神经内科病历Word格式文档下载.docx
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头颅大小如何(眉间至枕外精隆之周径),有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。
颈部有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。
四肢 形态,姿势,有无畸形,活动就是否受限,动脉搏动的强弱,周围神经就是否增精粗,肌肉有无压痛等。
脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。
3颅神经
嗅神经用挥发性芳香物(樟脑、松节油)分别测试左、右鼻嗅觉。
注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏,就是一侧还就是两侧。
视神经 ①视力:
通常用近视力表,近视、远视、减退等。
②视野:
用指测法。
患者背光与检查者对面坐,查左眼时,遮右眼,左眼固定注视检查者右眼,检查者闭左眼,用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动,嘱患者瞧见手指时即说出,必要时用视野计检查。
③眼底:
用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。
④瞬目反射:
用电筒光照或用手指假击其中目,观察就是否闭眼。
动眼神经、滑车神经及展神经①睑裂:
大小,就是否双侧对称,有无上睑下垂。
②眼球位置及运动:
有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。
③瞳孔:
大小、形状、位置、边缘,两侧就是否对称,对光反应(直接、间接)、调节反射如何。
三叉神经 ①感觉:
测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围,注意两侧对比,有无压痛点。
②运动:
颞颊部有无肌萎缩,张口时下颌有无偏斜。
嘱患者作咀嚼动作,以手按触颞肌、咬肌、测肌力。
③反射:
角膜反射、下颌反射。
面神经 ①运动:
观察两侧面部形态就是否对称,有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。
嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟就是否相等。
②味觉:
测定舌前2/3味觉。
前庭蜗神经(位听神经)①耳蜗神经:
气导骨导比较(林内Rinne)试验,正常气导大于骨导;
双耳骨导比较(韦勃Weber)试验,正常感到声音在正中;
骨导敏度(许瓦巴赫Schwabach)试验;
听力计检查(必要时)。
②前庭神经:
错定物位征、旋转试验、冷热试验。
舌咽神经、迷走神经发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动(必要时)
副神经嘱转头、耸肩,观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。
舌下神经张口时舌在口腔中的位置,伸舌时舌尖有无偏斜,观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动
肌体积有无肌萎缩、肥大,测量两侧肌体的周胫。
不自主运动注意幅度、速度、部位、程度,随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。
瞧中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤(静止性、姿势性、意向性)肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。
肌张力扪触肌的弹性及硬度,作被动运动,体会肌紧张度及阻抗力,痉挛性(折刀样)肌张力增高,强直性(铅管样、齿轮样)肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。
肌力观察肢体活动及幅度、就是否有力;
嘱依次作各关节的各个方向的主动运动,测定其抵抗检查者给予阻力。
手部肌力可用握力计测定。
肌力的记录采用六级记分制:
0级,为完全瘫痪;
Ⅰ级,可见肌肉收缩,而无肢体移动;
Ⅱ肢体能在床上移动,但不能抬起;
Ⅲ级肢体能抬离床面;
Ⅳ级,能抵抗阻力的运动;
Ⅴ级,为正常肌力。
记录瘫痪部位与分布。
共济运动观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作,就是否稳准、协调,注意说话就是否流利。
进行指鼻试验,快复轮替动作、跟膝胫试验。
检查闭目难立(郎堡Romberg)征:
嘱并足站立,睁眼、闭眼,观察有无站不稳、倾倒。
起坐试验:
仰卧,两手置胸前,试坐起,当躯干前屈时,两下肢翘起为阳性,称臀部躯干联合屈曲症状(小脑病变)
联带运动观察行走时两臂摆动自然、适度、就是否减少。
仰卧,两臂置胸前,试坐起,脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。
仰卧,检查者将手置患者足跟下,脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时,对侧下肢向下压,检查者手掌有重压感,称胡佛(Hoover)征。
步态睁眼、闭眼,前行、后退,快走、慢走突然起步、立停或转弯,观察行走时无异常,描述步态(如:
慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步)。
5.感觉闭眼,嘱受到感觉刺激时,立即回答。
先全面粗查一遍,再从感觉减退或消失区直至正常区,两侧上下、左右对比,注意感觉障碍的程度、性质、范围。
浅感觉检查痛觉、触觉、冷觉及热觉,绘图记录。
深感觉 检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛(捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸)。
复合感觉(大脑皮层感觉)皮肤定位觉,两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感(骨针或指尖触身体两侧对称部位,顶叶病变者对侧躯肢无感觉)等。
6.反射要求被检查者合作、放松,肢体位置适当、对称。
叩击力量要均匀、恰当,两侧对比。
深反射检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。
记录符号:
“0”无反应,“+”减弱、“++”正常,“+++”亢进,“++++”阵挛。
浅反射检查腹壁反射(上、中、下部)、提睾反射、跖反射、肛门反射等。
病理反射
巴彬斯奇(Babinski)征以骨针足底外缘,由后向前,发现拇趾背屈,其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性,见于锥体束径路障碍。
划足底开始时力量宜轻,如无反应,方可加重刺激。
正常人刺感过强或足底敏感者,可引起肢体回缩及假阳性反应。
也可采用其她方法试验,反应相同。
如奥本汉(Oppenheim)征:
以拇指与示指沿胫骨前缘用力自上而下推压,直到内踝上;
恰多克(Chaddock)征:
以骨针划足背外侧缘,由后向前;
戈登(Gordon)征:
用手挤压腓肠肌。
以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿,因其锥体束未发育完善。
何夫曼(Hoffmann)征以左手托住患者一手,使腕部轻度背屈,用右手指夹住患者中指,以拇指急速轻弹中指指甲,引起其她各指掌屈者为阳性(本反射并非病理反射,但一侧阳性或较强,有临床意义,多见于皮质脊髓束病变)。
罗索里摩(Poccoлимо)征轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面,引起各趾跖屈者阳性(虽见于锥体束损害,但也见于反射亢进者)。
7.脑膜刺激征颈强直。
克尼征(Kernig)征:
仰卧,髋关节屈曲成直角,然后伸直其膝关节,遇抵抗或疼痛者为阳性。
布鲁辛斯基(Brudzinski)颈部征:
仰卧,将头向胸部屈曲,引起两下肢屈曲为阳性。
8.植物神经检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常,关节有无营养障碍,检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验,立毛反射,发汗试验等。
附一昏迷患者的神经检查
昏迷患者病史应向陪送者了解,除一般检查外,神经检查着重以下几点:
(一)意识 包括“觉醒状态”与“意识内容”(知觉、思维、记忆、情感、意志等),确定有无意识;
通过问话、针刺皮肤、压眶等,观察有无反应;
注意区别反射性反应(如屈曲性脊髓反射、去脑强直等)或随意性反应。
1.意识模糊觉醒程度降低,对周围环境判断错误,注意力不持久,对时间、地点人物的定向力有障碍,可有谵语、错觉及幻觉。
2.昏睡只能用强刺激才能唤醒,但意识仍模糊、反应迟钝,并又迅速入睡。
3.昏迷意识完全消失,虽疼痛刺激亦不能唤醒,随意运动消失。
4.去皮质状态(无动性缄默、醒状昏迷)虽有醒睡周期,但无任何意识活动与反应,除眼球无意识游动外,无自主活动,对疼痛反应存在,角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常,四肢肌张力增高,可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。
5. “闭锁”综合征(locked-insyndrome) 四肢瘫,缄默,只能用霎眼来表示意识存在。
(二)呼吸注意呼吸气体(酒味、烂水果味、尿味等),观察呼吸的深浅、频率、节律。
1.潮式呼吸过度呼吸与呼吸停顿相交替。
见于间脑受损,亦见于脑干受损。
2.中枢性神经原性过度换气呼吸深、均匀、持久,可达40~70/min。
见于中脑受损。
3.叹息样呼吸深吸气后暂停(2~3s)与呼气相互交替,一种延长的吸气痉挛,见于中脑、桥脑受损,亦见于周围性呼吸障碍。
4.共济失调性呼吸呼吸深浅、节律完全不规则,见于延脑受损。
(三)瞳孔注意瞳孔大小、形状、位置,就是否双侧对称,及其对疼痛刺激的反应。
要用强光检查瞳孔对光的应,在一般亮度下,正常人的瞳孔直径为3~4mm。
1.瞳孔缩小 ①针尖样瞳孔,直径<2mm,对光反应存在,可见于不啡类中毒、桥脑出血(瞳孔直径可达1mm)。
②单侧瞳孔缩小(2~3mm),对光反应正常,伴轻度上睑下垂与同侧面部无汗,为霍纳(Horner)综合征,见于丘脑下部病变与早期小脑幕裂孔疝,也见于延髓与颈髓外侧部损害。
2.孔扩大 直径>5mm。
①双侧散大,对光反应存在,见于阿托品、一氧化碳中毒等。
②单侧瞳孔散大,对光反应消失,见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。
③双侧瞳孔中度扩大(>5mm),光反应消失,见于中脑病变。
(四)眼球位置及运动注意观察昏迷患者,在静止时与被动转动头位时,眼球的位置及其运动功能。
1、自发性眼球浮动多为水平运动,提示脑干功能未受损。
脑干功能被抑制时,眼球浮动消失,固定于中央位置。
2、静止时眼球位置 ①眼球固定:
位于中央,表明脑干功能完全抑制。
②同向偏斜:
两眼偏向偏瘫对侧(“注视病灶”),表示病灶在大脑半球。
③两眼偏向偏瘫同侧(“注视偏瘫”)表示脑干毁坏性病变④上视痉挛:
两眼向上凝视,为四叠体刺激性病变。
⑤反侧偏斜(Skewdeviation):
病灶侧眼球向内向下,对侧眼向上向外,为脑干或小脑病变。
3、反射性眼球运动将昏迷患者的头水平地向一侧转动,可见两眼很快协同转向对侧(称眼脑反射),或用微量冰水(0、2~0、8ml)刺激一侧耳的鼓膜,结果同前(称眼前庭反射),提示大脑半球(皮质)损害,而脑干功能完整。
若无反射眼球运动,除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外,提示脑干病变。
(五)运动功能注意患者体位,肢体姿势及位置(如足外旋),有无自发动作,如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动;
观察对疼痛刺激的反应;
检查肌张力的改变,将肢体提起后放手,有无肢体下落沉重。
1、去脑强直四肢强直性伸展,牙关紧闭,头后仰,上臂内收,前臂伸直,髋部内收,脚伸直,足向跖面屈,可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则,提示中脑、桥脑病变,也见于中毒、缺氧、低血糖等。
2、去皮质强直上肢屈直内收,前臂紧贴前胸,腕、指屈曲,下肢强直性伸直内收,足向跖面屈,提示大脑半球病变。
3、反射改变检查深浅反射、病理反射,如吸吮反射(见于大脑播散性病变),掌颏反射、强握反射(提示对侧大脑半球额叶损害)。
附二 失语、失语及失认症的检查
(一)语言的理解
1、要求患者作简单动作,如闭眼、张口、以手触鼻,注意有无重复同一动作(固定现象)。
2、把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前,医生随便说一种名称,嘱患者拣出,观察其能否正确拣出。
3、把一些简单的图画给患者瞧,要求她说明图画的意义。
4、把一些简单的问话(“您多大年纪”,“请把您的舌伸出来”)写在纸上,给患者瞧,观察其能否正确理解、作答。
(二)言语的表达
1、让患者随便说话,注意发音就是否清楚,说话就是否流利,词汇就是否丰富,医生能否听懂。
2、医生说一句话,嘱患者重说一遍,观察其模仿言语的能力。
3、把放在患者面前的日常用物,医生指出其中一件,嘱患者说出其名称。
4、书写能力 发给患者纸笔,让其随意书写。
要求记录医生的话(语句简要,速度要慢,今-天-天-气-好),要求患抄写写好的字句(如“医院”、“母亲”)。
5、阅读能力 给简短文章,令其逐句阅读,询问其就是否理解。
6、计算力 提出简单数字,嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算,检查其计算就是否正确。
(三)运用功能的检查把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中,询问其应如何使用,注意有无反复把玩或不知所措(运动性失用),或错用(知觉性失用,如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象)。
(四)失认症的检查无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音症。
此外可查:
1、左右定向能力 嘱患者做医生所要求的运用,如“请把左手举起来”,“请把左手示指放在右耳上”。
2、体像障碍(即对身体各部分的失认)问患者肢体就是否就是她自己的,有无自体部位觉缺失(autotopagnosia)。
顶叶病变,问患者左侧瘫痪肢体就是否能力,有无病觉缺失(anosognosia)。
-----------神经科病历举例
入院记录
李希顺,男,50岁,已婚,汉族,江苏常熟县人,现任上海市商业局从事科干部,因右半身活动失灵,言语表达困难3天,起步缓慢、握掌手松开困难34年,于1991年3月29月11时经门诊收容入院,同日记录。
病情由患者的妻子代诉,可靠。
今年3月26日晨4时,家属发现患者痛苦不安,问之不答,右半身活动不灵,急送本市×
×
人民医院急诊,患者神志清楚,血压18、7/12、0kPa,诊断“脑血栓形成”,给予活血化瘀、改善微循环的治疗,病情无改善。
今日上午来本院门诊,为进一步明确诊断,收容入院。
起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无发热,无大小便功能障碍。
高血压病史7年,最高28、1/16、0kPa,服用降压药维持在21、3/13、3kPa左右;
有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出走、起跑、握拳后放松均困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后即可恢复。
1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查,诊断为先天性肌强直症,一度用普鲁卡因胺治疗,无明显疗效。
平素身体一般。
2岁时患过“麻疹”,否认其她急性传染病史,否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗”一次。
慢性支气管炎史6年,绝对症治疗,近年好转。
类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背酸痛。
出生于江苏常熟,曾去过安徽、浙江,否认血吸虫疫水接触史。
吸烟每天一包,不嗜酒。
右利者。
18岁参军后上军政大学,转业后在本市商业一局任人事科干部。
妻及两子健在。
父亲、哥哥与侄女均表现上下车动作缓慢,握拳后松开缓慢,母亲与一妹体健(家系图见第68页)。
体格检查 体温36、7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,血压24、0/14、4kPa。
发育正常,营养中等,平卧位,慢性病容,体检合作。
全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。
表浅淋巴结未触及。
头颅无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。
鼻腔通畅,鼻窦无压痛。
牙无龋病及缺损,牙龈无出血,扁桃体不大,咽部无充血。
颈软,无颈静脉怒张,未闻血管杂音,气管居中,甲状腺不大。
胸部无畸形,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。
心率78/min,律齐,各瓣音区未闻杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,无包块,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音活跃。
外生殖器发育正常,肛门无外痔、肛裂。
脊柱无畸形,无压痛、叩击痛。
肋脊角无叩击痛。
四肢无畸形,关节无红肿及运动障碍。
神经系统检查
意识清晰,言语表达困难,不会运动性失语,表情淡漠,智力正常,眼球各方向运动正常,无复视,瞳孔同大,直径0、25cm,等圆,光反应存在。
右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。
肌力右上肢0级,右下肢Ⅱ~Ⅲ级,右半身浅、深感觉减退(感觉检查记录图见第99页),右侧肢体深反射活跃,浅反射消失,右何夫曼征+。
脑膜刺激征阴性,膀胱括约肌功能无障碍。
左手握拳5s,松开时见拇指呈对掌状,持续8s,反复多次则可正常。
叩击大鱼际肌与腓肠肌均出现强直肌球,持续10s。
最后诊断(1991-4-1)初步诊断
1、血栓形成,大脑中动脉。
左侧1、缺血性卒中,颈内动脉系统,左侧
2、高血压病,Ⅲ期2、高血压病,Ⅲ期
3、高脂血症3、先天性肌强直症,Ⅰ型
4、先天性肌强直症,Ⅰ型
入院病历
姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局人事科干部
性别男住址上海市威海路65弄182号
年龄50岁入院日期1991-3-29 11:
00
婚否已病史采取日期1991-3-29
籍贯江苏常熟病史记录日期1991-3-29
民族汉病情陈述者患者妻子,可靠
主诉右半身活动失灵,言语表达困难3天;
起病缓慢,握拳后松开困难34年。
现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安,问话不答,右半身活动不灵,急送浦西医院急诊,当时神清,血压18、7/12、0kPa(140/90mmHg),诊断“脑血栓形成”。
给予活血化瘀、改善微循环治疗,病情无改善。
今日上午来本院门诊,为进一步诊治入院。
起病前无明显诱因,病后无头痛、呕吐,无昏迷及抽搐,无发热,大小便功能无障碍。
在高血压病史7年,最高26、7/16、0kPa(200/120mmHg),服降压药维持在21、3/13、3kPa(160/100mmHg)左右;
自15岁起发现一系列启动困难,如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难,上下车时有僵住感,但反复多次动作后却无困难。
过去史 平素体质一般,2岁时患过“麻疹”,否认其她传染病史。
否认幼年疫苗接种史,1983年注射“四联菌苗一次”。
系统回顾
五官器:
无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。
呼吸系:
慢性支气管炎史6年,天冷则发作咳嗽、咯痰、气急,经治疗,近年好转。
循环系:
无心悸、发绀、水肿,无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。
消化系:
无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系:
无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系:
见现病史。
余无特殊。
运动系:
类风湿性脊椎炎史8年,经常腰背疼痛。
外伤及手术史:
无。
中毒及过敏史:
无中毒史,无药物、食物或接触物过敏史。
个人史:
出生于江苏常熟,右利者。
曾去过安徽、浙江省,否认血吸虫疫水接触史。
吸烟每天一包,不饮酒。
18岁参军上军政大学,转业后在本市商业二局任人事科干部。
家族史:
父亲、哥哥与侄女自少年时起上、下车动作缓慢,握拳后松开困难。
体格检查
一般状况体温36、7℃,脉搏78/min,呼吸20/min,浅平,血压24、0/14、4kPa(180/108mmHg),身高及体重(因卧床未测);
发育、营养中等;
消瘦,平卧位,慢性病容,神志清晰,不完全性活动性失语,检查合作。
皮肤色泽正常,弹性好,无水肿、紫癜、多汗,无皮下结节 。
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。
头部
头颅:
大小、形状正常,无外伤或疤痕。
头发浓黑,分布均匀。
眼部:
两侧眼球对称,无突出,角膜透明,结膜无充血,巩膜无黄染。
余见神经系统检查。
耳部:
耳部无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。
鼻部:
外观无异常,鼻腔通畅,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,鼻窦无压痛。
口腔:
口唇色泽好,口腔粘膜无溃疡,牙龈无出血,扁桃体无肿大,咽部无充血,舌质红,无苔。
颈部:
颈软,无静脉怒张,喉头及气管居中,甲状腺不肿大。
未闻及血管杂音。
胸部:
胸廓左右对称,未见肿块或血管扩张。
肺脏:
呼吸运动两侧对称,未闻及干、湿性罗音。
心脏:
心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处,心浊音界不扩大,心率78/min,律齐,各瓣音区未闻及杂音。
右(cm)肋间左(cm)
2、0
Ⅱ2、5
3、0Ⅲ4、0
3、0Ⅳ6、5
Ⅴ8、0
腹部:
腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,双肾未触及;
无移动性浊音,肠鸣音活跃,7~8/min。
外阴及肛门:
外生殖器发育正常,睾丸不肿大,无压痛。
肛门无外痔、肛裂。
脊柱及四肢:
脊柱无畸形或叩击痛,两侧肢体关节无红肿及运动障碍,桡动脉搏动正常,股动脉及肱动脉无枪击音。
1、精神状态意识清晰,情感淡漠,定向力、记忆力、计算力好,理解判断好,自知力存在。
2、颅神经
(1)嗅神经 嗅觉正常。
(2)视神经 视力 近视力左0、7右0、8
远视力(因卧床未查)
视野 指测无缺损。
眼底视盘边缘清,生理凹陷存在,动脉变细,铜丝状,动脉:
静脉=1:
3,反光增强,有动脉脉交叉压迹。
瞬目反射存在
(3)动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大,直径2、5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好。
(4)三叉神经右面部痛觉消失,触觉减退;
左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下颌无偏斜,角膜反射存在,下颌反射正常。
(5)面神经两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅,鼓颊右侧漏气,额纹两侧对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常。
(6)听神经 双侧Rinne试验均气导>骨导,Weber试验居中,Schwabach试验正常。
(7)舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑,饮水无呛咳,发“阿”音时右侧软腭上提稍弱,悬雍垂略左偏,咽反射迟钝,舌后1/3味觉存在。
(8)副神经转头及耸