2检表3445.docx
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2检表3445
S366六安段新建工程建设项目
管道基础现场质量检查表
检-34承包单位：
编号：
监理单位：
安徽省高等级公路工程监理有限公司合同号：
共页第页
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
垫层
中线每侧宽度（mm）
高程
压力管道（mm）
无压管道（mm）
厚度（mm）
2
混凝土基础及
管座
平基
中线每侧宽度
高程（mm）
厚度（mm）
管座
肩宽（mm）
肩高（mm）
3
土（砂及砂砾）基础
高程
压力管道（mm）
无压管道（mm）
平基厚度（mm）
土弧基础腋角高度
承包人自检
意见及签名
签名：
年月日
监理工程师检
查意见及签名
签名：
年月日
注：
如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
S366六安段新建工程建设项目
管道铺设及安装现场质量检查表
检-35承包单位：
编号：
监理单位：
安徽省高等级公路工程监理有限公司合同号：
共页第页
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或
允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
钢筋混凝土管
管轴线偏位（mm）
管内底高程（mm）
管口纵向间隙
（mm）
接口类型
管内径Di
平口
企口
500-600
≥700
承插式
600-3000
抹带
宽度（mm）
厚度（mm）
2
预应力钢筒混凝土
管
管轴线偏位（mm）
高程（mm）
管口间最大轴向间隙（mm）
管端面垂直度
管内径Di（600-1200）
管内径Di（2400-3000）
管内径Di（3200-4000）
3
硬聚氯乙烯
管、聚氯乙烯
管及复合管
管轴线偏位（mm）
高程（mm）
接口检查情况
承包人自检
意见及签名
签名：
年月日
监理工程师检
查意见及签名
签名：
年月日
注：
如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
S366六安段新建工程建设项目
浆砌排水沟现场质量检验表
检-36承包单位：
编号：
监理单位：
安徽省高等级公路工程监理有限公司合同号：
共页第页
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
砂浆强度（MPa）
2
轴线偏位（mm）
3
沟底高程（mm）
4
墙面顺直度或坡度（mm）
5
断面尺寸（mm）
6
铺砌厚度（cm）
7
基础垫层宽度（cm）
承包人自检
意见及签名
签名：
年月日
监理工程师检
查意见及签名
签名：
年月日
注：
如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
S366六安段新建工程建设项目
浆砌砌体和混凝土挡土墙现场质量检验表
检-37承包单位：
编号：
监理单位：
安徽省高等级公路工程监理有限公司合同号：
共页第页
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
砂浆或砼强度（MPa）
2
平面位置（cm）
浆砌挡土墙
砼挡土墙
3
顶面高程（mm）
浆砌挡土墙
砼挡土墙
4
断面尺寸（cm）
5
底面高程（mm）
6
表面平整度（mm）
块石
片石
砼
承包人自检
意见及签名
签名：
年月日
监理工程师检
查意见及签名
签名：
年月日
注：
如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
S366六安段新建工程建设项目
干砌片石挡土墙现场质量检验表
检-38承包单位：
编号：
监理单位：
安徽省高等级公路工程监理有限公司合同号：
共页第页
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
平面位置（cm）
2
顶面高程（cm）
3
竖直度或坡度
4
断面尺寸（cm）
5
底面高程（mm）
6
表面平整度（mm）
承包人自检
意见及签名
签名：
年月日
监理工程师检
查意见及签名
签名：
年月日
注：
如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
S366六安段新建工程建设项目
锥、护坡现场质量检验表
检-39承包单位：
编号：
监理单位：
安徽省高等级公路工程监理有限公司合同号：
共页第页
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
砂浆强度（MPa）
2
顶面高程（mm）
3
表面平整度（mm）
4
坡度
5
厚度（cm）
6
底面高程（mm）
承包人自检
意见及签名
签名：
年月日
监理工程师检
查意见及签名
签名：
年月日
注：
如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
S366六安段新建工程建设项目
交通标志安装现场质量检验表
检-40承包单位：
编号：
监理单位：
安徽省高等级公路工程监理有限公司合同号：
共页第页
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
立柱垂直度（mm/m）
2
标志板安装角度
3
标志板下缘至路面净空（mm）
4
标志板内侧距路肩边线距离（mm）
承包人自检
意见及签名
签名：
年月日
监理工程师检
查意见及签名
签名：
年月日
注：
如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
S366六安段新建工程建设项目
标线喷涂与安装现场质量检验表
检-41承包单位：
编号：
监理单位：
安徽省高等级公路工程监理有限公司合同号：
共页第页
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
厚
度（mm）
湿漆膜
冷膜
突起路标
2
标线宽度（mm）
3
标线长度（mm）
4
纵向间距（mm）
5
横向偏位（mm）
承包人自检
意见及签名
签名：
年月日
监理工程师检
查意见及签名
签名：
年月日
注：
如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
S366六安段新建工程建设项目
视线诱导标现场质量检验表
检-42承包单位：
编号：
监理单位：
安徽省高等级公路工程监理有限公司合同号：
共页第页
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
反射器中心高度（mm）
2
反射器中距（mm）
3
反射器安装角度（°）
4
反射器横向偏位（mm）
承包人自检
意见及签名
签名：
年月日
监理工程师检
查意见及签名
签名：
年月日
注：
如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
S366六安段新建工程建设项目
波形梁护栏现场质量检验表
检-43承包单位：
编号：
监理单位：
安徽省高等级公路工程监理有限公司合同号：
共页第页
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
立柱外边缘距路肩边线距离（mm）
2
立柱中距（mm）
3
立柱垂直度（mm）
4
护栏顺直度（mm/m）
5
横梁中心高度（mm）
承包人自检
意见及签名
签名：
年月日
监理工程师检
查意见及签名
签名：
年月日
注：
如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写
S366六安段新建工程建设项目
混凝土护栏现场质量检验表
检-44承包单位：
编号：
监理单位：
安徽省高等级公路工程监理有限公司合同号：
共页第页
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
基础压实度（%）
2
基础厚度（mm）
3
基础平整度（mm）
4
护栏地面以上中心高度（mm）
5
护栏混凝土强度（MPa）
6
轴线横向偏位（mm）
承包人自检
意见及签名
签名：
年月日
监理工程师检
查意见及签名
签名：
年月日
注：
如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
S366六安段新建工程建设项目
中央分隔带现场质量检验表
检-45承包单位：
编号：
监理单位：
安徽省高等级公路工程监理有限公司合同号：
共页第页
工程名称
施工时间
桩号及部位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
压实度（%）
2
平整度（mm）
3
横坡度（%）
4
纵断高程（mm）
5
直顺度（mm）
6
相邻两块高差（mm）
承包人自检
意见及签名
签名：
年月日
监理工程师检
查意见及签名
签名：
年月日
注：
如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
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