国家农民合作社示范社申报书编制大纲.doc
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2017年国家农民合作社示范社申报书
（格式）
申报合作社（盖章）：
申报省份：
编制单位：
北京智博睿投资咨询有限公司
填报日期：
2017年X月X日
一、部门推荐审核意见
县级农业
行政
主管部门
本单位会同同级农业、水利、林业、供销社等部门和单位，对本申报材料进行了真实性审查，并于年月日会商发改、财政、税务、工商、银行业监管等单位确认，一致同意推荐。
盖章
年月日
地（市）级农业行政主管部门
经复核，同意报送。
盖章
年月日
省级农业行政主管部门
本单位经会商同级农业、发改、财政、税务、工商、水利、林业、银行业监管、供销社等单位同意，并经专家评审、媒体公示无异议，特此推荐。
盖章
年月日
二、农民合作社情况表
格式见附件5-1。
三、农民合作社其他申报材料
1.农民专业合作社法人营业执照复印件；
2.组织机构代码证复印件（已“三证合一”的不提供）；
3.税务登记证复印件（已“三证合一”的不提供）；
4.2016年资产负债表、盈余及盈余分配表、成员权益变动表；
5.其他能够反映合作社情况的证明材料，如产品注册商标证书、质量标准认证证书、政府及相关部门给予的评价和表彰、荣誉等。
如无，可不报。
凡是复印、复制的材料均需加盖农民专业合作社公章，以确认复印件、复制件与原件一致。
四、农民用水合作组织情况表
格式见附件5-2。
五、农民用水合作组织其他申报材料
1.农民用水合作组织注册登记资料复印件；
2.政府及相关部门给予的评价和表彰、荣誉等。
表1基本情况表
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农民合作社名称
理事长情况
地址
邮编
电话
注册登记时间
实有成员情况
成员出资总额（万元）
信用等级
姓名
身份证号
文化程度
社会兼职
成员合作社数（仅联合社填写）
成员组织数（仅联合社填写）
实有成员总数/成员社实有成员总数
其中：
农民成员数
表2资产负债及收益情况表
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期末贷款余额（万元）
盈余返还总额（万元）
可分配盈余按成员与本社交易量（额）返还比例
固定资产净值（万元）
年经营收入（万元）
获得财政扶持资金总额（万元）
成员社内年均所得收入（元）
2014年
2015年
2014年
2015年
2014年
2015年
2014年
2015年
2014年
2015年
2014年
2015年
表3主要生产经营服务情况表
（一）
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主要生产经营项目
农作物种植面积（亩）
农作物产量（吨）
畜禽出栏产量（头、只）
畜禽年末存栏总量（头、只）
畜禽产品总量（吨）
水产养殖面积（亩）
水产品产量（吨）
特色产品总量（吨）
植保合作社服务面积（亩）
农机拥有量（台、套）
农机合作社作业服务面积（亩）
表3主要生产经营服务情况表
（二）
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32
休闲农业收入（万元）
手工业产品总值（万元）
信用合作资金规模（万元）
林业合作社情况（仅限林业合作社填写）
2014年
2015年
林业种植面积（亩）
木材等林产品总量（立方）
造林绿化增量（亩）
林业种苗培育面积（亩）
是否承担林业重点工程
是否获得森林产品认证
表4产品（服务）质量安全情况表
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是否获得省级以上科技奖励或荣誉
是否建有合作社质量管理制度
农资统一管理、统一配送率（%）
是否建立质量安全追溯制度
是否建立生产记录档案制度
产品通过以下哪种认证
通过ISO9000,HACCP等质量认证情况
获得商标情况
农（兽）药
种子（苗）
种畜禽
饲料
肥料
有机
绿色
无公害
地理标识
是否中国驰名商标
是否著名商标
表5农民合作社2016年经营情况报告
（1500字以内）
表1基本情况表
1
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农民用水合作组织名称
负责人
组织成员人数
地址
邮编
电话
登记注册时间
姓名
身份证号
文化程度
社会兼职
民政
工商
表2运行管理情况表
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管理灌排工程
管理灌溉面积（亩）
服务农户数量（户）
用水计量设施是否完备
年均用水量（万立方米）
粮食平均单产（公斤/亩）
是否具备工程建设能力
是否建立工程维护档案
渠道（米）
建筑物（座）
注：
数据截至2015年底，年均用水和粮食单产为近3年来平均值。
表3经营收支情况表
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收入（元）
支出（元）
是否建立水量、水费、收支公示制度
服务农户是否满意
是否获得省级奖励或荣誉
水费收入
财政补助
经营收入
其他收入
人员补助
工程维护
办公经费
其他支出
表4农民用水合作组织2016年工作总结
包括制度建设，在民主议事、工程建设与管护、用水管理、水费计收等方面采取的措施和取得的成效（1500字以内）
抄送：
全国农民合作社发展部际联席会议成员单位，各省、自治区、直辖市发展改革委、财政厅（局）、水利厅（局）、国家税务局、地方税务局、工商行政管理局、市场监督管理部门、林业厅（局）、各银监局、供销合作社
农业部办公厅2017年X月X日印发
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