24个专业104个病种中医临床路径文档格式.docx

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（7）经颅多普勒超声（TCD）（必要时加做颅外段）。

2．可选择的检查项目：

根据病情需要，可选择眼底检查、头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、颈动脉B超、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。

（八）治疗方法

1．辨证选择口服中药汤剂、中成药

（1）痰热内闭证：

清热化痰，醒神开窍。

（2）元气败脱证：

益气回阳，扶正固脱。

（3）肝阳暴亢，风火上扰证：

平肝潜阳，息风清热。

（4）痰热腑实，风痰上扰证：

清热化痰，息风通腑。

（5）气虚血瘀证：

补益元气，活血通络。

（6）阴虚风动证：

滋养肝肾，潜阳息风。

2．辨证选择静脉滴注中药注射液

3．针灸治疗

4．推拿治疗

5．中药熏洗疗法

6．其他疗法

7．内科基础治疗

8．康复训练

9．护理调摄

（九）出院标准

1．病情平稳，主要症状如神昏、肢体无力、肢体麻木、口角歪斜、言语不利等有所改善。

2．影像学提示脑水肿完全控制，或脑血肿绝大部分吸收

3．没有需要住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析

1．病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用。

2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。

3．治疗过程中发生了病情变化，影像学检查提示血肿体积明显扩大具有手术指征或再次脑出血，或出现严重并发症如上消化道大出血等，退出本路径。

4．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

二、出血性出血性中风（脑出血）中医临床路径标准住院表单

适用对象：

第一诊断为出血性中风（脑出血）（TCD编码：

BNG080、lCD-10编码：

161.902）。

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

发病时间：

年月日时分住院日期：

年月日出院日期：

年月日

标准住院日≤28天实际住院日：

天

时间

（第1天）

（第2-3天）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□进行神经功能缺损程度评

估、危险性评估等

□早期脑疝积极考虑手术治疗

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断

□完成病历书写和病程记录

□初步拟定诊疗方案

□完善辅助检查

□密切观察、防治并发症，

必要时监护

□与家属沟通，交代病情及

注意事项

□病重患者继续重症监护

□防治并发症

□完成病程记录

□上级医师查房

□完善入院检查

□需手术者转神外

重

点

医

嘱

长期医嘱

□中风病护理常规

□分级护理

□病重或病危通知

□病情较重者可重症监护

□低盐低脂饮食或掂尿病饮食

□流食或半流食或鼻饲饮食

□中医辨证

□口服中药汤剂

□静点中药注射液

□口服中成药

□内科基础治疗

□病情平稳者早期康复

临时医嘱

□血常规+血型

□尿常规

□便常规+潜血

□肝功能

□肾功能

□血脂

□血糖

□电解质

□凝血检查

□血压监测

□心电图

□胸部X线透视或胸部X线片

□TCD（必要时选择加做颅外段）

□血管功能评价（颈动脉B超）

□头颅CT

□低盐低脂饮食或糖尿病饮食

□病情较重者重症监护

□中医辨证（1次／日）

□病情平稳者针灸治疗

□病情平稳者康复训练

□继续完善入院检查

□病情加重者及时复查头颅CT

主要

护理

工作

□护理常规

□完成护理记录

□I级护理

□观察并记录病情变化及救治过程

□配合监护和急救治疗

□静脉抽血

□配合急救和治疗

□制定规范的护理措施

□生活与心理护理

□根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

责任

护士

签名

医师

（第4-14天）

（第15-21天）

（第22-27天）

（第28天）

□上级医师查房与

诊疗评估

□完成上级医师查

房记录

□采集中医四诊信

息

□进行中医证候判

断

□治疗效果、危险

性和预后评估

□进行中医康复评

价与实施

□防治并发症，明

确病因

□干预危险因素，

确定个体化二级

预防方案

□进行健康宣教

诊疗评估，明确是

否出院

口完成上级医师查

口采集中医四诊信

息

口进行中医证候判

断

口加强中医康复评

口防治并发症，明

口干预危险因素

口确定个体化二级

预防方案

口康复疗效、预后和

出院评估

口进行健康宜教

□初步形成康复

和二级预防方

案

口交代出院后注

意事项和随访

方案

口完成出院总结

口通知出院

口中风病护理常规

口分级护理

口低盐低脂饮食或

糖尿病饮食

口中医辨证（2次／

周）

口口服中药汤剂

口静点中药注射液

口内科基础治疗

口病情平稳者针灸

治疗

口病情平稳者推拿

口病情平稳者早期

康复治疗

口其他疗法

口复查异常检查的

项目

□病情变化时随时进行中医辨证

口择期复查头颅CT

口中风病护理常规

口针灸

口推拿

口康复训练

口病情变化时随时

进行中医辨证

口酌情检查MRI、

MRA或DSA等

口酌情进行认知功

能评价

□脑血肿未完全吸

收者复查头颅CT

口出院带药

口门诊随诊

口配合治疗

口生活与心理护理

口根据患者病情指

导患者的康复和

锻炼

口配合康复

□配合治疗

口配合健康宣教

口配合健康宜教

□协助患者办

理出院手续

口出院指导

口健康宣教

脑髓震荡（脑震荡）中医临床路径

本路径适用于西医诊断为脑震荡的住院患者。

一、脑髓震荡（脑震荡）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为脑髓震荡（TCD编码：

BGUOIO）。

第一诊断为脑震荡（1CD—10编码：

S06．0）。

1．疾病诊断

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》。

参照《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年）。

2．证候诊断

参照国家中医重点专科脑髓震荡（脑震荡）协作组制定的“脑髓震荡（脑震荡）中医诊疗方案”。

脑髓震荡（脑震荡）临床常见证候：

气闭清窍证

瘀阻清窍证

惊扰神明证

（三）治疗方案的选择

参照国家中医重点专科脑髓震荡（脑震荡）协作组制定的“脑髓震荡（脑震荡）中医诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为脑髓震荡（脑震荡）。

2．患者适合井接受中医治疗。

（四）标准住院日为414天

（五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合脑髓震荡（脑震荡）的患者。

2．颅脑外伤后24小时以内，无严重合并症。

3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断

的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（1）颅脑CT或MRI；

（2）血常规、尿常规、便常规；

（3）肝功能、肾功能；

（4）血糖、凝血功能：

（5）心电图。

根据病情需要，可选择胸部x线片、脑脊液检查、血型等。

（1）气闭清窍证：

理气宣窍醒神。

（2）瘀阻清窍证：

袜瘀通窍醒神。

（3）惊扰神明证：

镇惊定志安神。

4．特色疗法

（1）中药封包疗法

（2）推拿治疗

5．护理调摄

头痛、头胀、头晕、恶心呕吐等症状减轻或消失。

（十）变异及原因分析

1．病情无改善或改善不理想，需要延长住院时间，增加住院费用。

2．合并其他系统疾病，需要特殊处理，退出本路径。

3．治疗过程中发生了病情变化，出现颅内继发性病变如颅内迟发性出血等，退出本路径。

二、脑髓震荡（脑震荡）中医临床路径标准住院表单

第一诊断为脑髓震荡（脑震荡）（TCD编码：

BGUOIO、ICD—10编码：

S06．0）

性别：

年龄：

住院号：

年月日入院日期：

年月日标准住院日≤14天实际住院日：

日期

（住院第1天）

（住院第2-6天）

（出院日，14天内）

诊疗

□询问病史、体格检查

口采集中医四诊信息

口中医证候判断

口完成病历书写

口初步拟定诊疗方案

口向家属交待病情和治

疗注意事项

口进行中医证候判断

口上级医师查房

口调整或补充诊疗方案

口完成病程记录

口完善入院检查

□交代患者出院注意事项

及随诊方案

重点

医嘱

长期医嘱：

口专科常规护理

口二级护理

口禁食或流质饮食

口口服中成药

口中药静脉制剂

口针灸疗法

临时医嘱：

口进行必要的辅助检查

口支持对症治疗

口普食

口处理异常的检查结果

口门诊随访

口入院宣教

口观察并记录病情变化

口指导患者进行相关辅

助检查

口完成辨证施护

口中医情志调摄、健康教

育与生活护理

□协助患者办理出院手续

□无□有，具体原因：

泄泻（急性肠炎）中医临床路径

本部分路径适用于西医诊断为急性肠炎的门诊患者。

一、泄泻（急性肠炎）中医临床路径标准门诊流程

第一诊断为泄泻（TCD编码：

BNPll0）。

第一诊断为急性肠炎（1CD编码：

K52．905）

参照（中医内科常见病诊疗指南——中医病证部分》（ZYYXH/T29-2008）和《中医病证诊断与疗效判定标准》（国家中医药管理局发布（ZY／T001.1—94））进行诊断。

参照1998年5月“全国腹泻病防治学术研讨会制定标准”进行诊断。

2．证候诊断

参照国家中医重点专科泄泻（急性肠炎）协作组制定的“泄泻（急性肠炎）中医诊疗方案”、中医内科常见病诊疗指南——中医病证部分》（ZYYXH／T4～49—2008）。

泄泻（急性肠炎）临床常见证候

寒湿证

湿热证

食滞证

1．诊断明确，第一诊断为泄泻（急性肠炎）

（四）标准治疗时间为43天

1．第一诊断必须符合泄泻（急性肠炎）的患者。

2．以下情况不进入本路径

（1）入选前已接受治疗且症状明显缓解者；

（2）痢疾、伤寒、霍乱以及其他法定传染病：

（3）严重免疫抑制，如恶性肿瘤、艾滋病患者等及需长期使用大剂量激素或免疫抑制剂等患者；

（4）合并其他重要脏器或系统严重功能不全者；

患有精神疾病不能配合治疗者。

3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（七）门诊检查项目

（1）血常规

（2）粪便常规+潜血

根据病情需要，可选择病原学检测、电解质、淀粉酶、肝功能、肾功能、胸片、腹平片、心电图、腹部超声等。

（1）寒湿证：

芳香化湿，解表散寒。

（2）湿热证：

清热利湿。

（3）食滞证：

消食导滞。

3．针灸疗法

（1）体针

（2）平衡针

（3）腹针

（4）灸法

4．其他疗法

（1）中药外敷

（2）中药穴位贴敷

（3）刮痧疗法

5．内科基础治疗

6．健康指导

（九）完成路径标准

1．腹痛、腹泻、呕吐等症状消失或基本消失。

2．腹部无压痛，肠鸣音正常

3．血常规、大便常规正常。

1．治疗过程中病情发生变化，需进一步明确诊断，导致观察时间延长，费用增加。

2．合并急性消化道出血，急性胃肠穿孔、中毒性休克等疾病，需要特殊处理，退出本路径。

3．患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。

二、泄泻（急性肠炎）中医临床路径门诊表单

第一诊断：

泄泻（急性肠炎）（TCD编码：

叫P110、ICD编码：

门诊号：

年月日结束时间：

年月日标准治疗时间≤3天实际治疗时间：

观察第l天

观察第2～3天（第天）

□完成病史采集与体格检查

口中医四诊信息采集

口确定中医辨证

口开出辅助检查项目

口初步诊断和病情判断

口中医综合治疗

口完成门诊病历书写

口密切观察、防治并发症，必要时留观监护

口与家属沟通，交代病情及注意事项

□门诊医师随访

口必要时选择相关检查

口记录症状、依从性情况

口转归

口若好转或未愈，根据病情，必要时

复诊调整诊疗方案

口若痊愈，结束访视及门诊治疗；

口若出现并发症或原基础疾病加重，结束访视

口中药注射液’：

口针灸治疗

口其他外治法

辅助检查医嘱：

必查项目：

口血常规

口粪便常规+潜血

选开项目：

口电解质

口血淀粉酶

口肝功

口肾功

口Ⅱ号菌

口胸片、腹平片

口心电图

口中药注射液

口血常规

□生命体征测量

口疾病健康宣教

口饮食、运动指导

口按照医嘱执行诊疗护理措施

□无□有，原因：

2.

血脱（上消化道出血）中医临床路径

本路径适用于西医诊断为上消化道出血的住院患者。

一、血脱（上消化道出血）中医临床路径标准住院流程

第一诊断为血脱（TCD编码：

BNPl20、BNPl30）。

第一诊断为上消化道出血（1CD—10编码：

K92．208）。

参照《中医内科常见病诊疗指南·

呕血／便血》（中华中医药学会主编，中国中医药出版社，2008年）。

参照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》（《中华消化杂志》编委会主编，中华内科杂志，2009年）。

参照国家中医重点专科血脱（上消化道出血）协作组制定的“血脱（上消化道出血）中医诊疗方案”。

血脱（上消化道出血）临床常见证候：

胃热炽盛证

脾不统血证

气随血脱证

（三）治疗方案的选择

1．诊断明确，第一诊断为血脱（上消化道出血）。

（四）标准住院日为≤7天

1．第一诊断必须符合血脱（上消化道出血）的患者。

2．病程在48小时内的患者可进入本路径。

3．肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张、消化道肿瘤、血液系统疾病等引起的出血不进入本路径。

4．患者同时具有其他疾病，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；

（2）呕吐物隐血试验；

（3）腹部B超；

（4）肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能；

（5）心电图；

（6）血型、配血检查等。

根据病情需要，可选择消化道内镜、腹部CT、消化道造影等。

（1）胃热炽盛证：

清热泻火止血。

（2）脾不统血证：

健脾益气止血。

（3）气随血脱证：

益气止血固脱。

4．内科基础治疗

1．病情平稳，无呕血、便血。

2，血压、心率、肠鸣音恢复正常超过24小时以上。

3．血尿素氮恢复正常，血红蛋白值未再进行性下降。

2．合并有心血管、呼吸等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。

3．治疗过程中发生了病情变化，内科保守治疗48小时无效，退出本路径，

二、血脱（上消化道出血）中医临床路径标准住院表单

第一诊断为血脱（上消化道出血）（TCD编码：

BNPl20、日NPl30：

lCD—10编码：

K92．208）

发病日期：

年月日标准住院日≤7天实际住院日：

住院第l天

住院第2天

治

□询问病史及体格检查

口入院常规检查

口上级医师查房及病情评估

口根据病情决定是否输血

口签署输血、内镜和抢救同意书

口仍有活动性出血，无法控制者，须

请相关科室（外科、放射科、ICU）

会诊，必要时转入其他流程

口完成入院检查