科室质量与安全管理小组工作总结精华合集5Word格式.docx

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3.医疗质量治理。

建立健全了质控体系，加大了督导检查力度。

定期或不定期对各科室进行检查，发现问题，及时整改。

进一步加强了医疗文书的规范化书写，多次组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。

严格要求住院医师按时完成各种医疗文书、注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性，切实提高了病历内涵质量。

狠抓住院病历的环节质量和终末质量控制，积极开展优质病历评选活动，提升了病案质量。

4.护理质量治理。

科室将综合科病房设为“优质护理服务示范岗”，实现我科优质护理服务组织领导常态化、人员配置科学化、分级护理标准化、技术服务规范化、护患沟通亲情化、护士排班弹性化、保障措施制度化、医疗安全最大化、服务效果最优化，确保工作质量，全面推进优质护理服务。

护理组制定了切实可行的护理工作计划，定期督导并落实，不断提高护理质量，对工作中出现的问题及时加以了整改。

进一步规范了各种护理文书，加强了护理人员的培训，保证每月进行业务学习以及“三基”考试。

工作中，护士长严格把关，勤检查，重督导，严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，全年无一起因护理失误而引起的医疗纠纷。

下一步工作中，我科将认真总结经验，结合存在的问题和不足，按照科室发展规划，认真持久地抓好医疗质量管理，继续深化“三好一满意”活动和“护理服务示范病房”创建活动，强化“以病人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》重点患者进行分析和讨论，发现缺陷。

针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。

认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。

对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。

定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。

同时要认真落

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实执行各项医疗核心制度，如：

首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；

严肃的态度、严格的要求、严密的方法；

加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件时医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；

在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。

同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、真确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。

家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意

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的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。

同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

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季度科室质量与安全管理小组

专题活动记录

科室：

主持者：

参加人员：

记录者

本次活动内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上季度改进措施的落实和成效评价、反馈）

科室质量与安全管理小组管理办法附小组活动模板

•为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

•一、适用范围

•本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。

海阳市人民医院

科室质量与安全管理小组管理办法

•二、科室质量与安全管理小组成员组成

•科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

•科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：

•

（一）临床科室：

病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；

•

（二）护理单元：

整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；

•（三）医技科室：

“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。

•其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选派，成员人数视科室具体情况自行确定。

•科室质量与安全管理小组工作职责

•

（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

•

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

•（三）每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；

检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

（四）根据《青医附院海阳分院综合目标管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

科室质量与安全管理小组工作职责

•（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

•（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

•（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

•（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门与质控科。

科室质量与安全管理小组活动内容及要求

•

（一）活动的时限：

科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。

•

（二）活动的形式：

采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

•1.临床科室：

病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；

出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30天患者管理等内容。

•2.护理单元：

护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。

3.医技科室：

患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“三基三严”培训考核管理，不良事件管理等内容。

4.其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。

活动记录及上报要求

•科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。

科室质量与安全管理小组活动情况于每月6日前上报相关职能部门与质控科备案。

•科室质量与安全管理小组活动要求

•一、活动时间：

每月25日至下月6日之间。

•二、活动频次：

每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，分管领导和有关职能科室参加。

活动内容

•1、每月必须开展的内容：

运行病历质量检查。

•每月开展一次，每个医疗组至少抽取2-3份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容；

对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。

•2、重点开展的内容：

抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。

•3、定期开展的内容：

•

（1）各类统计指标的分析参照《青医附院海阳分院综合质量目标管理考核方案》），每半年或每季度开展一次。

如住院重点疾病的总例数、死亡例数；

两周与一个月内再住院例数；

非预期手术例数；

患者安全类指标；

单病种质量监测指标；

合理用药监测指标；

医院感染控制质量监测指标等内容。

重点统计指标的分析要明确到个人。

•

（2）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。

•（注：

定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。

）•四、活动记录模板：

提供两种格式的记录模板，仅供临床科室参考使用。

各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，自由选取模板格式。

（见附件）

•五、其他事项：

科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。

•六、附件

•1、科室质量与安全管理小组活动的主要内容

•2、科室质量与安全管理小组活动记录模板

•3、科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）

•2012年4月19日

•附件1：

科室质量与安全管理小组活动的主要内容

•1、运行病历专项质量检查情况

•2、季度或半年抗生素应用的相关分析和统计数据

•3、科室不良事件的统计与分析

•4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析

•5、核心医疗制度专项检查情况

•6、季度或半年科室平均住院日及住院费用统计及分析

•7、季度或半年非计划二次手术统计及分析

•8、术前平均住院日统计和分析

•9、三级医师授权执行情况的调整与分析

•10、患者十大安全目标的检查情况（内容由科室自定）

•11、院感相关指标的监测和分析

•12、年度工作总结和下一年度工作计划

•13、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析及整改

•注：

各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选5项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容。

•附件2质量与安全管理小组活动记录（ICU模板）

•时间：

•地点：

ICU医师办公室

•参加人员：

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

•检查内容：

重点检查xx年x月份运行病历质量。

•检查依据及方式：

•根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查。

•病历抽取方式：

抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等），

•抽取病历：

记录内容包括：

•第1份病历患者姓名：

住院号：

性别：

年龄：

诊断：

分管三级医师：

xxx主任医师xxx主治医师xxx住院医师

第2份病历患者姓名：

分管三级医师：

•第3份病历………………………

•第4份病历…………………

•检查结果：

•一.优点：

•1.首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。

•2.主要诊断正确率达100%。

•3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。

•4.主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。

•5.能体现三级医师查房制度。

•6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录

•7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

•8.抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

•9.手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。

•10.手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。

•11.病情评估、手术安全核查表齐全

•………………

•二．存在问题：

•1.病程记录签字不及时（×

×

医师、×

医师）

•2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×

•3.多处化验检查未写明原因（×

•4.血气分析无复核者签名（×

•5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。

•6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。

（×

•7.病例讨论时护理发言少。

•三．原因分析：

•1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。

•2.上级医师未及时审查病历以发现问题。

•3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。

•4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。

•5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。

•四．改进措施：

•1.重打印病历时及时通知有关医师签字。

•2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。

•3.加强医护沟通。

•4.病例讨论时要求护理人员积极发表意见。

•5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。

•效果评价：

•1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：

上个月检查手卫生是发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，……………。

•2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：

2011年×

月×

日医院督导检查问题整改效果评价：

………………

•附件3：

科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）

•第一部分：

XX科质量与安全管理小组成员组成

•1、医疗人员组成

•2、护理人员组成

•3、科室成员分组：

至少应包含病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、三基三严培训考核管理组、医疗安全（不良事件）管理组。

•第二部分：

XX科医疗质量与安全管理小组职责

•第三部分：

XX科质量与安全管理小组工作计划

•第四部分：

XX科质量与安全管理小组活动记录

xx科质量与安全管理小组成员组成

组长：

成员：

质控员:

科室成员分组：

病案质量管理组：

xxxxxxxxx

医院感染管理组：

xxxxxx

质控检查评分标准

•1、实行科主任负责制

•

（1）、到科室访问科主任第一季度开展质控活动主要内容及存在问题一人回答不完善扣0.5分•

（2）、科室资料齐全（质量与安全管理办法、2012年培训计划及实施）

•2、质量与安全小组组成、质控员姓名、质量与安全管理办法、计划并实施、制度并落实、记录。

缺一项扣一分，不符合要求每项扣0.5分

•3、核心制度落实十大记录本（质量与安全管理小组记录本、业务学习记录本、科务会记录本、死亡病历讨论、疑难病例讨论、危重病例讨论、交接班本、医疗差错（不良事件）登记、药物不良反应登记本、质量与安全会议记录本）

•4、查看十大本记录本是否及时、记录内容是否符合要求缺一项制度落实登记本扣1分，无记录每项扣1分，记录不规范每项扣1分。