度XX市科技企业孵化器含大学科技园绩效评价表单位法定代表人信用承诺书模板Word文档格式.docx

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2020年

单位法定代表人信用承诺书

本人作为单位的法定代表人，特此承诺：

本单位确认评价报告的各项内容均真实、客观、准确，如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：

1．取消年度参评资格；

2．记入不良科技信用记录，列入社会信用记录，接受相应处理；

3．其它相关法律责任等。

法定代表人（签字）：

单位（盖章）

年月日

一、基础信息表

孵化器名称

运营机构名称

认定级别

国家级□省级□市级□

机构性质

事业单位□国有企业□民营企业□其他□

类型

综合型□专业型□

基础信息

孵化场地地址

孵化器使用总面积

（平方米）

管理机构从业人员（人）

接受专业培训人数（人）

创业导师数（人）

孵化器签约中介服务机构数（家）

在孵企业数（家）

2019年新增在孵企业数（家）

累计毕业企业数（家）

2019年新增毕业企业数（家）

2019年在孵企业获得知识产权数（件）

在孵企业研发总投入（万元）

在孵企业吸纳大专以上人员就业数（人）

在孵企业中科技型中小企业、高新技术企业数（家）

2018年孵化器总收入（万元）

2019年孵化器总收入（万元）

2018年在孵企业总收入（万元）

2019年在孵企业总收入

（万元）

孵化基金总额（万元）

2019年获得投融资的

2020年疫情防控期间为在孵企业减免房租金额（万元）

二、2019年科技企业孵化器绩效评价总结报告

1.孵化器的体制机制及运营模式（500字以内）

内容涵盖：

孵化器是否由多元化主体投资建设，是否吸引行业领军企业、国有大中型企业、高校、科研机构、投资机构、行业组织等社会力量参与投资和运营；

孵化器孵化服务管理的规范程度和相应制度的完善程度；

是否通过ISO认证或者其他相关行业认证等。

2.孵化器信息化管理水平（300字以内）

孵化器建立的面向在孵企业的网络服务系统和孵化器自身使用的网上办公系统等信息化管理情况。

3.孵化器公共（技术）服务平台建设和开展技术服务情况（300字以内）

开展线上线下平台建设、专业技术服务平台建设、提供专业技术服务的情况。

4、2019年孵化器在众创空间和加速器建设方面的工作（500字以内）

孵化器通过自建、合作共建或引进等方式，建设了众创空间或加速器，并获得了市级以上认定（备案）。

5.2019年孵化器开展特色工作、突出服务案例（2-3个）及辐射带动作用（800字以内）

指孵化器在组织在孵企业参加2019年“创业江苏”创业大赛、人员培训、项目对接、产品展示、人才引进、市场开拓、国际合作等特色服务活动；

孵化器对在孵企业服务中成效显著的案例；

孵化器承办或参加科技部门活动、会议及相关接待等工作情况；

孵化器通过科技型创业企业的孵育，对战略性新兴产业培育，以及对当地产业结构调整、经济转型升级和创新创业文化氛围营造的推动作用。

三、附件材料

1.2020年疫情防控期间为在孵企业减免房租相关证明文件；

2.其他证明材料

四、审查推荐表

填报单位

本自评报告中部分定量指标数据来源于火炬统计年报，本单位保证提交的材料和数据真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况。

法人代表（签章）：

（公章）

年月日

各区（园区）科技主管部门

经审核确认，参评材料内容真实、有效、完整。

（公章）

附件2

2019年度**市众创空间

绩效评价表

众创空间名称：

2020年

一、基本信息表

众创空间名称

备案级别

运营主体情况

龙头骨干企业、高校、科研院所、新型研发机构□

民营企业或创投机构或混合所有制企业□

国有企业、事业单位等其它组织□

其他□

开展市场化运营管理

是□否□

设立的天使投资（种子）基金（资金）构成模式

运营主体自筹□与外部基金合作成立□

完全引进外部基金设立专项基金□

天使投资（种子）基金（资金）规模（万元）

管理人员数（人）

2019年创业导师为初创团队和初创企业辅导数（次）

2019年获得投融资的创业团队和初创企业数（家）

2019年创业团队和初创企业获得投融资额

2019年入驻创业团队数（家）

2019年入驻初创企业数（家）

2019年团队转化为企业数（家，与2019年入驻的初创企业不得重复）

2019年培育高成长性

企业数（家）

科技型中小企业家高企培育库入库企业家

高新技术企业家瞪羚企业家

二、2019年众创空间绩效评价总结报告

1.制度建设情况（500字以内）

内部管理制度、项目入驻及退出制度、种子基金管理办法、创业导师制度等制度建设情况

2.开展专业化、特色化服务技术服务情况（300字以内）

与高校院合作进行相关领域产学研交流；

建有科技资源共享、信息化服务平台；

开展创业培训、投融资、国际合作交流等增值服务情况。

3.创业创新活动开展情况（300字以内）

开展投资路演、宣传推介等多种形式的创业活动；

参加创新周活动；

组织在孵项目或企业参加“创业江苏”创业大赛及获奖情况。

4.与下游孵化器、第三方中介服务机构合作情况（300字以内）

与下游科技企业孵化器建立孵化衔接战略关系；

第三方中介资源为众创项目提供社会化、专业化技术创新公共服务等情况。

5.促进区域产业集聚情况（500字以内）

符合区（园区）主导产业的企业数占团队或在孵企业集聚情况。

1.孵化场地的产权证明（或租赁合同）的复印件；

2.管理团队人员清单及接受从业培训的证书复印件；

3.拥有天使投资（种子）基金（资金）相关证明材料复印件；

4.企业投融资协议及银行进账单或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料复印件；

5.众创空间与合作的创业链条及中介服务机构，为在孵企业提供服务的合作协议复印件；

6.创业导师清单、服务活动证明及聘书复印件；

7.2019年入驻的初创企业清单、营业执照和入驻协议；

2019年入驻团队清单及入驻协议；

2019年由创业团队转化为企业清单、营业执照及入驻协议（与2019年入驻的初创企业不得重复）；

8.2019年培育科技型中小企业、高企培育库入库企业、高新技术企业、瞪羚企业等高成长性企业的清单，企业营业执照复印件以及通知或证书；

9.内部管理制度、项目入驻及退出制度、种子基金管理办法、创业导师制度等制度文本；

10.2019年各类创新创业活动开展情况（如投资路演、宣传推介清单及现场照片；

创新周活动情况及现场照片；

2019年“创业江苏”创业大赛，提供参赛团队和企业名单以及获奖情况）；

11.2020年疫情防控期间为在孵企业减免房租相关证明材料；

12.其他证明材料

本单位保证提交的材料和数据真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况。

法人代表（签字）：

附件3

2019年度**市科创载体绩效评价信息汇总表

区（园区）科技局（盖章）

序号

载体名称

运营主体

类型（孵化器/大学科技园/众创空间）

联系方式：