休克病人的护理Word文档下载推荐.docx

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（5）过敏性休克：

常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起.

2.按休克发生的始动因素分类休克的始动因素主要为血容量减少致有效循环血量下降.心脏泵血功能严重障碍引起游戏循环血量下降和微循环流量减少；

或由于大量毛细血管和小静脉扩大，血管床容量扩展，血容量相当缺乏，使有效循环血量减少.据此，又可将休克作如下分类：

始动因素是血容量减少.疾速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失、大量出汗、严重腹泻或吐逆、内脏器官破裂等引起的大量血液或体液的急剧丧失都可引起血容量急剧减少而导致低血容量性休克.

（2）心源性休克：

始动环节是心功能不全引起的心输出量急剧减少.罕见于大范围心肌梗死，也可由严重的心肌满盈性病变及严重的心律失常等引起.

（3）心外阻塞性休克：

始动因素是心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加.罕见于缩窄性心包炎、心包填塞、肺动脉高压等导致的心脏功能不全.

（4）分布性休克：

始动因素是外周血管扩大所致的血容量扩展.病人血容量和心泵功能能够正常，但由于广泛的小血管扩大和血管床扩展，大量血液淤积在外周微血管中而使回心血量减少，引起血管扩大的因素包含感染、过敏、中毒、脑损伤等.

3.按休克时血活动力学特点分类：

（1）低排高阻型休克：

又称低动力型休克，其血活动力学特点是外周血管收缩致外周血管阻力增高，心输出量减少.由于皮肤血管收缩、血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为冷休克.低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属此类，临床上最罕见.

（2）高排低阻型休克：

又称高动力型休克，其血活动力学特点是外周血管扩大致外周血管阻力降低，心输出量正常或增加.由于皮肤血管扩大、血流量增多，使皮肤温度升高，故又称为暖休克.部分感染性休克属于此类.

【病理生理】

有效循环血容量锐减和组织灌注缺乏，以及由此引起的微循环障碍、代谢改变及继发性损害是各类休克的共同病理生理基础.

1.微循环障碍根据微循环障碍的分歧阶段和病理生理特点可分为三期.

（1）微循环收缩期：

又称缺血缺氧期.当机体有效血量锐减时，血压下降、组织灌注缺乏和细胞缺氧，刺激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器，引起血管舒缩中枢加压反射，交感-肾上腺轴兴奋，引起大量儿茶酚胺释放及肾素-血管严重素分泌增加等反应，使心跳加快，心排出量增加，并选择性地使外周小血管和内脏小血管、微血管平滑肌收缩，以包管重要的脏器供血.由于毛细血管前括约肌强烈收缩，动静脉短路和直接通路开放，增加了回心血量.故又称此期为休克代偿期.

（2）微循环扩大期：

又称为淤血缺氧期.若休克发展，流经毛细血管的血流量继续减少，组织因严重缺氧而处于缺氧代谢状态，大量酸性代谢产品堆积，使毛细血管前括约肌松弛，而后括约肌由于对酸性物质耐受力较强而仍处于松弛状态，是大量血液淤滞于毛细血管，引起管内静水压升高及通透性增加，血浆外渗至第三间隙，血液收缩，血液粘稠致回心血量进一步减少，血压下降，重要内脏器官灌注缺乏，休克进入抑制器.

（3）微循环衰竭期：

又称满盈性血管内凝血期.由于血液收缩、粘稠度增加，加之酸性环境中的血液高凝状态，红细胞与血小板易发生凝固而在血管内形成微血栓，甚至发生满盈性血管内凝血.

2.代谢改变休克引起的应激状态使儿茶酚胺大量释放，促进高血糖素生成并抑制胰岛素分泌，以加速肝糖原和肌糖原分解，同时刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，使血糖水平升高.血容量降低，促使血管升压素和醛固酮分泌增加，通过肾使水、钠潴留，以包管有效血容量.

3.内脏器官的继发损伤由于持续的缺血、缺氧，细胞可发生变性、坏死，导致内脏器官功能障碍，甚至衰竭.若2个或2个以上重要器官或系统同时发生器官功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭，是休克病人的主要死因.

（1）肺：

低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管和肺泡上皮细胞.内皮细胞损伤可导致血管通透性增加而引起肺间质水肿；

肺泡上皮细胞损伤可以使概况活性物质生成减少、肺泡概况张力升高，继发肺泡萎陷而引起肺不张，进而出现氧弥散障碍，通气与血流比例失调；

病人出现停止性呼吸坚苦和缺氧，故称为急性呼吸拮据综合征.

（2）肾：

休克时儿茶酚胺、血管升压素和醛固酮分泌增加，引起肾血管收缩、肾血流量减少和肾滤过率降低，导致水、钠潴留，尿量减少.此时，神内血流重新分布并主要转向髓质，致肾皮质血流锐减，肾小管上皮细胞大量坏死，引起急性肾衰竭.

（3）心：

由于代偿，心率加快、舒张期缩短或舒张压降低，冠状动脉灌流量减少，心肌因缺血缺氧而受损.一旦心肌微循环内血栓形成，可引起局灶性心肌坏死和心力弱竭.此外，休克时的缺血缺氧、酸中毒以及高血钾等都可加重心肌功能的损害.

（4）脑：

休克晚期，由于持续性的血压下降，脑灌注压和血流量下降可引起脑缺氧并丧失对脑血流的调节作用.毛细血管周围胶质细胞肿胀、血管通透性升高致血浆外渗可引起继发性脑水肿和颅内压增高.

（5）肝：

肝灌注障碍使单核-吞噬细胞受损，导致肝解毒及代谢功能减弱并加重代谢紊乱及酸中毒.由于干细胞缺血、缺氧及肝血窦及中央静脉内微血栓形成，肝小叶中心区可发生坏死而引起肝功能障碍，病人可出现黄疸、转氨酶升高等，严重时出现肝性脑病和肝衰竭.

（6）胃肠道：

缺血、缺氧可以使胃肠道粘膜上皮细胞的屏障功能受损，并发急性胃粘膜腐败、应激性溃疡或上消化道出血.

【临床表示】

因休克的发病原因分歧，临床表示各异，但其共同的病程演变过程为：

休克前期、休刻期和休克晚期.

1.休克前期失血量低于20%.由于机体的代偿作用、病人中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋，病人表示为精力严重，烦躁不安，面色惨白，四肢湿冷；

脉搏增快，呼吸增快，血压变更不大，但脉压缩小，尿量正常或减少.若处理及时休克可很快得以改正，否则，病情继续发展，很快进入休刻期.

2.休刻期机体失血量达20%-40%.病人神色淡漠、反应迟钝；

皮肤黏膜发绀或花斑、四肢湿冷、脉搏细数（大于120次/分），呼吸浅促，血压停止性下降，尿量减少；

浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；

病人出现代谢性酸中毒症状.

3.休克后期机体失血量超出40%.病人意识恍惚或昏迷；

全身皮肤、黏膜分明发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷、脉搏微弱、血压测不出，呼吸微弱或不规则，体温不升，无尿，并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等.若出现停止性呼吸坚苦、烦躁、发绀、虽给与吸氧仍不克不及改善者，提示并发急性呼吸拮据综合征.此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡.

【辅助检查】

血、尿和粪惯例、生化、凝血机制和血气分析检查等可懂得病人全身和各脏器功能状况.中心静脉压测定有助断定循环容量和心功能.

【处理原则】

尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，改正微循环障碍，恢复组织灌注，增加心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征.

失血性休克的处理原则是补偿血容量和积极处理原发病、防止出血.感染性休克，应首先停止病因治疗，原则是在抗休克同时抗感染.

1.急救包含积极处理引起休克的原发伤、病.

（1）处理原发伤、病：

包含创伤处包扎、固定、制动和节制大出血.

（2）坚持呼吸道通畅：

为病人松解领扣等，消除气道压迫；

使头部仰伸，清除呼吸道异物或分泌物，坚持气道通畅.早期以鼻导管或面罩给氧，增加动脉血氧含量，改善组织缺氧状态，严重呼吸坚苦者，可作气管插管或气管切开，予以呼吸机人工辅助呼吸.

（3）取休克体位：

头和躯干抬高20%-30%，下肢抬高15%-20%,以增加回心血量.

（4）其他：

注意保暖，需要时应用镇痛剂等.

2.补偿血容量是治疗休克最基本和首要措施，原则是及时、疾速、足量.输液种类主要两种：

晶体液和胶体液.一般先输入扩容作用迅速的晶体液，再输入扩容作用持久的胶体液，需要时停止成分输血或输入新鲜全血.

3.积极处理原发病由外科疾病引起的休克，多存在需手术处理原发病变.

4.改正酸碱平衡失调处理酸中毒的根本措施是疾速补偿血容量，改善组织灌注，适时或适量地给予碱性药物.

5.应用血管活性药物辅助扩容治疗.抱负的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌注.

6.改善微循环休克发展到DIC阶段，需应用肝素抗凝治疗，用量为1.0mg/kg，每6小时一次，纤维蛋白溶解系统功能亢进，可以使用抗纤溶药.

7.节制感染包含处理原发感染灶和应用抗菌药.原发感染灶的存在是引起休克的主要原因，赢尽早处理才干完全改正休克和巩固疗效.

8.应用皮质类固醇对于严重休克和感染性休克的病人可以使用皮质类固醇治疗.

【护理评估】

1.健康史的相关因素懂得休克的各种原因，如有无腹痛和发热，有无严重烧伤、损伤或感染等引起的大量失血或失液，病人受伤或发病后的救治情况.

2.身体评估

（1）全身

a.意识和神色：

病人有无呈兴奋或烦躁不安状态，有无神色淡漠，意识恍惚、反应迟钝，甚至昏迷，对刺激有无反应.

b.生命体征：

1.血压：

病人的血压和脉压是否正常.2.脉搏：

休克早起的脉率增快，加重时脉细弱.3.呼吸：

呼吸次数和节律，有无呼吸急促、变浅、不规则；

呼吸增至30次每分或8次每分以下暗示病情危重.4.体温：

病人体温是否偏低或高热.多数病人体温偏低，感染性休克病人有高热.

c.皮肤色泽和温度：

病人皮肤和口唇粘膜有无惨白、发绀、呈花斑状、四肢湿冷或干燥潮红、手足温暖.补偿血容量后四肢有无转暖、皮肤变干燥.

d.尿量：

是反应肾血流灌注情况的重要指标之一，若病人尿量少于25ml/h，标明血容量缺乏.尿量大于30ml/h时，暗示休克有改善.

（2）部分：

有无骨骼、肌和皮肤、软组织的损伤，有无部分出血及出血量.

（3）辅助检查懂得各项实验室相关检查及血活动力学检测的成果，以助断定病情和制定护理计划.

4.心理和社会支持状况休克病人起病急，病情停顿快，并发症多，加之抢救过程使用的监护仪器较多，易使病人和家属发生病情危重及面对死亡的感受，出现焦炙和惊骇，护士应评估病人及家属的情绪变更、心理承受才能等.

【罕见护理诊断及问题】

1.体液缺乏与大量失血、失液有关

2.气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关

3.体温异常与感染、组织灌注缺乏有关

4.有感染的危险与免疫力低下、抵抗力下降、侵入性治疗有关

5.有皮肤受损和意外受伤的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关.

【护理措施】

1.迅速补偿血容量，维持体液平衡.

（1）建立静脉通路：

迅速建立两条以上静脉通路，大量疾速补液（除心源性休克外）

（2）合理补液：

根据心、肺功能、失血、失液量、血压调整输液量和速度.若血压和中心静脉压均低时，提示血容量严重缺乏，应予疾速大量补液；

若血压降低而中心静脉压升高，提示病人有心功能不全或血容量超负荷，应减慢速度，限制补液量，以防肺水肿及心功能衰竭.

（3）观察病情变更：

定时检查脉搏、呼吸、血压变更，并观察病人意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿质变更.病人意识可反应脑组织灌注情况，若病人由烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，提示病情好转.皮肤色泽、温度可反应体表灌流情况，若病人唇色红润、肢体转暖，则暗示休克好转.

（4）准确记录出入量：

输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据.

（5）动态监测尿量及尿比重：

留置尿管，并测定每小时尿量及尿比重.尿量可反应肾灌流情况，是反应组织灌流情况最佳的定量指标，若病人尿量大于30毫升每小时，提示休克好转，尿比重还可帮忙鉴别少尿的原因是血容量缺乏还是肾衰竭，对指导临床治疗具有重要意义.

2.改善组织灌注，促进气体正常交换

（1）取休克体位：

将病人置于仰卧中凹位，头和躯干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，以利于膈肌下移促进肺扩大，并可增加肢体回心血量，改善重要内脏器官的血供.

（2）使用抗休克裤：

休克改正后，为防止气囊放气过快引起低血压，应由腹部开端缓慢放气.

（3）用药护理

a.浓度和速度：

使用血管活性药物时应从低浓度、慢速度开端，并用心电监护仪每5-10分钟测血压一次，血压平稳后没15-30分钟测一次.

b.监测：

根据血压测定值调整药物浓度和滴数，以防血压骤升或骤降引起不良后果.

c.严防药液外渗：

若发现注射部位红肿、疼痛，应当即更换滴注部位，并用0.25%普鲁卡因封闭穿刺处，以免发生皮下组织坏死.

d.药物的停止使用：

血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢速度后裁撤，以防突然停药引起不良反应.

e.其他：

对于有心功能不全者，遵医嘱给予西地兰等增强心肌功能的药物，用药过程中，注意观察病人心率变更及药物副作用.

（4）维持有效的气体交换

a.改善缺氧状况：

经鼻导管给氧，氧浓度为40%-50%，氧流量为6-8L/min，以提高肺静脉血氧浓度.严重呼吸坚苦者，协助医生行气管切开或气管插管，尽早使用呼吸机辅助呼吸.

b.监测呼吸功能：

紧密亲密监测呼吸的频率、节律、深浅度及面唇色泽变更，冬天监测动脉血气，懂得缺氧程度及呼吸功能.

c.防止误吸、窒息：

对昏迷病人，应将头偏向一侧或置入通气管，以防舌后坠或吐逆物、气道分泌物等误吸引起窒息.有分泌物及吐逆物应及时清除.

d.维持呼吸道通畅：

在病情允许的情况下，鼓励病人定时做深呼吸、协助拍背并鼓励其有效咳嗽、排痰；

对气管插管及气管切开者应及时吸痰，定时观察病人的呼吸音变更，若发现肺部湿罗音或喉头痰鸣时，应及时清除呼吸道分泌物，坚持呼吸道通畅，协助病人定时作双上肢运动，促进肺扩大，改善缺氧状况.

3.观察和防治感染休克时机体处于应激状态，病人免疫功能下降，抵抗力减弱，容易发生继发感染，应注意预防.严重感染病人应及时给予节制感染.

a.严格依照无菌技术原则执行各项护理操纵.

b.按医嘱严格使用抗菌药物.

c.防止误吸：

对于神志清楚或昏迷病人，应置其头于侧位，及时清除呼吸道分泌物和吐逆物等，以防误吸导致肺部感染.

d.加强留置尿管的护理，预防泌尿道感染.

e.有创伤或伤口者，注意观察，及时清洁和更换敷料，坚持创面或伤口的清洁干燥.

4.维持正常体温

a.监测体温：

每4小时测一次体温，紧密亲密监测其变更.

b.保暖：

休克病人体表温度多有降低，应给予保暖.可加盖棉被、毛毯、调节室内温度等停止保暖，禁用热水袋、电热毯以免烫伤及皮肤血管扩大增加部分组织耗氧量而加重缺氧及引起重要内脏器官的血流灌注进一步减少.

c.降温：

对高热休克病人给予物理降温，需要时遵医嘱使用药物降温，此外，应注意病室定时通风，及时更换衣物、棉被，做好皮肤护理.

d.库存血的复温：

失血性休克病人常需疾速大量输血，但若输入低温保管的库存血易使病人体温降低，故输血前应注意将库存血常温下复温后再输入.

5.预防皮肤受损和意外受伤

预防压疮病情许可后，为病人2小时翻身、拍背一次，推拿受压部位皮肤，预防压疮形成.还可停止适当约束：

对烦躁或神志不清者，加用床栏，输液肢体宜用夹板固定；

需要时使用约束带，防止病人将输液管道或引流管拔出.

【护理评价】

1.病人体液是否得以平衡，生命体征是否平稳和尿量正常.

2.病人微循环是否改善、呼吸平稳、血气分析值维持在正常范围.

3.病人体温是否维持正常.

4.病人是否发生感染、或感染发生后被及时发现和节制.

5.病人有无发生压疮或意外受伤.

【健康教导】

1.加强自我呵护，防止损伤或其他意外伤害.

2.懂得和掌握意外损伤后的初步处理和自救知识.如伤处加压包扎止血等.

3.发生高热或感染者应及时到医院救治.