麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格.docx

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麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格

表一：

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

（封面）

申请单位：

（盖章）

医疗机构代码：

□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□

主管部门：

（盖章）

申请时间：

年月日

表二：

申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

一、医疗机构基本情况

二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录

三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表

四、医疗机构执业证副本复印件

五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件

六、医疗机构2006年购药计划

七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件

八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件

九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度

表三：

医疗机构基本情况

医疗机构名称

医疗机构代码

床位数

地址

邮政编码

电话号码

平均日门诊量

医疗

机构

负责

人

姓名

医疗管理部门负责人

姓名

药学部门负责人

姓名

签名

签名

签名

印签

印签

印签

药学部门负责人于年月毕业于

现职称

采

购

人

员

姓名

身份证号码：

签名

印签

医疗

机构

公章

年月日

表四：

《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》

申请表

医疗机构名称

医疗机构代码

地址

电话

邮政编码

床位数

平均日门诊量

具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师

数量

医疗机构（公章）

年月日

主管部门（公章）

年月日

药品管理负责人签章

医疗机构法定代表人

（负责人）签章

批准处室意见：

审核人签字：

批准

单位

意见

（公章）

年月日

注：

口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数

表五：

《麻醉药品和第一类精神药品》处方权

执业医师名录及签名留样

医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）

姓名

性别

职称

科室

执业范围

执业证书编号

医师签名留样

授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知

医院各科室：

为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。

成员名单：

药事管理委员会

麻醉、精神药品的管理小组

××××医院

年月日

表六：

年度麻醉药品精神药品购用计划表

药品名称

规格

计量

单位

上年度

实际用量

本年度

申请用量

药品监督部门核定用量

注：

要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。

购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。

表七：

年度麻醉药品注射剂购用计划表

药品名称

规格

计量

单位

上年度

申请用量

上年度

实际用量

本年度

申请用量

卫生行政部门

核定用量

填报医疗机构（公章）

联系电话：

医疗机构法定代表人（签章）

填报人：

（签章）

年月日

卫生行政部门审批意见

印章

年月日

说明：

此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

表八：

麻醉药品注射剂增补购用计划表

报请时间：

年月日

药品名称

规格

计量

单位

上年度库存量

本年度原

核定用量

本年度

增补用量

卫生行政部门

核定用量

填报医疗机构（公章）

联系电话：

医疗机构法定代表人（签章）

填报人：

（签章）

年月日

卫生行政部门审批意见

印章

年月日

说明：

此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

表九：

麻醉药品注射剂使用情况统计表

医疗机构名称：

期间：

年月日至年月日

品名

规格

单位

批号

有效期

上年度库存量

本年度原核定用量

目前已购买量

期间使用量

现库

存量

备注

总计

手术用数量

非手术用数量

表十：

麻醉药品、第一类精神药品出入库记录

药品名称：

剂型：

规格：

生产单位：

单位：

日期

凭证号

批号

有效期

供货/领出

单位

入库验收

出库

结存

购进数量

质量情况

验收结论

验收人

复核人

保管人

发出数量

发药人

复核人

领用人

数量

表十一：

麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表

药品名称：

剂型：

规格：

单位：

固定基数：

日期

生产单位

批号

有效期

领回数量

使用数量

结存数量

记录人

备注

说明：

基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。

基数设定应切合实际。

表十二：

处方日期

处方编号

患者（代办人）姓名

性别

年龄

身份证明编号

病历（住院）号

疾病名称

药品名称

规格

数量

处方医师

发药人

复核人