第九章神经系统疾病患者的护理Word格式文档下载.docx

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（二）脊髓疾病主要包括急性脊髓炎、脊髓压迫症。

（三）脑血管疾病包括缺血性脑血管病（短暂性脑缺血发作，脑梗死、脑栓塞）和出血性脑血管病（脑出血、蛛网膜下腔出血）。

（四）锥体外系疾病（又称运动障碍疾病）如帕金森病、肝豆状核变性等。

（五）发作性疾病如偏头痛、癫痫等。

（六）神经-肌肉接头疾病如重症肌无力、周期性瘫痪等。

（七）其他如中枢神经系统感染、神经系统遗传性疾病等。

【护理评估】

（一）健康史

1．患病及治疗经过

（1）了解患者患病的起病时间、原因及诱因，主要症状的特点，包括症状的部位、范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因素；

是发作性还是持续性，是突发性还是渐进性；

缓解及加重因素，病情的发展和演变；

有何伴随症状，有无出现并发症等。

（2）检查、诊断、治疗经过及效果，是否遵从医嘱治疗。

目前用药情况，包括药物的种类、剂量和用法，是按医嘱用药还是自行使用。

（3）目前的主要症状及病情变化，如意识、言语、肢体活动、抽搐及大小便有无障碍。

2．心理社会资料

（1）疾病对患者日常生活、工作的影响，如语言障碍、肢体活动困难等患者是否生活需人照料和影响学习和工作。

（2）患者对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解。

（3）有无焦虑、抑郁、悲观等情绪及其程度：

临床症状如疼痛、抽搐、感觉异常及瘫痪等给患者带来不适和痛苦，特别是当症状反复出现或持续存在时，易使患者产生上述情绪反应，不良情绪反过来又可使症状加重。

有些疾病疗效不佳，预后不良时也会给患者带来精神压力。

故应注意评估患者的心理状态，以便及时、有针对性地给予心理疏导与支持。

（4）评估社会支持系统，包括患者的家庭成员组成、家庭经济、文化教育背景，亲属对患者所患疾病的认识，对患者的关怀和支持程度；

慢性疾病患者、瘫痪患者出院后的继续就医条件、居住地的初级卫生或社区保健设施、康复设施等资源。

3．生活史和家族史

（1）患者的出生地、居住地、年龄、性别、职业、患者的父母是否近亲婚配、家族中是否有类似的症状或疾病等。

（2）日常生活习惯：

工作、学习、活动、休息与睡眠有无规律性。

生活或工作负担及承受能力，有无过度紧张、焦虑等情绪改变等。

有无烟酒嗜好，吸烟年数及每日量，饮酒年数、种类及量，有无酗酒史。

（3）饮食习惯：

是否养成良好的饮食习惯，有无高脂、高胆固醇饮食，是否喜欢高盐饮食；

有无生食螃蟹史，是否有过食病猪肉史等。

（二）身体评估

1．一般状态神态、发育、营养状况、体重、身高有无异常，计算体重指数。

2．头面部注意头面部有无血管痣，视力、听力有无异常，眼裂大小变化，有无口角歪斜、口唇疱疹、吞咽困难、声音嘶哑、言语障碍，伸舌是否居中。

3．四肢及躯干检查包括四肢有无震颤及抽搐、肌张力及肌力的改变，皮肤痛、温、触觉有无障碍，有无尿潴留或尿失禁现象，有无脑膜刺激征、病理反射，肌肉有无压痛、萎缩。

（三）实验室及其他检查

1．血液检查

（1）如白细胞计数、分类，粒细胞百分比、红细胞计数及嗜伊红细胞绝对计数等对脑血管病及脑寄生虫病的病因学有一定价值。

（2）血脂、血糖检查对脑血管病的病因诊断有一定价值。

（3）血清肌酶检查对肌肉疾病的诊断有意义。

（4）血钾检测对周期性麻痹以及血铜蓝蛋白对肝豆状核变性均有诊断价值。

（5）凝血机制检查对脑血管病有一定价值。

2．脑脊液检查脑脊液压力测定可了解颅内压；

脑脊液检查，如常规和生化、细胞学、培养等，对颅内炎症诊断有重要价值。

3．脑电图检查对癫痫的诊断及分类有重要价值。

4．肌电图检查对肌肉疾病及周围神经损害有诊断价值。

5．脑诱发电位检查常用的有视觉诱发电位、脑干诱发电位和体感诱发电位，这些检查可选择性观察特异性传入神经通路的功能状态，可用于各种感觉（视觉、听觉）以及某些疾病（视神经炎、多发性硬化、脊髓病变）的客观检查，对意识障碍以及诈病者也是一种有效的客观检查手段。

6．经颅多普勒超声检查（TCD）主要用于颅内动脉的检查，能显示血管有无阻塞或狭窄，左右两侧对比，定期复查观察，这对正确估价脑血管病变的部位和程度有参考价值。

7．X线检查

（1）头颅平片：

根据病情可摄颅骨正、侧位，颅底、内听道、视神经孔、蝶鞍等片，观察其变化，注意两侧比较。

（2）脊柱平片：

可摄前后位、侧位和斜位，观察脊柱的生理弯曲度，椎体有无发育异常、骨质破坏、骨折、脱位、变形或骨质增生、椎间孔有无扩大、椎间隙有无变窄等。

（3）脑血管造影：

根据脑血管有无移位、闭塞、异常等，可帮助诊断颅内占位性病变和血管性病变。

目前多采用数字减影血管造影（DSA）。

脑血管的影像学检查

包括有创伤的脑血管造影及无创伤性的脑血管造影。

动脉血管造影为脑血管造影技术中的金标准。

目前常用的技术为经股动脉穿刺血管造影。

无创伤性的脑血管检查包括核磁共振血管造影（MRA）、螺旋CT、数字减影脑血管造影（DSA）。

上述检查方法与动脉血管造影相比，显然无论从灵敏度还是特异度来说均较后者差。

但其非创伤性、可重复性和简单易行的优势也是很明显的，而且当与多普勒技术联合运用时，则可大大提高脑血管检查的可靠性。

（4）电子计算机断层扫描摄影（CT）：

对颅内血肿、脑出血、颅内肿瘤、脑梗死、脑积水、脑萎缩的诊断有重要价值。

对脊髓疾病也有一定的诊断价值。

（5）磁共振成像（MRI）：

主要用于颅脑部位的显像，对CT不易检查出的脑干和后颅窝的病变能显示清楚，常用于脑血管病、脑肿瘤、颅脑先天发育畸形、颅脑外伤、颅内感染、脱髓鞘疾病、脑变性病等，尤其是脊髓病变。

8．其他放射性核素检查如单光子发射计算机断层脑显像（SPECT），对颅内占位性病变、急性脑血管病变和癫痫等疾病的诊断有一定帮助。

周围神经和肌肉的活组织检查，可鉴别各种肌肉和周围神经病，如进行性肌营养不良症、肌炎等，脑组织活检可鉴别颅内占位性病变、脑寄生虫病等。

【常见的护理诊断】

1．疼痛与颅内外血管舒缩功能障碍有关。

2．意识障碍与大脑皮层功能受损或脑干上行网状激活系统损害有关。

3．语言沟通障碍与发音困难、失语有关。

4．感觉改变与脑部、脊髓、周围神经不同部位的受损有关。

5．躯体移动障碍与平衡或协调能力降低、偏瘫、肌张力增高、脊髓病变等有关。

6．有废用综合征的危险与肢体瘫痪有关。

7．生活自理缺陷与感觉和运动、自主神经障碍有关。

8．低效性呼吸型态与呼吸肌无力、神经肌肉受累，呼吸不完全有关。

9．尿潴留与感觉缺失有关。

10．焦虑与突然发病不能正常工作有关。

【护理目标】

1．能正确运用缓解疼痛的方法、合理使用止痛药、疼痛发作的次数减少或程度减轻。

2．患者意识障碍无加重或神志清醒。

3．能采取有效的沟通方式表达自己的需要。

4．患者感觉障碍减轻或逐渐消失。

5．患者能掌握各种康复、运动锻炼的方法，肌力增强。

6．不发生移动障碍及长期卧床所致的各种并发症。

7．能独立或在他人帮助下满足生活需要，生活自理能力增强。

8．患者情绪稳定，能配合进行语言和肢体功能的康复训练、语言表达能力和活动耐力逐步增强。

【护理措施】

（一）一般护理

1．环境保持安静、安全，温、湿度合适，防止受凉、感冒；

感觉减退者注意避免接触温度过高或过低的物体；

躁动患者要加床栏，防止患者坠床。

2．休息与活动根据病情选择绝对或相对卧床休息，急性期过后注意功能训练。

3．饮食与饮水供给足够的热量与水分，能进食者给予高蛋白高维生素、易消化的饮食。

鼓励能吞咽者进食，少量多餐，防止窒息。

昏迷者注意口腔护理，病情稳定后注意尽快给予鼻饲，保证营养平衡。

吞咽功能障碍的患者，注意保持进餐环境的安静、舒适，减少进餐环境中分散注意力的干扰因素。

4．生活护理指导和协助患者洗漱，进食、入厕、穿脱衣服及搞好个人卫生；

保持床单整洁、干燥；

定时翻身、拍背，早晚温水擦拭全身，促进患肢血液循环和感觉舒适；

指导患者学会配合和使用便器，保持大小便通畅和会阴清洁。

（二）病情观察

1．症状、体征的观察严密观察意识、血压、脉搏、呼吸、瞳孔、体温变化。

对于肌无力患者要注意观察肌无力危象、保持呼吸道通畅。

2．并发症的观察

（1）注意观察受压部位，避免褥疮的发生。

（2）注意保持呼吸道通畅防止窒息或坠积性肺炎的发生。

（3）昏迷患者应观察尿道口和会阴部清洁度，并保持清洁，防止泌尿系感染。

（4）注意保持肢体的功能位置，经常观察和按摩肢体，防止肌肉萎缩。

（5）脑疝的观察：

脑疝是脑出血的主要死亡原因之一，因此应严密观察神志、瞳孔和生命体征的变化。

如发现脑疝前驱症状时，如烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则等，应立即与医师联系，迅速降低颅内压。

（6）上消化道出血的观察：

急性期还应注意观察患者有无呕血、便血，及时发现有无发生消化道出血。

每次鼻饲前要抽吸胃液，若胃液呈咖啡色或患者大便呈黑色，应立即协助医师处理。

3．生命体征及其他监测指标的观察

（1）密切观察病情变化，如患者再次出现偏瘫或原有症状加重等，应立即报告医师。

（2）密切观察患者的生命体征，尤其是呼吸的变化，呼吸的频率、深度、节律变化。

（3）某些疾病如急性脊髓炎可表现为上升性脊髓炎，如能及时发现瘫痪从下肢向上蔓延波及呼吸肌、延髓出现吞咽困难、发音障碍、呼吸无力等立即通知医师并作好相应护理。

（三）对症护理

1．意识障碍

（1）严密观察病情变化，如血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。

（2）急性期绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激。

2．呼吸的护理

（1）注意保持呼吸道通畅，及时排出呼吸道分泌物，鼓励患者咳嗽、深呼吸，帮助患者翻身拍背或体位引流。

必要时吸痰。

（2）如有缺氧症状如呼吸困难、烦躁、出汗、指、趾甲及口唇发绀，肺活量降至20～25ml/kg体重以下，血氧饱和度降低，动脉血氧分压低于70mmHg，宜及早使用呼吸机。

一般先用气管插管，如1天以上无好转，则行气管切开（用外面围有气囊的“Y”导管插管），外接呼吸机。

如发现异常及时报告医师，调整呼吸机各项指标。

3．疼痛的护理

（1）帮助患者树立与疾病作斗争的信心。

关心理解和体谅患者，做好解释工作，向患者解释疾病过程、治疗及预后等。

（2）指导患者运用想象、分散注意力、放松、适当按摩疼痛部位等技巧减轻疼痛。

鼓励患者参加一些娱乐活动，以减轻疼痛和消除紧张情绪。

（3）尽可能减少刺激因素如洗脸、刷牙、刮胡子、咀嚼等。

4．运动障碍的护理

（1）功能训练：

给患者讲解早期活动的必要性及重要性。

教会患者保持关节功能位置，防止关节变形而失去正常功能。

（2）每2～3h翻身一次，以免瘫痪的一侧长期受压而形成压疮，翻身时做一些主动或被动活动锻炼，逐渐增加肢体活动量。

做到强度适中，循序渐进，持之以恒。

（3）教会患者及家属锻炼和翻身技巧，训练患者平衡和协调能力，在训练时环境安静，使患者注意力集中。

5．感知障碍的护理

反复训练感觉及知觉，给患者作知觉训练，如用棉签、毛线刺激触觉；

用冷水、温水刺激温度觉；

用针尖刺激痛觉。

6．尿潴留

（1）鼓励患者多喝水，训练患者自行排尿。

（2）给予针灸及双侧足三里穴位封闭注射，促使膀胱肌收缩。

（3）若排尿困难，可留置导尿管，注意无菌操作，每4h放尿一次，以训练膀胱排尿功能。

定期更换导尿管及无菌接尿袋。

活动锻炼时取坐位，以利于膀胱功能恢复，并注意观察尿液的颜色、量及性质。

（四）用药护理

遵医嘱给予扩血管、改善微循环、抗凝、脱水治疗，用药过程中注意观察药物的疗效、作用、副作用等。

用溶栓、抗凝药物时严格注意药物剂量，注意有无出血倾向。

使用20%甘露醇脱水时，一定要注意快速滴入，切勿漏入组织中，以防组织坏死。

（五）心理护理

及时了解患者的心理状况，积极主动地关心患者，认真倾听患者的诉说，了解其苦闷、烦恼并加以分析和解释，取得患者的信任，告诉患者本病经积极治疗和康复锻炼，绝大多数可以恢复，以增强患者与疾病作斗争的信心。

（六）健康教育

1．指导患者和家属掌握发病的病因、常见症状、治疗及预防知识、帮助患者消除恐惧心理，同时强调本病的危害性。

2．强调饮食、烟酒、情绪与疾病的关系。

3．坚持适当的体育锻炼，注意劳逸结合。

4．说明坚持长期服药的重要性。

【护理评价】

1．患者疼痛减轻或消失。

2．患者意识障碍减轻，神志较前清楚。

3．患者口语表达、理解、阅读及书写能力逐步增强。

4．患者自我感觉语言障碍减轻，自我满足感增强。

5．患者能逐步接受和适应运动障碍的事实，积极配合和坚持肌体功能康复训练，日常生活活动能力逐步增强。

6．患者未出现压疮，感染及营养失调、肌肉萎缩，关节畸形等。

7．患者能独立或在他人帮助下满足生活需要、生活自理能力增强。

8．患者能配合进行语言和肢体功能的康复训练、语言表达能力和活动耐力逐步增强。

9．患者生命体征平稳，无并发症出现。

10．患者情绪稳定。

第二节周围神经疾病患者的护理

一、三叉神经痛患者的护理

三叉神经痛（trigeminalneuralgia）是一种原因未明的三叉神经分布区内短暂而反复发作的剧痛。

又称原发性三叉神经痛。

【病因及发病机制】

病因尚不清楚，可能为致病因子使三叉神经脱髓鞘而产生异位冲动式伪突触传递所致。

【临床表现】

1．疼痛发作前常无预兆，突然开始或停止，每次约1～2分钟，间歇期可完全正常。

2．疼痛表现为电击样、针刺样，刀割样或撕裂样。

3．限于三叉神经分布区的一支或两支，以第二、三支最多见，三支同时受累者极为罕见。

大多单侧。

疼痛以面颊、上下颌及舌部最为明显，嘴、鼻翼、颊部和舌部为敏感区，轻触即可诱发，称为“扳机点”；

洗脸、刷牙、说话、咀嚼都可诱发，以至不敢做这些动作。

4．严重者伴有面部肌肉的反射性抽搐，口角歪向患侧，称为痛性抽搐（ticdouloureux）,可伴有面部发红，皮温增高，结膜充血和流泪等。

5．病程可呈周期性，发作期可为持续数周或数月。

【诊断要点】

根据疼痛发作的典型部位和性质，无其它神经系统症状和体征即可进行诊断，但应与牙痛、偏头痛性神经痛等进行鉴别。

【治疗要点】

1．药物治疗：

首选卡马西平，首次0.1g，3次/日，口服，可渐加量直至有效，最大剂量为1.2g/d，疼痛停止后逐渐减量。

其次可选用苯妥英钠、氯硝西泮、巴氯芬等。

2．封闭治疗三叉神经周围支封闭是临床治疗三叉神经痛的常用方法。

注射的部位主要是三叉神经分支通过的骨孔，如眶上孔、眶下孔、下齿槽孔、颏孔、翼腭孔等。

所用药物包括无水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、链霉素等。

3．经皮半月神经节射频电凝疗法能恒久地治愈三叉神经痛。

但因其注射技术较难掌握，主要是穿刺操作的准确性难以把握。

4．手术治疗适用于一般治疗均无效者，可考虑三叉神经感觉根部分切断术。

【护理诊断】

1．疼痛面颊或上下颌及舌疼痛，与三叉神经受损害有关。

2．焦虑恐惧与疼痛反复发作有关。

病例

患者，女，64岁，6年前不明原因的出现右面部剧烈性疼痛，呈刀割样或针刺样，每次发作持续15～30秒，每日发作数次，说话、刷牙、进食等均可引起疼痛发作，间隙期无任何症状，不伴有头昏、头痛。

在院外给予苯妥英钠，疼痛缓解且发作次数减少。

4天前，患者疼痛加重，每日发作数十次，持续1分钟。

患病以来，精神差，常常痛不欲生。

既往有高血压病史，无烟酒嗜好。

护理体检：

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。

痛苦面容，右手护面，右面部无感觉异常，右鼻唇沟及右第二磨牙有明确的扳机点，角膜及睫毛反射正常。

胸腹部无异常。

请思考：

可以提出哪些护理诊断，采取哪些护理措施。

1．一般护理保持病室及病室周围安静、安全，室内光线柔和，避免周围环境的各种刺激，以防加重疼痛。

饮食宜清淡，避免粗糙，干硬、辛辣食物，保证机体营养，严重者予以流质饮食。

2．对症护理参见本章第一节“概述”

3．用药护理指导患者按时服药，讲解常用药物的作用及副作用。

如卡马西平可致眩晕、瞌睡、恶心，行走不稳，多在数日后消失。

4．心理护理由于咀嚼、哈欠、讲话等可诱发疼痛，患者常不敢做这些动作，且出现面容憔悴，精神忧郁和情绪低落，护理人员应给予疏导、安慰和支持，帮助患者树立与疾病作斗争的信心，积极配合治疗。

5．健康教育帮助患者及家属掌握本病有关治疗和训练方法，遵医嘱合理用药，学会识别药物不良反应；

不要随意更换药物或停药，发现不适，及时就诊。

二、特发性面神经炎患者的护理

特发性面神经炎（facialneuritis）又称面神经炎或Bell麻痹（Bellpalsy），是指茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫，是最常见的周围神经疾病。

【病因及发病机制】

本病的病因及发病机制尚未明确。

各种原因如风寒、病毒感染和自主神经功能紊乱等引起的局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿、脱髓鞘，严重者可有轴突变性。

由于骨性面神经管仅能容纳面神经通过，而毛细血管扩张，面神经水肿，面神经受到压迫可引起本病。

本病可发生于任何年龄，男性多于女性。

一般起病较急，于数小时或1～3d内症状达高峰，或于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。

病侧面部表情肌完全瘫痪者，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪。

病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和撅嘴等动作。

鼓腮和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。

进食时，食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。

由于泪点随下睑内翻，使泪液不能按正常引流而外溢。

若病变在中耳鼓室者可出现说话时回响过度和病侧舌前2/3味觉缺失。

影响膝状神经节时，还可出现病侧乳突部疼痛，耳廓与外耳道感觉减退，外耳道或鼓膜出现疱疹，称为亨特（Hunt）综合征。

面神经炎的治疗原则包括改善局部血液循环，减轻面神经水肿，缓解神经压迫，促进功能恢复。

1．药物治疗急性期尽早使用糖皮质激素治疗，可用地塞米松10～15mg/d，7～10d；

或口服泼尼松，初剂量为1mg/kg.d，顿服或分二次口服，连续5d，以后7～10d内逐渐减量。

维生素B族药物可促进神经髓鞘的恢复，维生素B1100ug,维生素B12500ug均1次/日，肌肉注射。

如为带状疱疹感染引起的Hunt综合征，可口服无环鸟苷。

2．理疗急性期采用茎乳孔附近超短波透热疗法、红外线照射或局部热敷等有助于改善局部血循环，消除神经水肿，恢复期可行碘离子透入疗法，针刺或电针治疗。

3．康复治疗只要患侧面肌能活动，即开始自我功能训练，对着镜子做皱眉，举额，闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等动作。

每日数次，每次10～20min，并辅以面部肌肉按摩。

4．手术疗法病后2年仍未恢复者，可考虑手术治疗。

但目前疗效尚未肯定，只能在严重病例试用，严重面瘫的患者可做整容手术。

5．预防眼部并发症因不能闭眼、瞬目而角膜长期暴露者易发生感染，可用眼罩、眼药水和眼药膏加以防护。

男性，60岁，因生气后突然双眼闭合不全，耳后不适，口角左偏，无耳鸣，肢体活动及二便正常，既往无高血压、糖尿病。

生命体征正常，神经系统检查：

右侧耳后乳突区压痛，右耳廓和外耳道感觉减退，右侧额纹消失，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向左侧，鼓气时右侧漏气，舌前2/3右侧味觉减退，面部感觉无异常，四肢肌力、感觉正常。

辅助检查：

脑MRI未见异常。

请思考：

1．自我形象紊乱与面神经受损导致口角歪斜有关。

2．疼痛下颌角后、乳突或麻痹侧耳后疼痛，与面神经病变累及膝状神经节有关。

3．焦虑与疼痛和自我形象改变有关。

1．一般护理急性期注意休息，出门穿风衣或系围巾等。

饮食宜清淡，严重者给予流质饮食；

有味觉障碍的，应注意食物的冷热度，防止烫伤。

2．用药护理应加强观察药物的疗效和副作用。

特别是应用糖皮质激素患者，注意观察有无胃肠道出血、感染现象，并及时测量血压。

3．对症护理对不能闭眼者，应用眼罩，局部涂眼膏，滴眼药水，以防角膜感染。

指导患者做康复治疗。

4．心理护理鼓励患者表达对面部形象的自身感受和对疾病预后的担心，指导患者克服急躁情绪和害羞心理。

告知患者本病预后良好，要正确的对待疾病，积极配合治疗。

5．健康教育患者应掌握本病的康复治疗知识和自我护理方法，如每日面肌功能锻炼，保持口腔清洁，防止眼部并发症，积极治疗疾病，树立信心，保持情绪稳定，预防受凉感冒，注意保暖和适当修饰。

三、多发性神经病患者的护理

多发性神经病（polyneuropathy）亦称多发神经炎或周围神经炎。

主要表现为四肢远端对称性感觉障碍，下运动神经元瘫痪和（或）自主神经障碍的临床综合征。

引起多发性神经病的原因很多，常见的有：

1．中毒如异烟肼，呋喃类，有机磷农药，重金属（铅、砷、汞等）以及白喉毒素等。

2．营养缺乏或代谢障碍营养缺乏如B族维生素缺乏，慢性酒精中毒，妊娠，慢性胃肠道疾病或术后等；

糖尿病，尿毒症，血卟啉病，黏液性水肿，肢端肥大症，淀粉样变性或恶病质等所致的代谢障碍。

3．风湿性疾病如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病、类风湿性关节炎（RA