医院科室规章制度Word格式.docx

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二.科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

三.质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

四.质量管理方案的主要内容包括：

制订质量管理目标.指标.计划.措施，进行效果评价及信息反馈等。

五.科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。

六.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

七.质量检查结果与评优.奖惩及职称评聘相结合。

病历书写制度

一.病历书写的一般要求：

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚.用字规范.词名通顺.标点正确.书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改.补填.剪贴.医生应签全名。

（二）各种症状.体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文.英文或拉丁文，诊断.手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名.住院号和页码。

各种检查单.记录单均应清楚填写姓名.性别.住院号及日期。

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二.门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名.性别.生日（年龄）.职业.籍贯.工作单位或住址。

主诉.现病史.既往史.各种阳性体征和阴性体征.诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名.年龄.性别.日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三.急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时.分。

（二）必须记录体温.脉搏.呼吸和血压等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四.住院病历（完整病历）书写要求：

（一）住院病历由实习医师.试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名.性别.年龄.职业.籍贯.工作单位.住址.主诉.现病史.既往史.家族史.个人生活史.月经史.婚育史.体格检查.化验检查.特殊检查.病历小结.鉴别诊断.诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。

急症.危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。

接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。

修改住院病历应用红墨水。

修改后，修改者用红墨水签名。

被修改六处以上者应重新抄写。

五.入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。

要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾.个人史.婚姻史.月经.生育史.家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六.再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师.试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。

对既往史.家族史等可从略.但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

七.表格式病历的书写要求与格式：

（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

（二）实习医师.试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八.病历中其它记录的书写要求：

（一）病程记录：

入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化（症状.体征）.上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。

病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次.慢性患者可3天记录一次.重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备.术前讨论.手术记录.麻醉记录.术后总结，均应及时.详细地填入病程记录或另附手术记录单。

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（四）凡决定转诊.转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊.转科.转院记录。

转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点.住院期间的病情转变及治疗过程.效果.出院时情况.出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。

死亡记录的内容除病历摘要.治疗经过外，应记载抢救措施.死亡时间.死亡原因.由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。

凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。

死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。

（六）中医.中西医结合病历应包括中医.中西医结合诊断和治疗内容。

医嘱制度

一.医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。

临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚.医嘱要按时执行。

二.开写.执行医嘱必须有医.护人员用楷书签全名，要注明时间。

三.医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。

四.在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍,医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。

五.医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。

六.护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。

查对人员要签字。

七.手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。

八.需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。

九.一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。

如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。

会诊制度

一.科内会诊对本科内较疑难或对科研.教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

二.科间会诊

（一）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；

属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史.体检.必要的辅助检查所见.以及初步诊断.会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上.主治医师签字后，由护士送往会诊科室。

被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。

会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。

会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果.诊断及处理意见详细记录于病历上。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。

三.急诊会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急.危.重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。

在特别情况下，可电话邀请。

会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。

会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

四.院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。

一般应提前1－2天将病情摘要.会诊目的及邀请会诊人员报医务科。

医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。

主治医师报告病历，必要时院长参加。

经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

五.院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。

医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。

会诊由科主任主持。

院长.医务科长参加。

主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，特介绍信前往会诊。

外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。

院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

六.外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长.临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地.实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。

要谦虚谨慎.杜绝高傲自大；

要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

七.会诊时应注意的问题

（一）会诊科应严格掌握会诊指征。

（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。

经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。

认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称.年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。

主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

病例讨论制度

一.临床病例（临床病理）讨论

（一）选择适当的住院.出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。

讨论率（含会诊）应达出院病人的15％以上。

（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。

有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。

（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。

（四）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情.诊断.检查.治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

二.出院病例讨论

（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。

（二）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。

（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：

①记录内容有无错误，遗漏等；

②是否按规定顺序排列；

③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；

④确定出院诊断和治疗结果；

⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。

（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。

三.疑难病例讨论凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。

四.术前病例讨论一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。

讨论会由科主任主持，主治医师.手术医师.麻醉师参加，订出手术方案.注意事项.术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。

五.死亡病例讨论

（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。

（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。

讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。

不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

重危患者抢救制度

一.重危患者的抢救工作，一般由科主任.正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时.由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。

特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科.护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃.认真.细致.准确，各种记录及时全面。

涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

三.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

四.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品.器械用后应及时清理.消毒.补充.物归原处，以备再用。

房间进行终末消毒。

六.安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

七.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

八.不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

九.抢救工作期间，药房.检验.放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水.电.气等供应。

.各科每日须留有1-2张床位，以备急.重症病人入院治疗.抢救时使用。

值班.交接班.听班制度

一.医师值班交接班制度

（一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。

原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。

值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。

（二）值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。

危重病员，应于床前交接。

（三）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。

交接班内容：

危重病人.新病人.手术病人及手术后三天之内的病人。

（四）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

（五）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。

（六）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

（七）值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。

（八）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

（九）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

（）值班医师每晚9：

30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员.病房卫生及安全等全面检查一次。

（一）值班医师负责值班室的清扫。

二.听班制度

（一）各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。

（二）听班医师由主治医师以上的医疗人员担任，听班时间和该科值班医师相同，听班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。

（三）听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及时予以修正。

（四）听班医师要在院内听班室值班，严禁在家中听班。

要坚守岗位，尽职尽责。

如因擅离职守而影响病人的抢救，按脱岗处理。

听班人员值班地点必须相对固定，如临时有变动，应通知值班人员联系方法及地点。

三.有关科室值班交接班制度

（一）药房.检验.放射.心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗.坚守岗位，不得擅离职守。

（二）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

（三）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

（四）如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

查对制度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。

医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗.检查物品及其生活用品，（如药物.敷料.器械.压缩气体，及治疗.急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号.出厂标记.日期.保存期限，物品外观表现符合安全要求。

凡字迹不清楚.不全面.标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。

在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

处方制度

一.医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。

新毕业及进修医师（土）一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。

二.药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。

凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

三.有关毒.麻.限剧药品处方，遵照毒麻.限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。

具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。

四.处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

五.一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。

处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。

六.医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。

七.处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类.分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记.处罚。

八.药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决。

九.处方一般用钢笔.圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。

急诊处方须在左上角盖“急’”字图章。

.药品及制剂名称.使用剂量，应以中国药典及卫生部.省厅颁发的药品标准为准。

如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。

一.处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）.毫升（ml）.国际单位（IU）计算；

片.丸.胶囊剂，以片.丸.粒为单位；

注射剂以支.瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；

合剂要标明数量和单位；

溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。

二.一般处方保存一年，毒.麻药品处方保存三年，麻醉处方保存