传染病学03文档格式.docx
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败血症期:
寒战高热,明显毒血症状,皮肤黏膜瘀点或瘀斑,重者瘀斑迅速扩大,中央呈紫黑色、坏死或大疱。
脑膜炎期:
除高热、毒血症状外,有中枢神经系统症状及病理体征。
恢复期:
约10%病人可出现口唇单纯疱疹。
暴发型
休克型:
高热寒战或体温不升,精神萎靡、烦躁不安及意识障碍,皮肤大片瘀斑伴中央坏死,休克表现。
脑膜刺激征常缺如,脑脊液大多澄清,细胞数正常或轻度增加。
脑膜脑炎型:
脑实质损害,高热、意识障碍加深,昏迷、抽搐,锥体束征阳性,可发生脑疝死亡。
混合型:
具两型表现,治疗困难,病死率高。
实验室检查
①血白细胞数及中性粒细胞增高。
②脑脊液:
浑浊,白细胞明显增高,蛋白质增高,糖和氯化物明显降低。
③皮肤淤点或脑脊液涂片:
革兰阴性球菌。
④脑脊液或血培养阳性可确诊。
⑤PCR技术检测血清和脑脊液中的脑膜炎奈瑟菌DNA。
诊断
流行季节:
冬春季发病,当地有流行。
临床表现:
突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。
实验室检查:
白细胞及中性粒细胞明显升高,脑脊液呈化脓性改变,细菌学培养阳性。
【A1型题】
脑脊髓膜炎最可靠的根据是
A.高热、头痛、呕吐( )
B.皮肤有淤点及淤斑
C.脑膜刺激征(+)
D.脑脊液符合化脓性脑膜炎改变
E.以上都不是
[答疑编号700367030101]
【正确答案】E
【答案解析】脑脊液或血培养出脑膜炎双球菌可确诊。
治疗
普通型流脑的治疗
一般治疗
病原治疗
青霉素G:
首选,加大量可在脑脊液达到有效浓度。
磺胺、氯霉素或三代头孢菌素等。
对症治疗:
退热、甘露醇降颅压。
暴发型治疗
休克型
尽早应用有效抗生素;
扩容,纠酸,
休克未纠正,给予血管活性药物,改善微循环;
肾上腺皮质激素减轻毒血症状;
予肝素、输血等治疗DIC。
脑膜炎型
甘露醇脱水及防治脑疝;
肾上腺皮质激素的应用;
呼吸衰竭可适时应用人工呼吸机;
高热惊厥:
应用退热、镇静剂。
控制传染源
早发现病人,并就地隔离治疗,隔离至症状消失后3日,密切接触者医学观察7日。
切断传播途径
搞好环境卫生,保持室内通风。
保护易感人群
菌苗预防注射;
药物预防:
密切接触者服复方新诺明或利福平,连服3日。
暴发型流脑休克型治疗哪项是错误的( )
A.控制感染
B.控制DIC
C.纠正休克
D.冬眠疗法
E.禁用肾上腺皮质激素
[答疑编号700367030102]
【答案解析】肾上腺皮质激素可减轻毒血症状及降低颅压。
在暴发型流脑休克型的治疗中,经充分扩容、纠酸治疗无效时。
血管活性药物可首选( )
A.阿拉明
B.多巴胺
C.654-2
D.苄胺唑啉
E.异丙基肾上腺素
[答疑编号700367030103]
【正确答案】C
【答案解析】654-2不仅舒张血管,尚有稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛,减少支气管分泌作用。
所以首选。
下列哪项不是暴发型流脑(休克型)的典型表现( )
A.高热,中毒症状重
B.迅速扩大的全身淤点、淤斑
C.脑脊液“米汤样”,糖、氯减少
D.脑膜刺激征
E.血培养脑膜炎双球菌阳性
[答疑编号700367030104]
【答案解析】普通流脑早期和休克型暴发型流脑脑脊液常清亮透明,所以C不对。
【A2型题】
男性,8岁。
发热,头痛3天,伴神志不清6小时,于12月8日入院。
既往体健。
体检:
T39.9℃,BP110/70mmHg,浅昏迷,双侧瞳孔等大正圆,球结膜水肿。
四肢可见散在的瘀点,颈抵抗(+),克氏征(+)。
血WBC20×
109/L,中性粒细胞92%,淋巴细胞8%,Hb157g/L。
腰穿脑脊液检查:
压力250mmH2O,WBC2600×
106/L,多核细胞88%,单核细胞12%,蛋白3.3g/L,糖0.8μmol/L,氯化物91μmol/L。
最可能的诊断是( )
A.败血症
B.中毒型痢疾
C.肾综合征出血热
D.流行性乙型脑炎
E.流行性脑脊髓膜炎
[答疑编号700367030105]
有助于确诊的检查为( )
A.骨髓检查
B.痰培养
C.血和脑脊液培养
D.大便培养
E.头颅CT
[答疑编号700367030106]
下列哪项处理不正确( )
A.大量输血
B.甘露醇快速静点
C.静点青霉素治疗
D.营养支持治疗
E.严密观察,做好护理工作
[答疑编号700367030107]
【正确答案】A
预防流脑的措施中,不恰当的一项是
A.流脑流行期间外出戴口罩
B.流脑流行季节前进行预防接种
C.流脑流行期间尽量避免到人多拥挤的公共场所
D.接触者可服用复方磺胺甲噁唑
E.病人应按呼吸道传染病隔离至体温正常
[答疑编号700367030108]
【答案解析】隔离患者应至症状消失后3日,所以选E。
伤寒
伤寒是由伤寒杆菌引起的一种消化道传染病,临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状和消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。
血象、培养及肥达试验在伤寒诊断中的意义
伤寒杆菌,属于D群沙门菌,革兰氏染色阴性。
本菌具有菌体(O)抗原和鞭毛(H)抗原和表面(vi)抗原。
检测血清O抗原和H抗原相应的抗体即肥达反应,有助于诊断。
“vi”抗体主要用于调查伤寒带菌者。
流行病学特征
患者和慢性带菌者。
患者起病后2~4周排菌量最多,传染性最大。
排菌期限3个月以上为慢性带菌者,成年女性多见,多为胆囊带菌,是本病不断传播或流行的主要传染源。
粪-口途径
易感人群:
普遍易感,病后免疫力持久。
流行特征:
夏秋季多见。
断传播或流行的传染源是( )
A.伤寒的极期病人
B.潜伏期末的病人
C.恢复期带菌者
D.缓解期带菌者
E.慢性带菌者
[答疑编号700367030201]
【答案解析】慢性带菌者才能不断传播。
伤寒玛丽一生中直接传播了52例伤寒,7人死亡。
伤寒杆菌可经胆道进入肠道,病程第2~3周,经胆道进入肠道的伤寒杆菌,部分再度侵入肠壁淋巴组织,在原已致敏的肠壁淋巴组织中,产生强烈的炎症反应,引起肿胀、坏死、溃疡,甚至穿孔。
如果机体免疫功能不足,伤寒杆菌被吞噬细胞吞噬又未被杀灭,细菌反而被吞噬细胞保护,并在细胞内大量繁殖,导致伤寒再燃与复发。
伤寒病理学的主要特点是( )
A.小血管内皮细胞肿胀
B.心肌坏死
C.骨髓受抑制
D.全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应
E.肝细胞广泛坏死
[答疑编号700367030202]
【正确答案】D
伤寒最具特征性病变部位在( )
A.肝、胆囊
B.肠系膜淋巴结
C.结肠
D.回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡
E.乙状结肠
[答疑编号700367030203]
伤寒细胞:
病理显微镜下吞噬细胞内可见被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑,称为“伤寒细胞”,是本病的特征性病变。
伤寒结节:
若伤寒细胞聚积成团,则称为“伤寒结节”。
潜伏期2~30日,一般7~14日。
典型的临床经过可分为4期,自然病程为4~5周。
初期(侵袭期):
病程的第1周。
起病缓慢,发热,体温呈阶梯样上升,可在5~7日内达39℃~40℃。
发热前可有畏寒,少有寒战,出汗不明显。
极期:
病程第2~3周,并发症多出现在本期。
持续发热:
多呈稽留热型,热程可持续2周或以上。
神经系统:
精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。
重者可谵妄、颈项强直(虚性脑膜炎),甚至昏迷。
相对缓脉:
成年人常见,并发心肌炎时不明显。
玫瑰疹:
部分病人出现淡红色充血性小斑丘疹,多见于胸腹背部。
多在2~4日内消退。
消化道症状:
腹胀、便秘多见,约10%患者腹泻,右下腹可有深压痛。
肝脾大:
并发中毒性肝炎可出现黄疸或肝功能异常。
缓解期:
病程第3~4周体温逐渐下降。
各系统症状减轻。
本期小肠病理改变仍处于溃疡期,患者食欲恢复,要警惕肠出血、肠穿孔等并发症。
病程第5周,体温恢复正常,症状消失,肝脾恢复正常。
玫瑰疹
临床类型
轻型:
多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。
迁延型:
常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者。
逍遥型:
发病初症状不明显,能照常生活、工作,部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。
暴发型:
起病急、毒血症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎、或休克等。
顿挫型:
起病较急,开始症状典型,但病程极短,约1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。
【特殊情况】
小儿伤寒
年龄越小症状越不典型,起病急、恶心和腹泻等胃肠道症状明显,易并发气管炎或肺炎。
外周血象可升高。
较少并发肠出血、肠穿孔。
老年伤寒
症状不典型,发热不高,病程长,易并发气管炎或肺炎、心衰,病死率高。
【再燃】
体温尚未降至正常,又重新升高,症状加重,血培养阳性。
【复发】
退热后临床症状再度出现,症状轻,并发症少,血培养阳性。
慢性带菌者
并发症
肠出血:
最常见。
肠穿孔:
最严重。
穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血,穿孔部位多在回肠末端。
右下腹突然剧烈疼痛,伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降。
随后出现腹膜炎征象,体温再度升高,肝浊音界缩小或消失,腹部X线检查可见游离气体,血白细胞增高伴核左移。
中毒性肝炎:
特征为肝大,压痛,少数患者可有轻度黄疸,ALT上升。
其他:
中毒性心肌炎、支气管肺炎等。
常规检查
血液:
白细胞计数减少或正常,中性粒细胞减少,嗜酸性粒细胞减少或消失。
尿液:
可有少量蛋白尿或管型。
粪便:
可有便血或粪便隐血试验阳性。
当病变侵及结肠黏膜时,患者可有黏液便,甚或脓血便。
血清学检查
肥达反应:
辅助诊断。
常开始于病程第二周,第3~4周达高峰。
【肥达反应】
①“O”抗体凝集价在≥1:
80,“H”抗体在≥1:
160有诊断意义;
②每周检查1次,如凝集效价逐次递增,则更具诊断意义;
③“0”抗体凝集价上升,而“H”抗体不高,可能为疾病早期;
④“H”抗体升高而“0”抗体不高,提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史,也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应;
⑤“O”抗体效价增高只能推断为伤寒类感染,不能区别伤寒或副伤寒,诊断时需依鞭毛抗体凝集效价而定。
伤寒患者肥达反应假阴性原因:
①感染轻,特异性抗体产生少;
②早期应用有效抗菌药物或接受糖皮质激素治疗者,特异性抗体的形成受到影响;
③患者过于衰弱,免疫反应低下,或患丙种球蛋白缺乏症,不能产生特异性抗体。
病原学检查
血培养:
病程第1~2周阳性率最高,确定诊断。
骨髓培养:
如应用抗菌素,骨髓培养更有助于诊断
流行病学依据
临床依据
持续发热1周以上,伴全身中毒症状,表情淡漠、食欲不振、腹胀;
胃肠症状,腹痛、腹泻或便秘;
以及相对缓脉,玫瑰疹和肝脾肿大等体征。
如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。
实验室依据
血和骨髓培养阳性有确诊意义。
外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多,嗜酸性粒细胞减少或消失。
肥达反应阳性有辅助诊断意义。
反应阳性常开始于病程的( )
A.第1周
B.第2周
C.第3周
D.第4周
E.第5周
[答疑编号700367030301]
【正确答案】B
对伤寒诊断和预后有参考意义的检查是( )
A.血白细胞计数
B.血培养
C.尿培养
D.粪培养
E.血嗜酸性粒细胞计数
[答疑编号700367030302]
确诊伤寒最可靠的依据是( )
A.发热、中毒症状、白细胞减少
B.血培养阳性
C.粪便培养阳性
D.胆汁培养阳性
E.肥达反应阳性
[答疑编号700367030303]
持续发热5天的病人,怀疑伤寒,最简便而阳性率又高的检查是( )
A.骨髓培养
C.尿、粪培养
E.肥达反应
[答疑编号700367030304]
男性29岁,发热7天,食欲减退,乏力,腹泻,腹胀。
起病后曾先后自服氨苄西林及喹诺酮类等药,发热仍不退。
腹部胀气,脾肋下1cm。
血白细胞2.6×
109/L。
高度怀疑伤寒,为进一步确诊应检查( )
A.血培养
B.骨髓培养
C.粪便培养
D.尿培养
[答疑编号700367030305]
男性30岁,发热7天,伴纳差、腹胀,患病前有涉水史。
T39.8℃,P84次/分,脾肋下2cm。
血白细胞3.6×
109/L,中性粒细胞55%,淋巴细胞45%。
那种诊断可能性大( )
A.流行性感冒
B.斑疹伤寒
C.粟粒性结核
D.伤寒
E.钩端螺旋体病
[答疑编号700367030306]
【答案解析】男性发热伴纳差、腹胀,T39.8℃,但P84次/分,有相对缓脉,体检有脾大。
血白细胞不高,中性粒细胞下降。
支持伤寒诊断。
患者患病前有涉水史,应考虑是否有钩端螺旋体病,但患者无皮肤黏膜充血表现,无腓肠肌疼痛,外周血象白细胞不高,中性粒细胞也不高,不支持该病。
斑疹伤寒患者头痛非常明显,多在发热4~5天时出现充血或出血性斑丘疹,外周血白细胞及分类正常,该患者的表现不支持此病。
流行性感冒患者无脾大,无相对缓脉,常伴咽痛、咳嗽等上呼吸道症状,所以不考虑该病。
粟粒性结核患者无相对缓脉,常伴呼吸道症状,所以不支持该诊断。
关于伤寒下列哪项不正确( )
A.起病急,开始以高热为表现
B.病程第2~4周传染性大
C.复发时症状轻,并发症少
D.肥达反应在病程第3~4周阳性率最高
E.再燃时症状加重
[答疑编号700367030307]
隔离与休息;
护理与饮食。
对症治疗
高热:
多用物理降温。
便秘:
生理盐水低压灌肠,50%甘油或液体石蜡灌肠,禁用高压灌肠和泻剂。
腹胀:
少进食豆奶、牛奶等产气食物,可肛管排气,禁使用新斯的明等促进肠蠕动药物。
腹泻:
低糖低脂食物。
肾上腺皮质激素的使用。
病原治疗(疗程均为14天)
氟喹诺酮类:
首选。
孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。
氯霉素:
应密切观察血象,尤其粒细胞减少。
可见血小板减少、再障。
头孢菌素:
少数病人疗效不佳,不作为首选。
并发症治疗
禁食。
使用止血剂,根据出血量输入新鲜血液。
大量出血内科治疗无效时,可考虑手术。
禁食,胃肠减压,加强抗菌药物治疗,控制腹膜炎。
及时手术治疗。
中毒性心肌炎:
足量有效抗菌药物治疗下,应用糖皮质激素、改善心肌营养药物。
如出现心力衰竭,可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。
女性,29岁,持续发热10天,呈稽留热。
查体,精神萎靡,反应淡漠,T39.5℃,心率76次/分,肝肋下1.5cm,脾肋下2cm,WBC1.4×
109/L,N40%,L60%,肥达氏反应O1:
80,H1:
160,ALT180IU/L,TBIL22.2μmol/L,HBsAg(-),诊断是( )
A.急性黄疸型肝炎
B.伤寒合并中毒性肝炎
C.急性血吸虫病
D.钩体病
E.病毒性肝炎合并胆道感染
[答疑编号700367030308]
【答案解析】该患者有稽留热、精神萎靡,反应淡漠,T39.5℃,心率76次/分,有相对缓脉,查体肝脾均大,化验WBC低,肥达氏反应O1:
160,为阳性,符合伤寒诊断。
患者肝功能异常HBsAg(-),而伤寒又常伴有肝功能异常,所以考虑为合并中毒性肝炎。
男性42岁,因持续发热半个月于8月16日住院,患者半月前开始发热,最初体温38℃左右,后逐渐上升达39℃多,食欲明显减退,腹胀,腹泻,2~4次/日,稀便,无脓血。
入院后予以治疗,体温逐渐下降,症状随之好转。
1周后突感腹痛,体温又上升,体检:
T39.9℃,P124次/分,神情,心肺(-),腹胀有压痛,右下腹压痛明显,肝脾未及,肝浊音界消失。
血WBC18×
109/L,中性粒细胞85%,淋巴细胞15%。
ALT120IU/L,HBsAg(+)
A.慢性乙肝合并自发性腹膜炎
B.阿米巴痢疾并发肠穿孔
C.伤寒并发肠穿孔及化脓性腹膜炎
D.胃溃疡穿孔
E.急性胰腺炎
[答疑编号700367030309]
【答案解析】患者发热呈阶梯性升高,有明显的消化道症状,治疗好转后,在病程第三周突发腹痛,右下腹压痛,肝浊音界消失。
支持伤寒伴肠穿孔,患者体温再次升高,外周白细胞升高支持化脓性腹膜炎。
慢性乙肝不能解释第一次发热,所以不选A。
阿米巴痢疾一般为低热或中度发热,粪便呈果酱样,不支持该病。
胃溃疡无高热表现。
急性胰腺炎病初即有明显腹痛而不是后期出现腹痛。
另外该病不会出现右下腹压痛及肝浊音界消失。
进一步确诊应作( )
A.骨髓培养和腹部透视
B.腹部B超
C.血培养和腹部透视
D.血尿淀粉酶
[答疑编号700367030310]
【答案解析】该患者拟诊伤寒合并肠穿孔,进一步明确需进行病原学检查,该患已用抗生素治疗,所以再做培养应选择骨髓培养,另外明确是否有穿孔可行腹部透视检查。
下列处理最合理的是( )
A.抗感染保守治疗,必要时手术
B.足量有效抗生素抗感染治疗,不必要手术
C.立即手术治疗
D.手术治疗同时加用足量有效抗生素
E.保肝降酶,抗感染治疗
[答疑编号700367030311]
【答案解析】肠穿孔需手术治疗,合并化脓性腹膜炎同时需抗感染治疗。
细菌性痢疾
细菌性痢疾(简称菌痢)是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。
临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便。
病变部位主要在直肠和乙状结肠。
痢疾杆菌属于肠杆菌科的志贺菌属,革兰染色阴性,有菌毛。
痢疾杆菌分为四群:
A群(志贺菌群)、B群(福氏菌群)、C群(鲍氏菌群)和D群(宋内菌群)。
我国B群为主,其次D群。
痢疾杆菌可