新护士延续执业注册样Word格式文档下载.docx

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每年至少I类10分，至少Ⅱ类15分，并经阿城区、哈市审验合格）

8

授权委托书

9

承诺书

温馨提示：

本许可报送材料为一式二套，所有证件及原件放在第一套里，自备档案袋一个,审批部门存档一份，另一份返给申请人存档。

行政许可申请人

申请人（单位）：

（印章）

法定代表人（或委托代理人）：

年月日

行政许可受理机关

哈尔滨市阿城区卫生和计划生育局

承办人：

附件2样本

护士延续注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表样本

填报日期：

XXXX年X月X日

1．申请人情况

姓名

张XX

性别

X

民族

出生日期

XXXX年X月X日

国籍

身份证号

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

毕业学校

哈尔滨市卫生学校

所学专业

护理

学制

3年

学历

中专

学位

无

健康状况

健康

毕业时间

XXXX年X月X日

护士执业证书编号

专业学习经历：

XXXX年X月-XXXX年X月在哈尔滨市卫生学校护理专业学习。

2．申请人工作单位及工作详情

工作单位名称

XXXX医院

单位登记号

黑卫医证XXX号

行政区划

黑龙江省（自治区/直辖市）哈尔滨地区（市）阿城县（区）

邮政编码

150300

单位电话

XXXXXXXXX

工作科室

外科

技术职称

护师

工作类别

临床护理

职务

护士长

参加工作时间

XXXX年X月X日

3．申请人签名张XX

4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

王XX

单位盖章

填写日期XXXX年X月X日

5．注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

护士执业注册健康体检表

体检医院名称：

体检日期：

姓名

性别

近期二寸

免冠正面

半身彩色照片

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

身高

厘米

体重

千克

（盖体检医院公章）

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳鼻咽喉

听力

年月日

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口腔

粘膜

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次/分

脉搏

血压

/mmHg

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

辅助检查附报告单

胸透或胸X片

心电图

肝功能

乙肝表面抗原

血常规

尿常规

体检结果

结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：

1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲

5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍

9、有慢性病：

心血管病；

脑血管病；

慢性呼吸系统病；

慢性消化系统病；

慢性肾炎；

结核病；

糖尿病；

其它慢性病（具体）：

※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：

（体检医院盖章）

主检医师签名：

XXXX年X月X日

用人单位意见

（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）

盖章

负责人签名：

XXXX年X月X日

注：

1、体检医院为二级以上综合医院。

二级以上综合医院由各地卫生行政部门指定。

2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。

4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。

5、此表用A4纸双面印制。

样本

附件3申请人承诺书

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，本人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人（签字）：

张XX

XXXX年X月X日

附件5授权委托书样本

兹委托李XX（身份证号码：

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX）

代表本人全权办理护士延续注册手续

相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。

委托单位（签章）：

委托人（签字）：

王XX

受托人（签字）：

李XX

XXXX年X月X日

附件1：

护士延续注册申请名单

医疗机构（加盖公章）：

XXXXX时间：

XXXX年X月X日

执业证书编号

上次注册时间

备注

XXX

XXXXXXXXXXXXXXXX