黄疸大病历书写范文住院病历书写的范文Word格式文档下载.docx
《黄疸大病历书写范文住院病历书写的范文Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《黄疸大病历书写范文住院病历书写的范文Word格式文档下载.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
T37℃P92次/分R20次/分bp
整体状况：
望神：
神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：
正常面容，色泽偏白。
望形：
发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：
体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：
语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：
无特殊气味。
舌象：
舌红，苔白。
脉象：
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：
皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：
头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：
耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：
无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：
口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：
对称，无异常肿块。
态：
无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：
位置居中。
甲状腺：
无肿大或结节。
颈脉：
无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：
外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：
大小正常，无红肿压痛。
肺：
呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：
桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：
无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。
腹部：
视诊：
腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：
腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：
鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：
肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：
肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：
未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：
未触及，脾区无压痛。
肾脏：
双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：
未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：
前后二阴正常。
排泄物：
未查。
脊柱四肢：
脊柱：
生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：
肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：
指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
感觉：
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：
肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：
腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：
二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：
Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock（－），Kernig（－）。
实验室检查：
血分析：
WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。
胸片示：
双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：
反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：
发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血（+++），双扁桃体II°
大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：
WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：
入院诊断
中医诊断：
咳嗽
风热型
西医诊断：
急性支气管炎
实习医师：
住院医师：
（一）入院病史的收集：
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；
应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1、一般项目：
姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，___号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：
（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）、地址：
农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；
工厂写到；
车间、班组，机关写明科室。
（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）、病史叙述者：
成年患者由本人叙述；
小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等.
2、主诉：
（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3、现病史：
现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：
（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
4、既往史：
既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。
（1）、既往一般健康状况。
（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；
对诊断不肯定者，简述其症状。
（3）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等.
5、系统回顾：
按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。
（1）、呼吸系统：
有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
（2）、循环系统：
有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。
（3）、消化系统：
有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：
有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
（5）、造血系统：
有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
（6）、内分泌系统及代谢：
有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
（7）、神经系统：
有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。
（8）肌肉骨骼系统：
有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等.
6、个人史：
（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。
（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。
（3）、过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。
重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。
（5）、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
7、婚姻、月经及生育史：
（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。
若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（2）、女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：
初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。
（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。
8、家族史：
（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。
（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一）。
（二）体格检查体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。
对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。
对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；
不要过多搬动，以免加重病情。
其具体内容如下：
1、生命体征：
体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa）。
2、一般情况：
发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。
3、皮肤及粘膜：
颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；
如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
4、淋巴结：
全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。
5、头部及其器官
（1）、头颅：
大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
（2）、眼：
视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
（3）、耳：
听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
（4）、鼻：
有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
（5）、口：
口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：
龋齿3+4），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
6、颈部：
是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
7、胸部：
（1）、胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。
乳房疾病按乳房检查要求描述。
（2）、肺脏：
视诊：
呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：
语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：
叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。
听诊：
呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。
（3、）心脏：
心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。
心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。
心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。
心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。
右侧（cm）肋间左侧（cm）ⅡⅢⅣⅤ锁骨中线距前正中线cm
8、血管检查：
（1）、桡动脉：
脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。
（2）、周围血管征：
有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9、腹部：
（1）、视疹：
外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
（2）、触诊：
腹壁：
腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。
有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏：
大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。
胆囊：
大小，形态，有无压痛。
脾脏：
大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。
巨脾以三线法表示。
肾脏：
大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。
（3）、叩诊：
肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
（4）、听诊：
肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。
10、肛门及直肠：
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。
肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；
特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。
指检退出时应注意指套便染的颜色.
11、外生殖器：
根据病情需要做相应检查。
（1）、男性：
阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。
（2）、女性：
必要时请妇科检查。
男医师检查必有女医护人员陪同。
12、脊柱及四肢：
（1）、脊柱：
有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。
（2）、四肢：
有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
13、神经系统：
（1）、生理反射：
角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2）、病理反射：
巴彬斯基（Babinski）征等。
（3）、脑膜刺激征：
颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
（4）、必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14、专科情况：
记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。
（三）实验室及器械检查：
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。
如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
（四）摘要：
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
（五）初步诊断：
写在病历最后的右半侧。
按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。
诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
（六）入院诊断：
入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。
用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。
（七）记录审阅者签名：
签名应写在病历最后的右下方。
签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。
1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。
X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
2、初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：
①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等；
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；
必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；
体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；
补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名.
6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
7、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
9、法定传染病应注明疫情报告情况。
这里可能有你想要东西
接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
①呼吸系统：
咳嗽、咳痰；
呼吸困难、喘息；
咯血、低热、盗汗、胸痛，与肺结核患者密切接触史。
②循环系统：
心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。
③消化系统：
食欲减退、反酸、嗳气；
恶心、呕吐；
腹胀、腹痛、腹泻、便秘；
呕血、黑便、黄疸。
④泌尿系统：
尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。
⑤血液系统：
乏力、头晕、眼花；
皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；
鼻出血、皮下出血、骨痛。
⑥内分泌及代谢系统：
食欲亢进；
怕热、多汗、畏寒；
多饮多尿；
双手震颤；
性格改变、体重改变。
⑦神经精神系统：
头痛、头晕、晕厥；
失眠、意识障碍；
颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；
记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。
⑧运动系统：
关节疼痛、运动障碍；
肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。
问诊方法
问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时,则由最了解其病情的人代述.采集病史时,一般不应打断病人的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯.对问题的理解及表达能力,采取不同的询问方法.
若陈述病情过于简单,需启发帮助者,应让他充分说明病情经过.当所谈离题太远时,应引导病人叙述与本病有关的问题,切忌暗示性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象所需要的材料.如心前区绞痛病人,不应问:
“心前区痛向在肩放散吗?
”而应问:
“心前区痛时,还有哪个部位痛?
”以免影响病史的真实性.
病史采集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及诊治过程中,都应根据需要,加以补充或深入追询,以充实病史内容.问诊完毕后,将病人所述,按时间先后.症状主次加以.对病人所提出的病名.治疗用药记录时应冠以引号.
问诊注意事项
（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须和蔼.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的论断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。
（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。
（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料。
（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。
（五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参考。
（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。
包括
（1）主诉
主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。
通过主诉可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）
升级会员 