事故案例教材之二分解Word文档格式.docx

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（二）管理疏漏篇

1.汽机围带脱落，被迫停机检修43

2.项目策划不细，机组检修延期45

3.验收管理缺位，设备损坏跳机47

4.擅改汽封结构，转子叶片受损54

5.专业管理失控，高压转子弯曲56

6.炉水冷壁爆管，引发全厂停电60

7.隐患习以为常，水淹泵房停机64

（三）质量缺陷篇

1.铁芯松动磨损，定子接地停机66

2.设计存在缺陷，转子严重磨损68

3.局部绝缘缺陷，主变套管烧损72

4.弯头错用钢材，长期过热爆管74

5.定冷水管脱落，定子接地解列76

6.导电螺钉松动，转子故障停机78

7.阀门设计不当，机组断油烧瓦81

8.堵板安装纰漏，漏油着火停机84

9.转子叶片共振动叶断裂停机86

擅自进入工地,高空落物伤人

【简述】2008年05月19日，某电厂一名运行职工不听劝阻，强行通过外包项目8号锅炉脱硫改造工地时，被6.5米高处突然掉下的一根钢管（架子管）砸中头部（未戴安全帽），造成重伤。

【事故经过】2008年05月19日，外包项目8号锅炉脱硫改造工地，进行6.5米层钢管架子拆除工作。

11时40分，运行二值锅炉值班员李某未听从工地安全监护人员的劝阻，强行通过工地南侧过道去取盒饭，被6.5米高处突然掉下的一根钢管（长1480毫米、管径50毫米、重量4.9公斤）砸中头部（未佩戴安全帽），工地安全监护人员立即对其进行止血处理，然后紧急送往医院救治，经诊断其颅脑严重受损，生命体征正常。

【事故原因】

1.李某组织纪律性不强，自我防护意识差，擅自进入施工工地，是造成此次事故的的直接原因。

2.工程承包方在施工中未提前在施工工地设置安全通道，是造成此次事故的间接原因。

3.施工人员拆除脚手架管件随意搁置，未采取可靠的防滑落措施，是造成此次事故的的间接原因。

【防范措施】

1.组织进行《电业安全工作规程》学习，并重点抓好落实工作，

对司空见惯的违章行为要坚决严厉查处，使职工养成“遵章守纪，有章必循”的良好工作习惯。

2.对所有发包工程进行全面细致的检查梳理，重点从防高空落物、防机械伤害、防触电、防高摔等方面逐项检查，发现隐患和问题后及时下达整改通知书并验收。

3.完善厂内施工现场防护设施和安全警示标志，抓好安全预防措施的落实。

4.规范现场物品摆放，严格执行检修现场“五三制”，对防高空落物措施进行完善。

违章巡检设备，人员触电伤亡（已用）

【简述】2007年10月18日，某电厂两名检修人员违章进入高压带电设备间隔巡视测温时发生触电，造成死亡1人，轻伤1人。

【事故经过】2007年10月18日10时40分，电气分场变压器班班长李某某（死者）带检修工李某对8号励磁变压器（型号ZLSC9-2500KVA，额定电压15.75/0.83KV，额定电流91.6/1739.01A）进行例行巡查，李某某用手持式红外测温仪测温，李某做记录。

李某某打开柜门（低压侧C相），右手持测温仪器，左手扶柜门，将上半身探入柜内，在完成两个点温度测量后，右手碰触到励磁变测温线的航空插头，触电倒下。

李某立即将李某某拉到励磁变和整流室之间的过道，同时发现励磁变温控器二次线有火苗，在用手机向8号机控制室打电话报告“励磁变有人触电”的同时，随手拿起测温仪，将脚迈进励磁变柜内扑打火苗，触电倒在励磁变柜门外。

此次事故造成1人死亡、1人轻伤。

1.检修人员违章进入高压带电设备间隔巡视测温，是造成此次事故的直接原因。

2.李某将触电人员脱离电源后，没有立即进行急救，而采用错误的方法去试图扑灭设备上的火苗，使其也发生人身触电，是造成事故扩大的直接原因。

3.8号机组励磁变柜门门锁存在缺陷，致使人员能轻易拉开，设备缺陷管理制度没有真正落实，是造成此次事故的间接原因。

4.现场管理松懈，检修人员未经运行人员同意办理相关手续，进入高压带电设备间隔巡视测温，是造成此次事故的间接原因。

1.以保人身为重点，以“两票三制”抓手，深入开展反违章和全员控制差错活动，加强生产环节与过程的安全监督管理，杜绝无票作业。

2.对全厂场所、设备、沟洞盖板、门锁、栏杆等进行全面检查，及时补充完善警示线、警告牌等安全设施。

3.加强应急救护知识的培训工作，提高员工自救互救能力。

擅入带电间隔，野蛮作业损命（已用）

【简述】2007年05月21日，某电厂在外包项目机组C级检修清扫母线工作时，一名检修人员不听劝阻，强行进入备用电源PT柜内作业时触电，造成死亡。

【事故经过】2007年05月21日09时40分，工作负责人麻某在办理了1号机6KV1B段母线清扫（检修公司承包的1号机组C级检修项目）许可开工手续后，到1号机6KV配电室通知作业组成员王某、万某、蔡某、刘某等人员可以开工。

下午，电气专业负责人高某安排当日380V段检修（因故未开工）工作负责人张某（死者）到6KV1B段帮忙。

15时许，张某进入1号机6KV配电室，作业组成员王某、万某带人正在盘前对开关进行检修。

高某对张某说：

“我们已经确认过了，6KV1B段北边4个柜子有电，其余的可以工作”。

张某说：

“就一块柜子有电，其他没电”。

高某说：

“你不要讲了，这四个柜子有电，我们不清扫了，一定要保证安全”。

高某对张某进行安全措施交待后离去。

张某带领蔡某、刘某等四人在盘后清扫。

稍后，张某要求将备用电源开关柜、备用电源PT柜、工作电源开关柜和工作电源PT柜的后柜门拆除进行清扫，蔡某提醒张某这四个开关柜内带电（实际带电运行），后柜门不能打开。

“只有最北面一柜子有电，其他没电，可以拆除”。

15时55分，张某进入备用电源PT柜内作业，在场人员听到“啊”的一声，发现张某已经昏迷在柜内。

立即电话通知电气专业负责人高某和偃师市120救护中心。

16时12分，备用电源解列，在场人员立即对张某进行现场紧急抢救。

16时20分，张某送至偃师人民医院进行抢救。

19时30分，张某因抢救无效死亡。

1.作业人员安全意识淡漠、安全技能缺乏、违章作业，是造成此次事故的主要原因。

2.6KV开关柜“五防”功能不全，是造成此次事故的间接原因。

3.随意加入作业人员、安全交底及危险点分析预控工作流于形式，是造成此次事故的间接原因。

1.认真查找“两票”执行过程的问题和漏洞，加强作业人员对作业现场危险辨识、分析、防范能力的培训和检查力度，严格工作票执行环节和程序，重点要解决专业负责人、项目经理对无票作业行为的重视程度和管理方法，确保工作票安全措施和危险点控制措施的真正落实到位。

2.对各项安全管理制度进行梳理、排查、补充、完善，尤其是对外委项目部的安全管理制度、临时用工制度。

在遵照甲方安全管理的基础上，严格执行大唐集团公司安全管理制度，以完善的机制建立严密、有序的安全管理体系，确保安全生产。

3.严格执行重大操作、重要检修项目开工前，部门领导、项目经理必须到现场检查安措、危险点分析、危险源隔离执行情况。

工作负责人应具备必要的安全应知应会和安全管理知识，切实履行好自己的职责。

4.加强员工安全技能的培训力度，尤其要加强转岗人员的安全技能培训工作，全面提高安全意识和防范能力，避免因必要的安全技能缺乏而无知、无畏，引发事故。

冒险登高作业，坠落一死三伤

【简述】2008年05月19日，某电厂在进行吸收塔内部检查工作时，吸收塔内脚手架平台一架板支撑横杆突然断裂，致使平台上的4名工作人员高处坠落，造成死亡1人，重伤3人。

【事故经过】2008年05月07日，10号机组停运，进行B级检修。

05月19日下午15时10分，设备维修部副部长张某某（死者）、脱硫点检员曹某某、除灰脱硫班副班长陈某某、除灰脱硫班技术员张某、工作成员沈某及2名生产用工共7人到达脱硫吸收塔内部防腐检查工作现场。

其中，2名生产用工在脱硫吸收塔人孔门外等候，其余五人攀到约17.5米高的作业平台进行检查。

曹某某、张某、沈某三人分散站在作业平台上，张某某、陈某某站在作业平台上方1.5米处的横梁上。

15时40分，张某某从横梁下到作业平台，瞬间，脚手架平台东南侧一架板支撑横杆突然断裂，张某某、曹某某、张某和沈某先后坠落至脱硫吸收塔底部。

16时02分，120急救车到达现场接走曹某某、张某，张某某、沈某由单位车辆送医院急救。

16时40分，张某某因伤势过重，经抢救无效死亡。

此次事故造成1人死亡，3人重伤。

1.折断的脚手杆断裂处存在一深3.5cm、长5cm（沿横杆外周边测量）、宽约0.2cm左右的旧伤，强度不够，载荷超过了其承受能力，是造成此次事故的直接原因。

2.作业人员高处作业未使用安全带，是造成此次事故的直接原因。

3.脚手架的管理存在漏洞。

脚手架杆使用前没有检查、验收，脚手架搭设、验收与使用等环节脱节，工作随意性大，特殊工种作业管理不到位，是造成此次事故的间接原因。

4.工作票管理存在漏洞。

锅炉区域的全部脚手架搭设仅使用一张通用工作票，工作票安全措施失去针对性；

脱硫塔检查工作危险点分析存在严重漏洞，没有提出可能发生高空坠落这一危险点，没有针对高空坠落采取有针对性的防范措施，是造成此次事故的间接原因。

1.深入持久地开展反违章工作，组织学习集团公司《关于开展违章积分管理指导意见》、和本企业关于违章考核的相关规定，确保各级人员能够熟知“反违章”具体内容，使各种违章现象在员工中入脑、入心。

2.以典型严重违章作为反违章工作的切入点，加强对违章的考核。

3.加强起重、架子、厂内机械等特殊作业的工作管理，辅助专业与

主专业同等对待。

4.要重视对工作负责人的动态培训和考核，提高危险点分析能力，复杂的工作必须由所在工作班的直接上级对危险点分析进行审查把关。

司机无证上岗，煤垛坍塌死亡

【简述】2007年01月23日，某电厂燃料管理部检修工（转岗后未取得特种作业操作证）驾驶推煤机上煤垛工作时煤垛坍塌，推煤机倾斜翻入煤堆下面，造成死亡。

【事故经过】2007年01月23日07时45分，燃料管理部王某某（死者）上班后，从车库将2号推煤机开出，到煤垛上对汽车煤进行整形工作。

07时55分，当推煤机行驶到煤垛上部时，因行走太靠煤垛边沿，道路右侧（斗轮机侧）煤垛坍塌，致使推煤机倾斜翻入煤堆下面，落差约6米，推煤机翻倒后，坍塌下来的煤将推煤机埋在下面。

正在煤垛下面捡石头的卸煤人员发现情况，立即赶到事故现场进行施救，同时迅速汇报有关人员，由于严重外伤和窒息，经医院抢救无效死亡。

1.王某某在未取得特种作业操作证情况下违章驾驶推煤机上煤垛，由于对煤场作业环境和推煤机作业技术不熟悉，驾驶推煤机行驶太靠煤垛边沿（推煤机行驶中距离煤堆边沿应大于1米），致使煤垛塌方，推煤机倾斜翻下煤垛，是造成此次事故的直接原因。

2.推煤机管理不严，推煤机钥匙未设专人保管，是造成此次事故的间接原因。

3.斗轮机取煤方式不合理，再加上连续几天汽车进煤明显减少，造成煤垛斗轮机侧形成了10米高、几十米长、近九十度的边坡，是造成此次事故的间接原因。

1.加强对特种作业人员持证上岗的管理，严禁无证上岗。

2.加强车库和钥匙的管理，杜绝无证人员动用车辆。

3.严格执行《煤场管理办法》，加强现场的巡视和安全监督，认真落实作业前及作业过程中的检查项目，及时对煤堆整形，杜绝斗轮机将煤堆吃成陡坡。

4.加强生产人员培训，尤其是对各专业高级主管、点检员、运行人员、二次系统管理人员、除灰脱硫和煤场作业人员等关键岗位在规章制度理解、执行和技术能力提高等方面的培训。

提高对现场危险因素辨识的能力。

5.组织全员开展“安全隐患排查活动”，不论是主厂房主设备还是附属车间辅助设备，不论是本厂职工还是外来人员，认真检查管理制度的执行上是否存在漏洞，监督管理是否留有死角，对查出的问题，有针对性地制定整改措施加以整改。

违章抛掷地线，人员电弧灼伤

【简述】2009年12月08日，某电厂一名检修人员在拆除9号机组主开关安229引线过程中，随意抛掷放静电接地线，导致母线对地线放电，造成2人轻度灼伤，母线停电，运行中的10号机组掉闸。

【事故经过】2009年12月06日，检修人员开始进行9号机组主开关安229改造工作（220kV系统为双母线接线方式，布置形式为室内两层上下布置。

一层布置有下母线、开关、CT、下刀闸等设备，二层布置上刀闸和上母线。

由于该厂高压开关不能满足电网遮断容量要求，按照技改计划对高压开关逐台更换）。

12月08日11时，在拆除完安229套管至CT、CT至开关引线后，开始拆除开关至上、下刀闸引线。

工作成员张某某、葛某某负责在一层拆引线，工作成员伦某某、刘某某负责在二层提拉引线，工作负责人李某在二层监护。

按工序，首先拆除安229开关至母线刀闸C相引线，张某某、葛某某持从二层顺下的牵引绳（呢绒）连同接地线登上升降平台，将牵引绳和地线同时捆扎在安229开关的C相引线上,引线拆下后，在二层的伦某某、刘某某将引线拉至二层，并固定在二层栏杆上。

11时30分，工作班成员开始拆除安229开关至母线刀闸B相引线。

张某某、葛某某持从二楼顺下的牵引绳（没拿地线）上到升降平台上，将牵引绳捆扎在准备拆除的B相引线上。

11时53分，葛某某在拆卸下两条B相引线的螺栓时，张某某随即向二层的人员招呼：

“地线。

”此时，伦某某将已经接地的地线前端盘好，左手持地线后端，右手将地线向前下方（升降平台方向）处抛掷过去。

随即发生一声巨响，220kV下母A相对接地线放电，剧烈的放电声音和弧光将伦某某和张某某击倒，同时引起220kV母差保护动作，下母失压。

事故发生后，经诊断，此次事故造成2人轻伤。

1.检修人员违章在升压站作业随意抛掷地线，是造成此次事故的直接原因。

2.作业指导书粗糙，对危险性较大作业的工序、工艺规定不清晰，缺乏对现场作业的指导性，是造成此次事故的间接原因。

3.现场监护工作流于形式，监护人员没有认真监督作业人员的行为，是造成此次事故的间接原因。

1.切实加强现场作业的组织管理，从认真开展“三讲一落实”活动入手，针对作业的具体情况，结合人员精神状态、工序、工艺、工器具、作业环境等因素，认真分析作业的危险点，提出有针对性、可操作的控制措施，严格抓好落实环节。

2.对违章作业不能以罚代管，必须掌握违章背后的深层次原因，究竟是业务能力、技术素质的问题，还是侥幸、麻痹、不负责任。

安全监督部门要联合人力资源、工会等相关部门，建立谈话制度，与每个违章作业人员谈话，必要时要与其家属进行交流和沟通，采取人性化管理，提高员工遵章守纪自觉性。

220千伏变电站侧视图

安全带成摆设，救命绳难救命（已用）

【简述】2007年06月12日，某电厂脱硝改造工程现场（某外包队伍总承包脱硝建筑安装工程，某安装公司为其下属分包单位，在本工程施工过程中，安装公司接受总承包外包队伍的管理），一名外包施工单位人员高处作业时虽佩戴安全带，但未将安全带拴挂在安全绳上，不慎由高处坠落，造成死亡。

【事故经过】2007年06月12日上午，分包队伍技术人员安排该公司王某某（死者）、周某等施工人员安装空气预热器底部风道，开工前进行了技术和安全交底，并履行了签字手续，同时检查作业人员安全帽、安全带均佩戴齐全。

11时左右，王某某和周某在6号炉南侧空气预热器上部钢结构大梁上作业时，不慎坠落。

由于周某拴挂了安全带，坠落后被悬挂在半空，而王某某身配安全带但未将安全带拴挂在安全绳上，从标高24米的大梁上坠落至标高10.7米的空气预热器上，再弹落到5米高的吹灰管道处。

附近作业人员发现后救下周某。

王某某送至医院后抢救无效死亡。

1.分包队伍施工人员王某某，违反《电业安全工作规程》（热力和机械部分）第584条“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5米时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施”的相关规定和作业前安全交底的要求，高处作业不拴挂安全带，导致高处坠落，是造成此次事故的直接原因。

2.分包队伍安全管理松懈，施工现场的安全管理存在严重漏洞，现场监护不力，现场负责人和安全管理人员对所属作业人员的安全管理不到位，是造成此次事故的间接原因。

3.总承包队伍虽然对分包队伍作业人员进行了安全教育、培训、交底并签字，但对施工过程的安全控制有疏漏，没有达到应有的安全控制效果，是造成此次事故的间接原因。

4.发包部门对外包项目安全管理松懈，安全管理存在漏洞，是造成此次事故的间接原因。

1.对外包工程，要认真审查承包单位和有关人员资质材料，签署合同和安全生产协议，明确各方安全生产职责，切实履行甲方职责。

2.加强对总承包单位的管理，规范分包行为。

在进行专项分包时，认真遴选分包队伍，选用高素质的分包队伍。

严禁各分包队伍再次转包。

对于各分包单位的人员要进行安全教育与考试，合格人员方能进入施工现场。

3.切实加强外包工程施工现场的安全管理。

要把施工现场的安全管理纳入日常安全管理工作中，要联合各施工队伍，共同进行安全现场的监督管理。

对于施工人员的违章违纪行为，不仅要处罚其所在分包队伍，还要连带处罚总承包单位，督促其加强现场监督。

事故现场示意图

吊篮未经检验，违章酿成大祸

【简述】2008年05月06日，某发电公司外包项目烟囱防腐施工作业人员违章指挥、操作未经检验、没有限位保护的吊篮，致使吊篮冒顶，烟囱顶部施工用钢梁弯曲下降，造成吊篮中3人死亡。

【事故经过】2008年05月06日上午，烟囱防腐施工单位申请对吊篮进行检验，9时许，技术监督局专业检验人员到达现场，施工单位现场负责人杨某某答复尚不具备检验条件。

已经进入到施工现场烟道内部的检验人员收集了有关吊篮的技术资料准备次日进行检验。

10时10分，公司现场监护人、项目负责人、施工方项目负责人等准备开会讨论研究正式施工前的安全措施。

公司现场监护人在离开现场前将现场的监护人职责书面移交给了施工单位现场负责人杨某某。

10时40分，杨某某违章指挥徐某某（死者）、陈某（死者）、王某（死者）、蔡某某、柏某乘坐未经验收、没有限位保护的小吊篮到烟囱顶部。

在此过程中，由于违章操作小吊篮，小吊篮冒顶对顶部承重钢梁产生强大的侧向力，承重钢梁由于没有固定而倾倒，倾倒后的承重工字梁强度急剧下降而发生弯曲。

5名作业人员立即紧急采取措施，制止小吊篮下坠。

蔡某某、柏某爬出吊篮使用绳索进行自救。

留在小吊篮上的徐某某、陈某、王某解下自己所系的安全带，将安全带一端系在小吊篮围栏上，另一端系在保险绳上，也未能阻止小吊篮下坠，坠落地面后3人死亡。

工字梁上的蔡某某、柏某通过安全带、安全绳和钢丝绳爬上钢梁，经过烟囱爬梯成功脱险。

1.升降吊篮承重工字钢梁未采取固定措施，小吊篮超过提升钢绳的机械极限位置后，发生冒顶，对顶部承重钢梁产生强大的侧向力而倾倒，倾倒后的承重工字梁强度急剧下降而发生弯曲，是造成此次事故的直接原因。

2.施工单位现场负责人违章指挥，允许使用未经检验合格的小吊篮。

施工单位5名作业人员违章使用吊篮，违章操作吊篮超过限位使小吊篮冒顶、是造成此次事故的直接原因。

3.小吊篮没有投入限位保护（限位保护未接线），致使小吊篮冒顶时无保护，是造成此次事故的间接原因。

4公司烟囱防腐工程项目负责人，未认真落实施工现场安全防范措施，对施工队伍的安全管理工作协调、监督不力，对吊蓝没有经过验收就使用载人的情况失察，是造成此次事故的间接原因。

1.按照《建设工程监理范围和规模标准规定》（建设部86号令），总投资在3000万元以上的项目、重点特殊项目，业主必须依法聘请监理单位，承包方编制的组织措施和技术措施必须经过监理签字认可，并在开工前对措施是否执行到位进行确认签字。

2.重大、特殊施工作业（如安装、拆卸大型施工机械、脚手架）,的组织措施和技术措施应聘请专家进行审查确认。

3.完善危险点分析措施，使危险点有针对性。

对重大特殊项目设置安全风险控制见证点，进行联合检查。

4.对于没有监理公司的项目（例如高空防腐作业），聘请安全资质不低于施工单位的单位担任监理方，对施工方进行有效的安全监督管理。

上楼走神踏空,失衡坠落重伤（已用）

【简述】2007年11月18日，某电厂1名汽机运行值班员端着茶杯上楼梯时，未手扶栏杆，且精力不集中，单脚踏空，失去平衡，身体穿过楼梯扶手护栏网格，从4.06米高处跌落地面，头部着地，造成重伤。

【事故经过】2007年11月18日07时15分，汽机运行值班员李某端着茶杯从汽机0米上到3.5米，再由3.5米上6米运转平台时，未手扶栏杆，且精力不集中，单脚踏空，前额碰在楼梯踏步上，暂时昏厥后失去平衡，从4.06米高处的的楼梯扶手护栏处跌落，头部着地。

李某跌落后，被1名正在巡检的电气值班员发现后汇报值长，将李某送往医院治疗。

1.李某上楼梯时精神不集中，行为不规范（上楼梯时一手端着茶杯，另一手未扶护栏），是造成此次事故的直接原因。

2.李某进入工作现场未按规定戴安全帽，导致伤情加重，是造成此次事故的间接原因。

3.事发楼梯护栏高度0.86米，竖杆间距0.74米，无横杆，为建设时形成（某电厂属老小电厂），不符合《电业安全工作规程》要求（标准的护栏高度为1.05米），是造成此次事故的间接原因。

1.立即对所有安全设施进行全面深入检查，重点检查现场高处作业平台、孔洞、楼梯处的栏杆、护板，生产现场照明和楼梯通道的出入口、平台、孔洞以及所有危险区域的警示牌，对不符合要求的设施立即制定整改计划限期进行整改，对危急人身安全的重要场所隐患立即进行整改。

2.加强人员安全教育，规范人员安全行为，严厉查处不戴安全帽等违章行为。

3.在所有楼梯入口处悬挂“上下楼梯请扶好扶手”警示牌。

私开阀门试验，冒险作业丧命

【简述】2008年07月07日，某电厂检修人员在处理输煤皮带间消防水管焊口断裂缺陷时，私自打开阀门通水试验，导致消防水管焊口爆裂，造成1人死亡。

【事故经过】2008年07月04日，C8A皮带电机上方喷淋消防水管焊口断裂，此处由Φ219mm变为Φ159mm，中间有一奥氏体不锈钢大小头过渡。

检修人员办理工作票，处理焊口断裂缺陷，工作负责人为蔡某某，工作班成员为黄某某、钟某某（死者，实习生）以及三名脚手架工。

值长批准工作结束时间为07月06日20时。

07月06日17时30分，因工作未完成，办理延期到7月8日18时。

07月07日21时25分，焊接工作结束。

黄某某和三名脚手架工清理现场，收拾工具，返回工具房，现场只留下蔡某某和钟某某。

21时30分，蔡某某用对讲机与运行班长周某某联系，喷淋消防水管检修工作结束，要求进行充水试验工作，周某某要求先将工作票押回。

蔡某某在工作现场交代钟某某待喷淋消防水管充水20分钟后，如果水管没有漏点，再上脚手架进行管道刷漆工作，然后在未将工作票押回到运行岗位