例应组织科内讨论，入院15天未确诊的病例应申请院内会诊及讨论。

3、讨论会由科主任或主治医师主持，有关人员参加。

4、由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，危重病例讨论以治疗为主，疑难病例讨论以诊断为主，力求尽早明确疾病诊断，提出治疗方案。

5、讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。

二、术前病例讨论

1.对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论。

2.由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加。

3.讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等。

4.讨论情况要记入病历。

按规范要求作好术前小结及术前讨论记录。

5.一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。

三、出院病例讨论

1.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月1～2次。

2.经管住院医师和实习医师、进修医师参加。

3.对已出院病例依次进行回顾性审查，审查内容为：

①查看病历记录内容有无错误或遗漏；

②确定出院诊断和治疗结果是否恰当；

③查病历页次排列是否规范；

④查看病人在诊疗过程中是否存在问题；

⑤看有哪些经验和教训可以吸取。

4.通过出院病例讨论，对出院病历归档作最后审查。

四、死亡病例讨论

1.凡死亡病例讨论，一般应在病人死亡后一周内召开，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（原则应在72小时以内）。

2.尸检病例，除按一般死亡讨论外，还应待病理报告后再正式讨论。

3.死亡病例讨论应由科主任主持，有关医务人员参加，必要时要报请院医务部派员参加。

4.经治医师在讨论前必须完成死亡记录，在讨论时汇报病情摘要、治疗经过及死亡原因，在讨论后整理讨论意见形成摘要，经主治医师审改后记录进病历。

5.讨论内容应包括诊断、治疗、死亡原因及经验教训。

6、每个病房要专设死亡病例讨论记录本，讨论时指定专人按会议记录要求进行记录，平时指定专人保管，未经有关院长或医务部同意，科室外任何人员不得查阅及摘录。

五、临床病理讨论

1.定期或不定期地举行临床病理讨论是一种促进加强医院业务技术管理和提高病房医疗质量的好形式。

2.临床病理讨论的特点就是临床科室与病理科联合举行，挑选的病例通常是已死亡的病例。

3.可以是本院的病例，也可以是院外的，可以一科举行，但通常是多科联合举行。

4.如果挑选本院病例，则由科主任主持，经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的问题，并提出分析意见，通过讨论，由病理科宣讲病理诊断结果。

5.如果挑选院外病例，作为全院性业务考核性质的临床病理讨论则由业务副院长或医务部主持，由医务部负责筹找病例，整理材料分发各临床科室，各科主诊医师通过在其所属范围内的讨论后确定对病例的分析意见。

6.讨论会上每位主诊医师都要表明自己对病例分析的观点和结论，讨论结尾由病理科宣讲病理诊断结果。

一、对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论。

二、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加。

三、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等。

四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

五、术前讨论意见及结论应及时记入病案，并按规定填写术前小结。

六、一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。

一、院内会诊制度

1、各科室应指定医师担任会诊工作，医务部每月审核确定会诊医师名单，并下发到各科室。

2、凡遇疑难病例或合并他科疾病者，，应及时申请会诊。

3、科内会诊：

由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

主管医师作好会诊记录。

4、科间普通会诊：

由主管医师提出申请，书写邀请会诊记录，填写会诊单，经主治医师（含主治医师）以上审阅签字后方可送出。

5、科间紧急会诊，应在会诊单上注明“急”字，或电话邀请会诊。

急会诊医师应于10分钟内到达申请会诊科室。

6、会诊单应简要说明病情及会诊目的，注明申请时间，邀请会诊的科室或会诊医师姓名，并指定专人及时送出。

7、被邀请科室接到会诊单后，应注明收到时间并签名。

会诊医师应在两天内完成，并写会诊记录。

会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分歧时，应及时请本科上级医师再次前往会诊；

如会诊医师不在或因特殊原因不能按时完成，由科室负责安排其他医师参加会诊。

8、如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人，可经联系预约后，由病人本人直接到有关专科进行会诊检查；

凡病情较重或行动不便者，应由医护人员陪同护送前往。

9、会诊医师到达后，申请会诊科室的医师要详细介绍病史，陪同查体，共同讨论，明确会诊意见，并与病人或家属进行沟通。

二、全院多学科会诊制度

1、凡临床急、危、重症病例，需要多科共同协作诊疗者，或某些特殊病人可进行全院多学科会诊。

2、全院多学科会诊应由经治医师提出，科主任审查批准，将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部。

参加会诊的人员为各科室的科主任、副高以上医师及技术骨干。

业务副院长和医务部部长原则上应该参加，

3、医务部决定会诊日期（时间），通知相关人员按时参加。

紧急会诊10分钟内到达现场。

4、会诊由申请科室科主任主持，必要时由业务副院长和医务部部长主持，经治医师汇报病史（包括患者姓名、性别、年龄、主诉、现病史、既往史、辅助检查结果、初步诊断、治疗措施、目前病情），提出会诊目的。

5、会诊医师听取汇报，复核病史，查看病人，提出会诊意见。

6、经治医师做好会诊记录，主持人作总结归纳，力求统一会诊意见，明确诊治方案。

经治医师综合会诊意见，写出会诊小结（包括参与会诊的科室、病例诊断、目前病情变化趋势、最有可能发生的问题、重点监测指标和指征、主要辅助支持治疗措施、重要抢救措施），将会诊摘要记入病历病程录。

7、凡遇重大事故、案件或重大医疗纠纷的全院会诊，必要时应邀请上级卫生部门或有关政府部门、司法部门参加。

8、建立全院多学科会诊备案制度。

全院多学科会诊后的12小时内，申请科室必须将备案记录报医务部（节假日报院总值班）。

备案记录包括全院多学科会诊的时间、地点、科室、病例姓名、主持人、参与人、记录人、会诊小结复印件。

医务部设立专门档案，对备案记录进行保存，以备病案讨论、教学等使用。

三、邀请院外会诊制度

1、凡需邀请院外会诊，由申请会诊科室科主任或最高职称的医师同意，指定医师书写病情摘要，经副主任医师（含副主任医师）以上审阅签字后报告医务部。

2、医务部向相关医院发出会诊邀请，确定会诊医师及会诊时间。

3、医务部与院办公室联系派车、通知申请会诊科室派人接送会诊医师。

4、申请会诊科室应做好会诊前的准备，并组织相应人员参加。

5、院外会诊医师到达后，由申请会诊科室科主任主持会诊，指定医师汇报病史，书写会诊记录。

会诊中，要详细检查，充分探讨，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，作好医患沟通并认真组织实施。

6、科室综合会诊意见，写出会诊小结，将会诊摘要记入病历病程录，并按全院多学科会诊制度备案要求向医务部备案。

6、分管院长或医务部部长应主持或参加重大院外会诊。

7、申请会诊科室应指派人员按会诊收费标准填写“会诊费领取单”一式二份，经办人和科主任签字，报医务部复核签字，到结帐室记帐盖章后，到财力资源处领取会诊费，按相关规定交给受邀医院。

8、病人或病人家属、病人所在单位要求或自行邀请的院外会诊，接送会诊医师及会诊所发生的费用，由病人或病人家属、病人所在单位自理。

四、关于医师外出会诊的规定（渝三院〔2005〕19号）

一、手术分级：

为加强手术管理，确保手术质量，根据手术的难易程度将手术分为四级。

（一）一级为技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）二级为技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（三）三级为技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（四）四级为技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术以及新开展的手术或科研项目手术。

二、手术医师分级

　　依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

　　1、低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

　　2、高年资历住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

　　1、低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

　　2、高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

　　（三）副主任医师：

　　1、低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

　　2、高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

（四）主任医师:

受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

　　（三）低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

　　（四）高年资主治医师：

可主持三级手术。

　　（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

　　（六）高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

　　（七）主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。

四、各级手术医师分级负责制：

各级手术医师均应严格遵守手术相关规章制度（如术前讨论制度、手术审批制度）。

一般情况下，上级医生可以做下级的手术，而下级医生不能擅自做高于自己等级的手术。

术者负责组织与指导全部手术过程，其他人员必须听从术者的指挥，术者对手术效果和病人安全负责，遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。

当手术是在上级医师指导下，由下级医师担任术者时，仍由上级医师对手术负完全责任，术者必须服从上级医师的指导。

手术审批制度

一、实施手术前，必须经患者及家属或单位签字同意。

紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务部，经业务副院长批准执行。

二、所有手术均应填写手术审批单。

科室应建立重大手术（以下规定中须报医务部审批的手术）审批登记本，并复印重大手术审批单报医务部备案。

三、常规手术实行分级审批制度

1、一级手术：

主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

2、二级手术：

科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

3、三级手术：

科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。

4、四级手术：

科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。

四、资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。

由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。

已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。

　　五、高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单

六、急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

七、新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务部，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术以及重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目，由医院上报重庆市卫生局审批。

必要时由市卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

八、其他特殊手术

1、被手术者系持外国或港、澳、台护照的。

　　2、被手术者系中央、省保健对象或重庆市一级保健对象的。

　　3、可能导致毁容或致残的。

　　4、已经或预期可能引致司法纠纷的。

　　5、本院因术后并发症需再次手术的。

　　6、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。

　　7、大器官移植手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案，由医务部负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

九、外出会诊手术

本市执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》的要求及《医师外出会诊规定》办理相关审批手续。

外出手术医生所主持的手术不得超出规定的相应手术级别。

十、外藉医师在本市行医手术的执业手续按国家有关规定审批。

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

三、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血

五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血申请单（超过2000毫升以上）》，并由科主任签名同意后，报医教部批准，申请单必须由输血科留存备案。

六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医教部或分管院长同意备案并记入病历。

危重抢救患者紧急情况下需要用血时，上班时间内报医教部审批，节假日及夜间报总值班，必须由当班医生及医教部或总值班签名，医教部及总值班备案。

七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床