31个内科学经典病例分析Word文件下载.docx

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5.晨僵>

1小时，时间>

6.类风湿结节；

7.RF及AKA阳性。

根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。

下一步需要做的检查

1.双手X线片。

2.抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。

3.胸片。

鉴别诊断及鉴别要点

1.强直性脊柱炎：

是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病，累及中轴关节，如骶髂关节、脊柱，也可有外周关节的表现，外周关节的炎症往往不遗留关节畸形，且多以下肢大关节为主要受累关节。

最初可表现为骶髂关节的破坏，后出现脊柱的活动受限，该病往往有家族聚集现象，并与HLA-B27相关，也可有关节外的表现，如眼炎、心脏的表现。

2.其他结缔组织病：

如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛，但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。

类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征，可行抗ENA多肽谱，以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。

治疗措施

1.一般治疗：

1）活动期应注意休息，症状缓解后行关节的功能锻炼。

2）注意建立患者长期治疗的观念，定期去医院检查，及时治疗。

2.药物治疗：

1）可使用小剂量的皮质类固醇，如强的松15mg/日。

2）应用非甾体抗炎药，如美洛昔康、赛来昔布等。

3）应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；

可两种联合用药以提高疗效，但注意副作用。

病例分析二

患者杨某，26岁，女性，面部红斑，关节痛半年，水肿，双下肢紫癜、咳嗽2月入院。

患者半年前分娩后出现面部红斑，有光过敏，同时出现全身关节疼痛，并有肿胀，能自行缓解。

近2月来，无明显诱因出现双下肢水肿，尿量减少，夜尿2-3次，双下肢出现紫癜及淤斑，间有牙龈出血。

于当地检查发现蛋白尿及血小板减少，为进一步诊治来我院。

既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。

血压150/96mmHg，头发稀少，干枯，颜面部及唇周红斑，轻度贫血貌，口腔内可见3个溃疡，心肺听诊正常，肝脾不大，双手可见红斑，双腕关节稍肿胀，双下肢中度凹陷性水肿，可见紫癜及淤斑。

白细胞3.1×

109/L，血红蛋白96g/L，血小板28×

蛋白4+，葡萄糖（-），尿胆原（-），红细胞+-++/HP，白细胞3-5/HP；

BUN9.2mmol/L，Cr96.3μmmol/L，UA336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP52.6g/L，AlB20.4g/L，Glo22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho9.2mmol/L；

血沉86mm/hr，CRP25.7mg/dl；

IgG14.2g/L；

RF（-），ANA1：

320（周边型）；

Ads-DNA（+）；

系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（病情活动期）

1.为生育期女性，病程半年；

2.面部蝶形红斑；

3.非侵蚀性关节炎;

关节肿痛；

4.口腔溃疡；

5.全血细胞减少；

6.大量蛋白尿，血尿；

7.补体C3低，ANA阳性；

8.免疫学检查Ads-DNA阳性。

根据SLE的诊断标准，该病例符合7条，并排除其他结缔组织疾病，感染性疾病，血液系统肿瘤，可以诊断为SLE。

1982年ARA诊断标准：

1.面部蝶形红斑

2.盘状红斑

3.日光过敏

4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡

5.非侵蚀性关节炎，有2个或2个以上的关节肿胀或积液

6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液

7.肾脏病变，蛋白尿>

0.5g/天，细胞管型

8.神经系统异常，有神经精神症状或癫痫

9.血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（<

4×

109/L），淋巴细胞减少（<

1.5×

109/L），血小板减少（<

100×

109/L）

10.免疫学异常，LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月

11.抗核抗体阳性

1.24小时尿蛋白定量；

2.补体：

C3、C4；

1.类风湿关节炎：

RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀，晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。

一般无肾脏损害，Ad-DNA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。

而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。

2.肾脏疾病：

患者24小时尿蛋白5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损害，考虑为SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。

应该与原发性肾病综合征，紫癜性肾炎等疾病相鉴别。

3.血液系统疾病：

患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。

SLE患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为40%。

有20%的表现为血小板减少，与血浆中存在抗血小板抗体有关。

并与狼疮活动有关。

而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害，且自身抗体往往为阴性。

1.一般治疗

1）活动期应卧床休息。

2）平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。

3）育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。

4）病情变化应去医院检查，及时治疗。

2.药物治疗

使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙120mg/日，连续使用3-5天后改为1mg/kg/日；

因为有肾脏损害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续6-8月。

因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、长春新碱。

如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。

病例分析三

病例摘要：

患者，女性，52岁。

乏力、多尿伴体重减轻2年余。

2年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排尿量约2000~3000ml/24h），无明显心悸、多汗症状。

发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。

既往无服用特殊药物史。

查体：

T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160ｃｍ，体重７０ｋｇ。

神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。

甲状腺不大，未闻及血管杂音。

心肺检查未见异常。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。

实验室检查：

空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小时血糖13.8mmol/L。

2型糖尿病

诊断依据

1.中年，女性，慢性病程。

2.典型的临床表现：

乏力、多尿伴体重减轻。

3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L，11.1mmol/L。

进一步检查

1.尿糖和酮体。

2.Ｃ肽释放试验、ＧＡＤ、ＩＡＡ，糖化血红蛋白。

3.血FT3、FT4、TSH。

4.眼底检查。

5.尿微量蛋白及血脂检测。

鉴别诊断疾病及鉴别要点

1.1型糖尿病：

多见于儿童青少年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性，胰岛素分泌绝对缺乏。

2.甲状腺功能亢进症：

有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。

化验T3、T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。

治疗原则

适当的生活指导和积极预防并发症。

2.饮食治疗。

3.体育锻炼。

4.降糖药物治疗，首选双胍类。

5.病情的自我监测。

病例分析四

患者，女，15岁，160cm，48kg。

近二月来乏力明显，体重减轻5kg，伴有多尿，多饮，多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐，一天来症状加重,神志异常，2小时前出现神志不清，被送急诊。

体检：

T36℃，BP80/60mmHg，P104次/分，R30次/分，浅昏迷状，潮氏呼吸，有烂萍果味，无紫绀，皮肤不花，不苍白，心率104次/分，律齐，双肺呼吸音正常，未闻罗音。

腹平坦、软，上腹部压痛反映（±

），肠鸣低下，四肢软，皮肤冷。

即刻血糖21.3mmol/L，Na145mmol/L，K5.0mmol/L，BUN22.6mmol/L，cr202.2mol/L，血PH7.15，CO2CP12.5mmol/L。

常规导尿查：

尿糖（++++），尿酮（+++）。

1.1型糖尿病业

2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态$

3.（不除外）肾前性急性肾功能衰竭（急性肾功能不全）

诊断依据ww

1.1型糖尿病：

青少年女性，起病急，发展迅速，三多一少症状明显，随机血糖大于11.1mmol/L，尿糖（++++）。

2.酮症酸中毒、昏迷：

尿酮（++++），PH7.15，CO2CP12.5mol/L，神志不清。

3.高渗状态：

渗透压=2（145+5）+21.3+22.6=343.9毫渗量。

4.肾功能不全：

BUN22.6mmol/L、Cr202.２mol/L。

急诊治疗

第一步：

（将血糖降至13.9mmol/L）：

1.补液0.9%NS。

2.RI4.8U/小时。

3.补钾。

第二步：

（当血糖降至13.9mmol/L时）：

（1）补液改为5%Glucose或5%GlucoseNS。

（2）RI，按液体中的糖给，糖：

RI=3-4g：

1u。

（3）补钾。

急症抢救成功后，进一步检查

1.血糖（即刻）、尿糖、尿酮。

2.电解质、CO2CP。

3.BUNCr。

4.C肽释放曲线+OGTT（镘头餐）。

5.GAD抗体。

2型糖尿病：

多见于中老年、肥胖体型，起病隐袭，可无明显三多一少症状，不易发生酮症，自身抗体阴性，胰岛素分泌相对不足，随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。

病例分析五

患者，女，28岁，近6月出现心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻，来院就诊。

T37℃，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮肤温暖潮湿，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。

心率104次/分，律齐。

肺腹无阳性体征。

双手平举细震颤阳性。

T3、T4水平升高，TSH低。

Graves病

1.症状：

心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻等甲状腺毒症表现。

2.甲状腺弥漫性对称性肿大。

3.突眼。

4.T3和T4升高、TSH低。

1.桥本甲状腺炎：

多见于中年女性，颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。

部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现，最终可发展为甲状腺功能减低。

甲状腺摄碘功能减低，TMA、TGA、TPO增高。

2.单纯性甲状腺肿：

可见于缺碘地区、亦可散发，除颈前部甲状腺区无痛性肿大外，无其它表现。

T3、T4、TSH均正常。

1.甲状腺摄131I率。

2.TMA、TGA、TPO。

3.血常规、肝功。

4.心电图。

忌碘饮食，注意休息。

2.抗甲状腺药物治疗。

初治期：

甲巯咪唑／丙基硫氧嘧啶　30-45mg/300-450mg，分３次口服；

减量期：

复查正常后每次减量5-10mg/50-100mg,共2-3月；

维持期：

减至5-10mg/50-100mg维持1.5-2年。

3.也可考虑行放射性碘治疗。

病例分析六

患者，女，38岁，主因“产后闭经无乳7年、间断呕吐3年、意识不清1天”入院。

7年前有产后大出血史，之后闭经无乳、未再怀孕。

平素怕冷乏力、体质虚弱，3年来间断恶心、呕吐。

劳累受寒后于入院前1天出现意识不清。

T35.3℃，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。

呈浅昏迷状，眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落，甲状腺不大，皮肤色白、乳晕色淡。

腹平软，肝脾肋下未触及。

双下肢不肿。

即刻血糖3.1mmol/L,血钠120.3mmol/L，钾3.0mmol/L。

1.席恩综合征

2.垂体危象

3.电解质紊乱

1.席恩综合征：

有产后大出血史；

有无乳的性激素、催乳素缺乏表现；

有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现；

有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。

2.垂体危象：

有劳累受寒诱发，病情加重，意识不清。

3.电解质紊乱：

血钠、钾均低。

多发性内分泌腺功能减退症：

有多个腺体功能减退表现，靶腺激素水平低，但促激素水平高。

1.促激素测定：

FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH

2.靶腺功能测定

（1）性腺功能测定：

雌激素、孕激素。

（2）肾上腺皮质功能测定：

尿17-羟、17-酮、皮质醇。

（3）甲状腺功能测定：

T3、T4。

1.静推50%GS40ml。

2.静脉滴注糖皮质激素：

氢化考的松。

3.鼻饲甲状腺激素。

4.保暖。

5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药，催眠药或降血糖药等。

病例分析七

男，58岁。

因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。

患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。

2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。

半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。

T：

36.8℃，P：

82次/分，R：

22次/分，BP：

160/100mmHg，心率：

82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

双下肢轻度可凹性水肿。

尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：

Hb110g/L,RBC3.6×

1012/L，WBC8.1×

109/L，N0.69，L0.29，E0.02，血BUN8.8mmol/L。

高血压性肾损害

1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；

2.有持续性蛋白尿；

3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；

4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；

5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病

下一步需作检查

1.眼底检查。

2.有条件者可行肾穿刺活检。

主要鉴别诊断

慢性肾小球肾炎：

慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。

1.有效控制系统性高血压

①去除诱因：

戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。

②合理应用降压药物：

选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。

2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展

①ACEI：

可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。

常用药物：

福辛普利和苯那普利等。

②AT１RA：

作用类似ACEI，常用药物：

氯沙坦等。

病例分析八

患者，女，47岁。

主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐1年余，加重1月入院。

患者1年前开始感觉全身乏累、面黄，随后出现恶心、呕吐，在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗，并给与“庆大霉素”8万U，口服。

3次/天，治疗10天后症状有所好转，但随后恶心、呕吐症状更加频繁。

当地医院检查曾发现患者贫血（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起医生重视。

患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”，曾在当地医院治疗，但效果不佳，此后一直未进行治疗，但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。

1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻，血压骤降至60/40mmHg，经抢救脱险后，血压可维持平稳，但恶心、呕吐症状却不能缓解，既给与“庆大霉素”24万U，静脉注射15天，但病情仍逐渐加重，并出现烦躁不安，神志模糊等表现，进一步检查发现患者血尿素氮16mmol/L，尿常规检查示尿蛋白（++），诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。

入院检查发现患者明显贫血貌，生命体征正常，心肺检查无明显异常，全身未见明显浮肿。

Hb56g/L,WBC8.2×

109/L，血BUN14.0mmol/L，Scr475μmmol/L，CO2CP7.8mmol/L，B超检查发现双肾体积均明显缩小。

慢性肾衰竭（肾衰竭期）

1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱；

2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者；

3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常；

4.双肾体积缩小。

凝血系列、输血系列、电解质。

急性肾衰竭：

患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和／或肾中毒病史。

短期内代谢产物进行性积聚，血中尿素氮及肌酐值明显升高；

临床出现少尿或无尿；

代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱，临床出现尿毒症症状；

形态学检查双肾体积增大，结构基本正常。

1.避免对残存肾功能的不良影响（例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水；

出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳定性；

泌尿系感染、全身感染；

尿路结石、前列腺肥大导致的梗阻性肾病；

高尿酸血症、高钙血症等代谢异常，镇痛剂、造影剂的肾毒性药物的使用）。

2.延缓慢性肾功能不全的进展

（1）严格控制血压，对于高血压患者联合用药，缓慢降压，尽量选择长效制剂。

（2）限制食物蛋白的摄入（3）限制磷及脂肪的摄入。

3.避免出现多器官损害

（1）纠正酸中毒

（2）补充钙剂（3）增加饮食中纤维成分的摄入。

4.减轻尿毒症症状

（1）纠正贫血，可使用促红细胞生成素治疗，同时注意补充铁及叶酸

（2）纠正水及电解质紊乱，主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒（3）纠正恶心、呕吐等胃肠道症状，主要是进行充分透析（4）及时控制感染，重视心理治疗，提高患者生活质量。

5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。

病例分析九

患者，女性，17岁，主因“皮肤脓疱疹3周，浮肿，肉眼血尿1周”入院。

患者3周前与患脓疱疹的姐姐共寝后，右肘部出现单个水泡，抓破后出现周围群集性水泡，自用“外用药”后，脓疱渐干燥、结痂。

1周前，患者出现颜面浮肿，肉眼血尿，无尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。

BP:

140/90mmHg,余生命体征无异常，颜面浮肿，心、肺、腹无异常。

血WBC10.4×

109/L，Hb130g/L血补体C30.49，尿常规：

RBC2＋，尿蛋白＋。

急性肾小球肾炎

1.起病前1-3周有链球菌（或其他细菌）感染的病史。

2.表现为急性肾炎综合症。

3.血清C3下降。

肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超。

病情于1-2月不见好转，应及时作肾活检除外下列疾病：

1.系膜增生性肾炎：

有急性肾炎综合症表现，血清C3正常，感染后数小时至三天内出现血尿，部分病例血清IgA升高。

2.新月体肾炎：

急性肾炎综合症临床表现，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。

3.系膜毛细血管增生性肾炎：

临床出表现为肾炎综合症外，常伴肾病综合症；

病情持续进展无自愈倾向；

血清C3持续降低，8周内不能恢复。

4.系统性红斑狼疮肾炎：

可以有前驱感染，潜伏期不定；

病情持续进展，病变累计全身多系统；

抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。

5.过敏性紫癜肾炎：

可反复发作，可有自限性；

肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节；

无低补体血症。

1.休息：

急性起病时必须基本卧床休息。

2.饮食：

富含维生素的低盐饮食，肾功能异常时限制蛋白质摄入，并给予优质蛋白。

3.对症治疗：

（1）利尿

（2）降压：

利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。

4.感染灶治疗：

有感染史者，或者病灶细菌培养阳性时，应积极使用青霉素。

5.透析治疗指征：

（1）少尿性急性肾功能衰竭

（2）高学钾（3）严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者。

病例分析十

男性，52岁。

主因腹泻3天，嗜睡1天入院。

3天前患者因进食肉食后出现腹泻，呈黄色水样便，每日6～8次，无脓血便及腹痛、发热，2天后出现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。

症状持续加重。

发病以来未曾服药物治疗。

既往3年前在我院诊为肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期），腹水形成，经治疗好转。

3年间病情较稳定

T36.7℃，P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。

嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。

面色灰暗，巩膜轻度黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大。

腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无腹压痛及反跳痛，腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。

神经系统检查：

肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。

一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。

诊断