江西卫生和计划生育委员会Word文档格式.docx

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无相关制度及工作流程的扣

2、未公布本机构投诉信息的扣

未公布上级部门投诉电话等信息的扣

2.5

3、查阅登记本，有关内容不全的，酌情扣分。

二、人员配备

人员编制

1、乡镇卫生院空编率不超过

10%（10

2、在编人员在岗率不低于

90%（10

1、空编率每高

1%扣

2、在岗率每低

江西省乡镇卫生院医院等级评审一级甲等指标体系（试行）

附件

执业类别

1、外科、内儿科、中医科、妇产科、麻醉科、口腔科、公卫科执业人员

配备齐全（12

2、药学、检验、影像专业技术人员配备齐全（8

1、每少一项扣

2、每少一项扣

技术职称

1、卫生技术人员中中级及以上技术职称所占比例大于

35％（6

2、临床科室人员中至少有

名副高职称医师

名（4

1、中级卫生技术职称比例每低

2、临床科室人员中无副高职称医师，扣

专业学历

大专及以上学历卫生技术人员比例大于

35%（10

卫技人员中大专以上学历比例每低

卫技人员

1、在岗职工与编制床位比例不低于

1.2：

1（10

2、医生配置不少于

0.35/编制床位（5

3、护士配备不少于

0.4

名/编制床位（5

1、在岗职工与编制病床比例低于

1.2:

1，扣

2、医生配置少于

0.22

名／床，扣

3、护士配置少于

三、技术管理

管理组织

1、指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程（10

2、有医疗技术管理制度，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术（5

分）

。

3、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序

（5

4、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案（5

1、未指定部门负责的扣

分，无审批、管理流程的扣

2、无医疗技术管理制度的扣

分，出现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术的

扣

3、无准入管理制度的扣

4、无保障患者安全措施和风险处置预案的扣

风险预警

1、有医疗技术风险处置与损害处置预案（5

2、有实施手术、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行

授权的管理制度与审批程序（10

3、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录（5

1、无医疗技术风险处置与损害处置预案扣

2、管理制度与审批程序的扣

分，出现未按制度及程序办理的，每

分，

扣完

3、无需授权许可高风险诊疗技术项目目录的扣

技术发展

1、设有

个及以上重点科室，有重点科室建设与发展规划（10

2、有县级及以上优势（重点）学科批复（5

3、有机构优势（重点）学科建设计划（5

1、重点科室只有

个的，扣

分，无重点科室但有建设与发展规划的扣

分，无

重点科室的扣

2、无县级及以上优势（重点）学科批复的扣

3、无机构优势（重点）学科建设计划的扣

四、技术服务

300

分（选择其中一项）

综合类别

一般技术

1、高血压病的诊治和预防；

2、心衰的诊断及抢救处理；

3、

心脏骤停的抢救；

4、风湿性心脏病的诊治；

5、慢性阻塞性

肺疾病的诊治；

6、肺炎的诊治；

7、消化性溃疡的诊治；

8、

急性胰腺炎的诊治；

9、糖尿病的诊治和预防；

10、贫血的诊

治；

11、泌尿系统感染的诊治；

12、小儿肺炎的诊治；

13、

婴儿腹泻的诊治；

14、骨折的固定与转运手术；

15、清创缝

合术；

16、急性盆腔炎的诊治；

17、常规计划生育

项手术；

18、疝修补术；

19、阑尾切除术；

20、胆囊切除术。

200

1、自评审之日起前两年内，查看

种病种病历，每病种病历

份，少于

种病

种的，每少一种扣

200

2、诊断错误的，每

治疗不规范的，每

治疗效果未达

到要求的，每

重点技术

1、大咯血的诊断与急救处理；

2、上消化道出血的诊断与抢

救处理；

3、脑血管疾病的诊断、抢救处理；

4、腹部损伤腹

部探查术；

5、胃肠穿孔修补术；

6、心肺脑复苏；

7、急性心

肌梗死的诊断、急救处理与转运；

8、休克的抢救；

9、中毒

疾病的抢救；

10、多发伤的诊断与急救。

100

种病种

的，每少一种扣

100

妇产专科

1、常规计划生育

2、附件切除术；

3、宫外孕诊治；

4、外阴血肿手术；

5、前庭大腺囊肿手术；

6、陈旧性会阴裂

伤修补术；

7、后穹窿穿刺术、切开术；

8、宫颈活体组织采

取术；

9、盆腔炎的诊治；

10、畸胎瘤切除术；

11、子宫肌瘤

剜除术；

12、输卵管通畅手术；

13、阴道瘢痕狭窄切开术；

14、产前出血、产后出血的诊治；

15、产科感染处理；

16、

新生儿窒息抢救；

17、顺产及剖宫产术；

18、子宫内膜异位

症手术；

19、宫颈良性疾病手术；

20、具有鉴别高危妊娠和

及时转诊的能力。

1、子宫切除术；

2、应力性尿失禁手术；

3、子宫脱垂手术；

4、阴道成形术；

5、直肠阴道瘘修补术；

6、膀胱阴道瘘修补

术；

7、腹腔镜手术；

8、臀位助产术、产钳助产术；

9、困难

的剖宫产术；

10、产科休克的救治。

骨伤专科

1、清创缝合术；

2、换药术；

3、开放性骨折的早期处理；

4、开放性关节损伤的早期处理；

5、骨科多发伤的早期处理；

6、肱骨外科颈骨折手术；

7、肱骨干骨折手术；

8、肱骨下端

骨折手术；

9、桡骨头骨折手术；

10、尺、桡骨骨折手术；

11、股骨干骨折手术；

12、髌骨骨折手术；

13、胫骨踝部骨

折手术；

14、胫、腓骨骨折手术；

15、截肢（指、趾）术；

16、四肢骨关节感染的病灶清除术；

17、四肢关节脱位手法

复位术

；

18、锁骨骨折手术；

19、腱鞘囊肿摘除术；

20、简

单肌腱、血管、神经损伤修复术。

1、胸、腰椎管狭窄减压术；

2、全髋关节置换术；

3、骨盆骨

4、关节内骨折手术；

5、腰椎间盘脱出髓核摘除术；

6、四肢血管、神经损伤修复术；

7、四肢关节融合术；

8、斜

颈矫正术；

9、四肢畸形矫正术；

10、骨关节结核病灶清除术。

精神专科

1、阿尔采末氏病性痴呆；

2、周期性精神病；

3、感应性精神

病；

4、急性应急障碍

5、适应障碍；

6、产褥期精神障碍；

7、老年性精神病；

8、气功所致精神障碍；

9、恐缩症；

10、

恐惧症；

11、疑病症；

12、躯体形式障碍；

13、神经性厌食；

14、失眠症；

15、人格障碍；

16、焦虑症；

17、神经衰弱；

18、儿童多动症；

19、孤独症；

20、抽动障碍。

1、精神分裂症；

2、分裂样精神病；

3、偏执型精神病；

4、

癫痫所致精神障碍；

5、分裂情感性精神病；

6、酒精所致精

神障碍；

7、情感性精神病；

8、精神发育迟滞；

9、癔病；

10、强迫症。

康复专科

1、四肢关节活动度评定；

2、徒手肌力评定；

3、洼田饮水试

验评定；

4、徒手平衡功能检查；

5、日常生活活动（ADL）能

力评定；

6、脊髓损伤患者

ASIA

分级；

7、brunnstrom

偏瘫分

期评定；

8、改良

Ashworth

肌张力分级；

9、关节活动度训练；

10、肌力训练；

11、软组织牵伸技术；

12、平衡训练；

常用低频电治疗操作技术；

14、常用中频电治疗操作技术；

15、常用高频电治疗操作技术；

16、常用颈部电动牵引操作

技术；

17、常用颈部电动牵引操作技术；

18、温热治疗操作

19、冷疗操作技术；

20、超声波治疗操作技术。

1、肌电生物反馈技术；

2、认知知觉功能障碍评定；

3、门德

尔森吞咽技术；

4、球囊扩张吞咽障碍治疗技术；

5、关节松

动技术；

6、多种感觉刺激技术（Rood

技术）；

7、核心稳定

肌群训练技术；

8、吸气肌训练技术；

9、悬吊治疗技术；

10、Bobath

技术。

肛肠专科

1、血栓外痔挤出术；

2、炎性外痔切除术；

3、混合痔外剥内

扎术；

4、混合痔外剥内扎侧切术；

5、混合痔外剥内扎扩肛

6、内痔单纯结扎术；

7、嵌顿性内痔外剥内扎术；

8、肛

瘘切除缝合术；

9、肛瘘断管挂线术；

10、肛裂侧切术；

11、

肛裂切除术；

12、肛裂后位扩肛术；

13、坐骨直肠间隙脓肿

切开引流术；

14、低位脓肿切开引流术；

15、多发性脓肿后

位切开、皮下沟通术；

16、直肠良性肿瘤切除术；

17、直肠

黏膜环切术（PPH）；

18、混合痔等离子治疗术；

19、直肠脱

垂黏膜下散状注射术；

20、直肠黏膜下间隙脓肿切开引流术。

1、外痔潜行旁剥离缝合加内痔黏膜下注射术；

2、血栓性外

痔剥离摘除术；

3、混合痔高频电钳枯痔术；

4、混合痔外痔

血栓剥离加内痔结扎术；

5、内痔脱出电钳凝结术；

6、内痔

黏膜下注射术；

7、肛瘘高位挂线低位切除缝合术；

8、肛瘘

切开挂线术；

9、直肠良性肿瘤切除术；

10、肛周脓肿预期根

治术。

五、服务监测

医疗文书

1、门诊处方书写合格率≥95%（5

2、住院病历书写合格率≥95%（5

3、甲级片率≥40%，合格片率≥95%（5

1、自评审之日起前一年内，随机抽取

份门诊处方，不达标扣

2、自评审之日起前一年内，随机抽取

份住院病历，不达标扣

3、自评审之日起前一年内，随机抽取

份

光片，一项不达标扣

诊断服务

1、平均日门急诊人次≥35

人次（5

2、入出院诊断符合率≥85％（5

3、术前诊断与术后诊断符合率≥95％（5

1、查阅评审年度前一年统计报表，不达标扣

2、查阅评审年度前一年统计报表，不达标扣

3、查阅评审年度前一年统计报表，不达标扣

床位使用

1、全年实际开放总床日不低于

240（5

2、出院患者平均住院日≤6

天（5

3、床位使用率%≥70％（5

医疗费用

1、门诊次均费用≤80

元/人次（5

2、住院次均费用≤3000

3、均次费用增长≤5%（5

住院监测

1、住院患者压疮发生率≤9%（5

2、输血/输液反应发生率≤1%（5

3、择期手术后并发症发生率≤1%（5

感染监测

1、留置导尿管所致泌尿系感染≤1%（5

2、手术部位感染≤1%（5

3、常规器械消毒合格率

100%（5

六、护理管理

责任制度

1、医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制（5

2、职责明确，定期督导检查（8

3、护士长应具备大专学历及护师职称（2

1、查阅资料，未实行护士长负责制扣

2、查阅资料，未明确职责扣

分，未定期督导检查扣

3、查阅资料，不符合条件扣

教育培训

1、有全院护理人员培训计划并组织实施（5

2、建立护理人员技术档案；

新护士上岗前培训率达

3、在岗护士的理论、操作考试每年分别不得少于

次，参考率应大于

95%（5

1、查阅资料，无计划扣

分，有计划但未实施扣

2、查阅资料，未建立档案扣

分，岗前培训率每低

2%扣

3、查阅资料，每年未分别组织理论、操作考试或阅卷乱批分的扣

分，参考率每

低

岗位管理

1、护理管理制度健全，护理人员熟悉并掌握各项护理制度（15

2、护士对住院患者做到“十知道”，即床位、姓名、职业、文化水平、

诊断、治疗、病情、心理、护理级别、饮食（5

3、护理文书书写合格率≥85％（5

4、严格执行各项技术操作规程，掌握常用的急救技术，护理技术操作合

格率≥85％（标准分为

分（5

分））。

1、查护理单元的护理工作制度，检查病区交接班本看交接班制度的落实情况，抽

查

个护理单元的配药、发药、注射、治疗、护理等环节，根据情况酌情扣分。

2、随机对

名护理人员提问，根据情况酌情扣分。

份护理文书，不达标扣

4、随机抽考

名护理人员，根据情况酌情扣分。

七、质量安全

170

重点制度

1、制定医院值班制度，建立交接班登记本，记录值班新进病人、危重病

人、手术病人情况，夜班处置病人情况等（15

2、制定复合伤病人首诊处理流程（10

3、制定危重病人抢救预案，抢救设备、药品齐备（15

4、制定疑难病例讨论制度，对住院

天没有确诊的病人必须进行疑难病

例讨论（5

5、制定死亡病例讨论制度，凡死亡病例必须在

周之内进行死亡病例讨

论（5

6、建立处方点评制度，每季度通报一次点评结果（10

1、抽查病房的交接班记录本并抽查

份运行病历，无交接班登记本的，扣

夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣

交接班记录不规范的每例扣

2、对复合伤病人的处理流程有缺陷的扣

分，急会诊未在

分钟内到场的，每

常规会诊未在

小时内完成的，每例扣

查看

份会诊病历，记

录不规范的酌情扣分。

3、无危重患者抢救预案的扣

分，预案不全的酌情扣分；

无抢救设备或抢救设

备未处于应急状态的，每例扣

无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣

抽查

名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，酌

情扣分。

4、无疑难病例讨论本的扣

分，记录不全酌情扣分；

超过

天未确诊病人未开展

讨论的，每例扣

5、无死亡病例讨论记录本的扣

记录不规范酌情扣分；

死亡病例一周内未开

展讨论的，每例扣

6、未建立处方点评制度扣

分，每少一次通报扣

查对制度

1、严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等两项核对患者身

份（10

2、完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的

患者识别措施，健全转科交接登记制度（10

3、在急诊科、新生儿科、手术室使用“腕带”识别患者身份（10

1、现场检查标本采集、临床给药、输血或血制品、特殊饮食等过程中身份核对制

度落实情况，根据实际酌情扣分。

2、看转科病例

份、手术病例

份，根据实际情况酌情扣分。

3、现场查看有关科室患者，发现一例不合格扣

手术核查

1、有手术患者术前准备的相关管理制度，并落实到位（10

2、有手术部位识别标示相关制度与流程，并落实到位（10

3、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，实施“三步安全核查”，

并正确记录填写完整（10

份手术病历（含有创检查），术前准备

不完善或无知情同意书，每一例扣

2、现场查看手术一台，落实不到位扣

份手术病历，1

份病历没有进行手术安

全核查与手术风险评估或填写不完整、不正确扣

八、管理改进

160

住院诊疗

1、开展临床路径或基本诊疗路径（5

2、严格遵循临床检查适应症，并明确排除禁忌症（5

3、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范（5

4、医院、科室每半年定期开展病历书写基本规范质控活动，并有分析报

告（5

1、未开展临床路径或基本诊疗路径扣

份住院病历，临床检查不适宜，每例扣

3、抗菌药物使用不规范，酌情扣分。

4、查阅资

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