四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表模板Word文件下载.docx
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2.医术专长适应症或适用范围
3.医术安全性
4.医术有效性
5.医术潜在的风险性及防范措施
6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料
二、中医医术渊源说明
1.接触中医时间
2.接触中医形式
3.学习或掌握的中医典籍
4.主要中医学术思想阐述
三、中医医术确有专长师承合同真实性
师承老师姓名
出生年月
联系方式
现工作单位或住址
师承老师学术方向
师承人现学术方向
师承关系确立时间
师承合同签订时间
跟师时间
自年月起至年月
师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写）
出师结论（师承指导老师填写）
师承医疗机构评价意见（师承人员学习情况、职业道德、临床能力方面评价）
本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。
承诺人签名（指印）：
承诺时间：
年月日
四、经多年中医医术实践活动人员的推荐证明材料（任选一项）
（1）县级中医药主管部门证明
证明内容：
签字并盖章
（2）所在居委会、村委会证明证明内容
（3）至少十名患者推荐证明
序号
家庭详细住址
所患疾病
就诊时间、情况（同时附上治疗效果，检查结果等材料）
就诊信息获取途径
同意推荐请签字手印
1
□广告□介绍□慕名□其他
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五、现场辨识中药申报表
常用方剂
常用药物
汇总
常用方剂共方
常用药物味（不少于50种），填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。
是否有毒性药物□否，□是。
如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。
（一）常用药物表
序
号
中药
名称
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（二）有毒药物表
六、中医医术实践活动中医疗安全情况
在指导老师指导下应用医术专长过程中是否存在医疗纠纷？
如有，是否造成严重后果？
七.真实性承诺
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
承诺人签名（并按指印）：
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