幽门螺杆菌感染的诊断性检测和指征Word文档格式.docx
《幽门螺杆菌感染的诊断性检测和指征Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《幽门螺杆菌感染的诊断性检测和指征Word文档格式.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
消化性溃疡
幽门螺杆菌是胃和十二指肠溃疡的常见病因。
无并发症的十二指肠溃疡
幽门螺杆菌存在于多数无并发症的十二指肠溃疡患者中，特别是在已排除非甾体类抗炎药（anti-inflammatorydrugs,NSAIDs）的情况下[1]。
因此，有人认为在此类患者中，没有哪种诊断性方法是经济有效的，应采用经验性治疗[5]。
然而，在内镜检查确诊的十二指肠溃疡患者中，高达27%的患者无幽门螺杆菌感染[4]。
此类患者的预后似乎显著较差，尤其是在针对感染进行经验性治疗的情况下[6]。
因此，应确定是否存在幽门螺杆菌感染。
在进行内镜检查时，可通过活检组织学检查或活检尿素酶检测[如果患者未正在使用质子泵抑制剂（protonpumpinhibiotr,PPI）或其他可能干扰该检测的药物]进行诊断。
（参见下文‘活检尿素酶检测’和‘组织学试验’）
无并发症的胃溃疡
幽门螺杆菌感染存在于多数无并发症的胃溃疡患者中[7]。
然而，目前已越来越多地发现幽门螺杆菌阴性的胃溃疡，其中某些病例可能是由于患者私下或无意中使用NSAIDs导致的。
幽门螺杆菌感染的检测应在抗幽门螺杆菌治疗前进行。
一种方法是从溃疡边缘和溃疡基底部采样进行活检，以排除胃癌；
并在远离溃疡处至少两个不同部位的胃黏膜采样进行活检，以发现幽门螺杆菌。
即使活检未发现恶性肿瘤，多数情况下仍推荐在2-3个月内确认胃溃疡是否愈合。
（参见“消化性溃疡病的自然史和治疗概述”，关于‘胃溃疡’一节）
近期出血性胃或十二指肠溃疡
对于发现存在出血性十二指肠溃疡或胃溃疡的患者，应检测幽门螺杆菌。
然而，在近期出血的情况下，不同方法检测幽门螺杆菌的准确度可能受影响。
在这种情况下，针对评估诊断性检测特点的研究进行的meta分析得出了如下结论[8]：
●基于活检的方法敏感性较低，但特异性较高，这些方法如快速尿素酶检测（分别为67%和93%）、组织学检查（分别为70%和90%）、细菌培养（分别为45%和95%）
●对于非侵入性检测方法，（13）C尿素呼气试验的敏感性和特异性分别为93%和92%，大便抗原试验的敏感性和特异性分别为87%和70%，血清学检测的敏感性和特异性分别为88%和69%
除非不能进行活检或存在困难（如胃内充满血液时），我们建议首次内镜检查时进行胃粘膜活检。
然而，如果结果为阴性，不能排除幽门螺杆菌，应采用另一种检测方法（最好进行尿素呼气试验）确认阴性结果。
如果不能获得胃粘膜活检标本，首选通过尿素呼气试验进行检测。
对于阴性结果，应通过另一种方法确定。
消化性溃疡的既往史
对于存在消化性溃疡病（已通过内镜检查或放射影像学检查证实）既往史，但从未接受过幽门螺杆菌治疗的患者，应检测幽门螺杆菌，如呈阳性，应针对幽门螺杆菌进行治疗。
在这些患者中，适合采用血清学检测、大便抗原试验、（13）C尿素呼气试验等非侵入性方法。
无症状的患者和家庭成员
对于无消化性溃疡病史的无症状的患者，通常不检测幽门螺杆菌感染。
一种可能的例外情况是，对于有胃癌家族史或害怕存在胃癌的患者，尤其是东亚裔、中美洲裔或东欧裔患者，这些患者胃癌的发生率可能较高[9,10]。
目前尚不清楚接受幽门螺杆菌感染治疗患者的无症状家庭成员是否应接受幽门螺杆菌检测（以降低再感染该患者的风险）。
长期PPI治疗
多项研究已证实，长期进行PPI治疗的幽门螺杆菌阳性患者胃体萎缩的发病率增加[11,12]。
目前已有研究显示，在接受长期PPI治疗的幽门螺杆菌阳性患者中，幽门螺杆菌根除可诱导胃体腺萎缩复原[13]。
目前尚不清楚阻止进展为萎缩性胃炎是否可降低胃癌的风险。
马斯特里赫特Ⅲ共识报告推荐，对于正在接受或即将接受长期PPI维持治疗的患者，应考虑进行幽门螺杆菌检测[2]。
功能性消化不良
在功能性消化不良患者中，有关幽门螺杆菌检测的问题将单独介绍。
（参见“成人功能性消化不良”）
其他指征
在几种其他情况下，可能需考虑检测幽门螺杆菌：
●在进行NSAIDs治疗前，特别是对于预期将连续使用NSAIDs数周、数月或数年的患者（参见“NSAID（包括阿司匹林）：
胃十二指肠毒性的一级预防”）
●免疫性血小板减少症患者，因为接受幽门螺杆菌治疗的患者血小板计数可能改善[14]
●其他原因不能解释的缺铁性贫血的患者[15]
●其他原因不能解释的维生素B12缺乏的患者[3]
内镜检查
在内镜检查过程中，通常可通过三种方法之一诊断幽门螺杆菌感染：
活检尿素酶检测、组织学检测、细菌培养（较少采用）。
选择哪种方法取决于临床情况、检测的准确度及相对成本。
不能仅仅为明确幽门螺杆菌感染的情况进行内镜检查。
美国胃肠病学会已提出一般性推荐[4]：
●当需进行内镜检查时，首选通过胃窦活检进行尿素酶检测。
●通常无需进行常规胃组织学检查，且该检查的费用昂贵。
●如果活检尿素酶检测呈阴性，可通过组织学、细菌培养（如可进行）、呼气试验或粪便抗原检测诊断幽门螺杆菌感染。
也可进行血清学检测，但该检测无法可靠区分活动性感染和既往感染。
此外，在幽门螺杆菌感染患病率较低的地区，血清学检测的阳性预测值较差。
因此，大便抗原检测或呼气试验是血清学检测更好的替代方法。
●在使用PPI的患者和近期有活动性胃肠道出血的患者中，活检尿素酶检测的敏感性降低。
活检尿素酶检测
采用诊断准确度相似的几种技术（市售的试剂盒包括CLO检测、PyloriTek和Hp-fast）[16]，可对胃窦活检标本的尿素酶活性进行检测。
使用最广泛的方法之一是CLO检测（弯曲杆菌样微生物：
BallardMedical、Draper、UT）。
当采用这种技术时，把一片或两片组织放在含尿素和pH试剂的琼脂孔中。
尿素酶可裂解尿素释放氨，产生碱性pH，从而导致颜色变化。
CLO检测可能早至采集后1小时即呈阳性，但推荐在24小时时进行最终判读。
一项研究发现，将CLO检测中的样本数从1增至4，可增加该检测的敏感性[17]。
为缩短检测时间，还推荐在凝胶检测时进行加热。
然而，一项对有关检测技术的比较性试验进行的调查及一项特定的前瞻性试验提示，所节约的时间较少[18]。
虽然各种市售的试剂盒便宜，但其所需的获得组织的操作昂贵。
由于增加了活检，导致将该操作“升级编码”为食管胃十二指肠内镜检查加活检，从而使其花费高于简单的诊断性内镜检查。
然而，一旦进行内镜检查，活检尿素酶试验比组织学试验便宜。
因此，一种可能节约成本的措施是：
在进行内镜下检查时，采集额外样品供组织病理学检查，但在获得活检尿素酶试验结果前，延迟将样本送至实验室。
如果感染的可能性较高，可选择血清学检测、尿素呼气试验或大便抗原检测等替代方法。
在活检尿素酶试验阴性的患者中，也可采用这些检测方法，以帮助确诊。
活检尿素酶检测的敏感性约为90%-95%，特异性为95%-100%[4]。
因此，假阳性检测结果并不常见。
然而，在近期有胃肠道出血的患者中，或在使用PPI、抗生素或含铋化合物的患者中，可出现假阴性结果[19]。
在这些患者中，从胃窦和胃底采集组织样品可能增加该试验的敏感性[20]。
因此，在进行PPI抑酸治疗或使用任何上述其他药物的患者中，尿素酶试验阴性不能排除幽门螺杆菌感染。
由于抗胃酸分泌治疗也可能减少组织学试验中检出的细菌数（参见下文‘组织学试验’），对于下列患者，血清学检测可能是最佳策略：
感染的可能性仍较高，但在内镜检查前已开始使用这些药物且活检尿素酶检测呈阴性。
一种替代方法是在内镜检查前，停用抑酸治疗并换用H2受体阻滞剂。
目前尚未确定在停用药物后所需的最佳时间长度，但4周可能是合理的。
（参见下文‘尿素呼气试验’）
快速尿素酶检测
由于希望在内镜检查结束前了解患者幽门螺杆菌感染的情况，目前已专门设计出专用的尿素酶试剂盒，可在1小时内获得结果（）。
采用这些快速尿素酶试验（rapidureasetesting,RUT）试剂盒，将活检标本夹在一张含pH指示剂的试剂条和一个含尿素的垫片间。
该试验1小时的敏感性和特异性（分别为89%-98%和89%-93%）与琼脂凝胶试验24小时的敏感性和特异性相当，优于琼脂凝胶试验1小时的结果[16,21-23]。
这些试剂盒还包括一套内部阳性和阴性对照，使其免受目前用于琼脂凝胶试验的临床实验室改良法案规定的制约。
除此之外，与其他更经济的检测技术相比，RUT未显示具有其他方面的优势。
其结果也受使用PPI抑酸药及抗生素的影响。
组织学试验
胃活检有助于进行幽门螺杆菌感染的初步诊断。
胃活检还可提供有关是否存在胃炎的其他信息（图片1A-B），并可检出肠上皮化生和黏膜相关淋巴样组织（mucosa-associatedlymphoidtissue,MALT）。
急性和慢性幽门螺杆菌性胃炎的活检诊断和组织学检测将单独详细讨论。
（参见“幽门螺杆菌导致的急性和慢性胃炎”）
我们建议从胃窦和胃体获得几份活检标本，尤其是当寻找多灶性萎缩性胃炎和/或肠化生的证据时。
将所有标品置于同一个容器内可使成本最小化，但多数病理学家不推荐这种做法[24]。
有关获取活检标本的策略将在别处讨论。
组织学检查的潜在问题包括：
●不同部位幽门螺杆菌的密度可能不同，这可能导致取样误差[25]
●观察者间的差异性[26]
●在进行抑酸治疗的患者中，组织学试验的敏感性可能降低，但在这种情况下，仍高于活检尿素酶检测的敏感性
采用特殊染色（如Giemsa）或特异性免疫染色可提高幽门螺杆菌感染组织学诊断的准确度[27]。
细胞刷检
在临床实践中，极少采用细胞刷检诊断幽门螺杆菌感染，但对于不便进行钳夹活检的出血性疾病患者，可考虑采用该方法[28]。
采用刷检获得的样品可通过标准革兰氏染色技术进行检查；
如果革兰染色的结果不确定，可采用特殊染色法进行检查。
据报道，细胞刷检的敏感性为95%-98%，特异性为96%。
细菌培养和敏感性检测
幽门螺杆菌的培养历来很困难，但目前正不断改进培养技术。
虽然体外的敏感性并不总是可预测体内的反应，但有关甲硝唑和大环内酯类抗生素耐药性的问题正越来越受到重视，目前正在确定抗生素耐药性的标准定义。
目前不推荐常规培养幽门螺杆菌。
然而，难治性患者可能得益于细菌培养和敏感性试验，因为在该亚组中，耐药率非常高。
活检用于培养的标本不可使用福尔马林污染的镊子钳夹。
应将组织置于含几滴生理盐水的容器中。
该做法可立即在现场进行培养和敏感性试验，也可送至中心实验室。
实时聚合酶链反应（real-timepolymerasechainreaction,RT-PCR）和原位杂交技术也可用于检测生物学标本（包括胃活检标本）中的螺杆菌，但在临床实践中很少采用这些方法[34]。
非侵入性检测
目前已有很多诊断幽门螺杆菌感染的非侵入性检测方法。
这些方法包括尿素呼气试验（ureabreathtesting,UBT）、大便抗原检测及血清学检测。
在过去，仅推荐对存在并发症的溃疡疾病或持续性或复发性症状的患者进行治疗后检测。
然而，由于非侵入性大便抗原检测和呼气试验的花费已降低且抗生素耐药性正在增加，目前合理的做法是所有患者在治疗后4-6周需证实根除感染，但有关推荐何时证实该情况的指南存在差异。
（参见下文‘确认根除’）
尿素呼气试验
UBT的根据是幽门螺杆菌水解尿素产生CO2和氨。
口服标记的碳同位素；
在呼气样品中可检出幽门螺杆菌释放出的标记的CO2。
非放射性13C检测和放射性14C检测均可在15-20分钟内完成，其成本和准确度相似。
一些医生首选进行13C检测，因为该检测不使用放射性同位素。
14C检测中的放射剂量极小（约为1microCi），相当于1日本底辐射暴露剂量[35]。
虽然该放射剂量较小，但在幼儿和妊娠妇女中，最好使用替代14C的方法。
UBT的敏感性约为88%-95%，特异性约为95%-100%[36]。
由于特异性较高，假阳性结果并不常见。
在正在进行抑酸治疗、使用含铋药物或抗生素的患者中，以及在消化道出血的情况下，可能观察到假阴性结果[19,37]。
为减少假阴性结果，患者应停用抗生素至少4周，停用PPI至少2周（最好停用4周）[38]。
另一方面，对于因上消化道出血住院治疗的患者，尽早诊断幽门螺杆菌可提高患者治疗有效出院的可能性[39]。
因此，一旦患者开始经口饮食，应考虑进行UBT。
据推测，PPI是通过抑制幽门螺杆菌发挥作用的，一项病例系列研究纳入了93例经UBT证实存在幽门螺杆菌感染的患者，该研究证明了这一点[37]。
使用兰索拉唑（30mg口服，一日1次，持续28日）进行治疗，33%的患者后续UBT的结果呈阴性。
在停用兰索拉唑后第3、7和14日重复检测，呼气试验呈阳性的患者分别为91%、97%和100%。
另一项研究纳入了60例经活检证实的幽门螺杆菌感染患者，这些患者在兰索拉唑治疗后第7和14日接受了UBT检测，结果显示，使用兰索拉唑后假阴性率高达40%，使用含铋药物后假阴性率高达55%[40]。
血清学检测
实验室血清学检测采用酶联免疫吸附分析（enzyme-linkedimmunosorbentassay,ELISA）技术检测IgG抗体；
该方法经济，具有非侵入性，适合初级保健工作。
然而，有关其准确度的担心限制了其应用。
大型研究已发现敏感性一致较高（90%-100%），但特异性存在差异（76%-96%）；
准确度为83%-98%。
血清学检测要求根据当地情况进行确认，这在常规实践中并不实用。
当地幽门螺杆菌的流行率可影响抗体检测的阳性预测值（positivepredictivevalue,PPV）。
在幽门螺杆菌流行率低于20%的地区（如在美国的很多地区），血清学检测结果呈阳性代表活动性感染的概率约为50%。
由于血清学检测的准确度较低可能导致很多患者不恰当地接受治疗，指南推荐在流行率较低的人群中，不进行血清学检测；
在这些人群中，推荐通过大便抗原试验或UBT对活动性感染进行检测[2,4,41]。
马斯特里赫特Ⅳ指南指出，在下列患者中，当地已进行验证的血清学检测（那些敏感性大于90%的检测）的作用有限：
正在使用PPI进行治疗，在首选的针对活动性感染的检测（大便抗原检测，呼气试验、快速尿素酶试验）前2周不能停止治疗[3]。
然而，在这种情况下，仍然担心当地对血清学检测进行验证不切实际及该检测的阳性预测值较低的问题。
在老年人[42]和肝硬化患者中[43]，特异性较低，血清学检测结果不准确的情况也更常见。
因此，在这种情况下，首选其他技术。
对于血清学检测结果为阳性或阴性的患者，处理方法包括：
●对于证实存在溃疡且感染的验前概率高的患者，合理的做法如下：
如果血清学检测结果为阳性，开始治疗；
如果血清学检测结果为阴性，考虑通过另一种非血清学检测证实该结果。
●对于感染的验前概率低的患者，检测结果为阴性有助于排除感染。
例如对于无消化性溃疡证据的消化不良的年轻个体，尤其是在幽门螺杆菌流行率较低的地区（如美国的大部分地区）。
在这种情况下，如果血清学检测结果为阳性，更可能是假阳性。
因此，在开始治疗前，最好通过另一种检测方法（如大便抗原或呼气试验）确认初始检测结果。
在治疗后，如果血清学检测结果从阳性转为阴性，提示细菌已根除。
例如，一项研究纳入了23例经胃活检证实幽门螺杆菌感染的健康成人，在基线时及以根除幽门螺杆菌为目标的抗生素治疗结束后1个月、3个月和约18个月时，这些受试者接受了血清抗幽门螺杆菌IgG的定量检测[44]。
随访内镜检查及活检显示15例患者的幽门螺杆菌根除。
血清学检测结果与幽门螺杆菌根除的相关性显示：
●在感染治愈的患者中，3个月时幽门螺杆菌抗体的滴度约降低了50%
●18个月时，在15例感染治愈的受试者中，9例（60%）的抗体滴度处于不可检出的水平
●在治疗后18个月时，血清抗体水平转阴对检测感染根除的敏感性和特异性分别为60%和100%
因此，在抗生素治疗幽门螺杆菌后1年或之后，对于需确认幽门螺杆菌根除的患者，进行血清学检测可能最有用。
然而，除非在患者无法停用抑酸治疗的情况下（在这种情况下，UBT或大便抗原检测不太敏感），临床上很少进行这项检测。
在研究中，通常采用定量ELISA方法，该方法可测定急性和恢复期（3-6个月或更长时间）配对血清的IgG滴度，并可确诊感染根除。
大便抗原检测
感染患者的大便中存在幽门螺杆菌，据此开发了粪便抗原检测，该检测应用广泛且无需特殊设备[45-48]。
市售的酶免疫分析法是幽门螺杆菌初步诊断的推荐方法[4]。
一项研究纳入了270例通过内镜检查和UBT确诊幽门螺杆菌感染的患者，对该检测法的准确度进行了评估[47]。
其敏感性和特异性分别为94%和86%。
一项同等设计的研究（纳入了272例感染患者）结果相似（敏感性为94%，特异性为92%）[48]。
虽然数据具有异质性，且可进行检测的最早间隔时间尚不清楚，但大便抗原检测也有助于证实感染是否成功根除。
在上述研究中，4周后确定感染根除的敏感性和特异性分别为90%和95%[48]。
在完成治疗后4周进行检测的患者中，其他报告的结论相似[49,50]。
在一项纳入84例患者的病例系列研究中，采用该检测法早在治疗完成后7日即可预测感染根除（阳性预测值为100%，阴性预测值为91%）[50]。
然而，其他研究发现，在感染根除后检测及急性上消化道出血的情况下，最初上市的多克隆检测法的预测准确度较低[51-53]。
其中一项研究发现，在治疗开始后5周通过内镜检查证实幽门螺杆菌已根除的41例患者中，13例（32%）患者的检测结果呈假阳性[51]。
在急性上消化道出血的患者中，也有假阳性结果的报道，这可能是血液成分的交叉反应引起的[52]。
另一项报告估计，当在根除治疗后4-6周进行大便抗原试验时，假阴性率可高达20%[53]。
研究证实，在根除后检测中，后期开发的单克隆抗体大便抗原检测比最初的多克隆抗体检测敏感性更高[9]。
敏感性和特异性的总体估计值分别为94%（95%CI93%-95%）和97%（95%CI96%-98%）。
8项对两种检测方法进行评价的研究发现，在根除治疗后采用单克隆技术进行检测的敏感性高于多克隆检测法（91%vs76%）。
之后的研究证实，在感染根除后，单克隆大便抗原检测的准确度与UBT相当[54,55]。
自2006年以来，在美国市售的大便抗原检测试剂盒（MeridianBioscience,Cincinnati,OH）已升级为使用单克隆抗体。
大便抗原检测均存在一个共同的限制，即使用尿素酶作为微生物的标志物[19,40]。
一项研究纳入了60例经活检证实感染的患者，这些患者正在接受含铋药物或兰索拉唑治疗，结果显示，在使用兰索拉唑的患者中，大便抗原检测的假阴性率高达25%；
在使用含铋药物的患者中，该比率高达15%[40]。
相比之下，在使用雷尼替丁治疗的患者中，未观察到假阴性结果。
大便抗原检测的假阴性率低于在相似情况下进行的UBT检测（参见上文‘尿素呼气试验’）。
然而，无论是对于幽门螺杆菌感染的初步诊断，还是在治疗后检测根除情况，为实现最佳结果，大便抗原检测似乎均需采用相似的注意事项。
在临床上，如果患者不能或不愿意在大便抗原检测前2周停止PPI治疗，如果检测结果呈阳性，该结果为真阳性；
如果检测结果呈阴性，可能为假阴性，应在停止PPI治疗后2周复查确认。
一项决策分析对多种检测策略的成本效益进行了评估，结果发现，在幽门螺杆菌流行率为低至中等的人群中，与血清学检测相比，大便抗原检测的准确度更高，但成本稍增加[56]。
一项决策分析对确认根除情况下的成本效益进行了评估，结果发现，与UBT和快速尿素酶检测相比，大便抗原检测是最经济实惠的策略[57]。
（参见上文‘尿素呼气试验’和‘快速尿素酶检测’）
快速大便抗原检测
上述大便抗原检测是在实验室中进行的，这可使诊断延迟。
目前已有可在门诊进行的快速幽门螺杆菌大便抗原检测（MeridianBioscience、Cincinnati、OH）。
两项大型研究对快速幽门螺杆菌大便抗原检测用于初步诊断和确认根除进行了评价，分别纳入了282例和240例患者[58,59]。
在这两项研究中，初步诊断的敏感性分别为93%和95%；
初步诊断的特异性分别为89%和87%。
用于确认根除的敏感性分别为94%和100%；
用于确认根除的特异性分别为97%和91%。
聚合酶链反应
聚合酶链反应（polymerasechainreaction,PCR）不适合幽门螺杆菌的常规诊断。
然而，当常规培养困难时（如用于检测大便或饮用水），PCR可能对检出幽门螺杆菌有用。
如上所述，可采集胃组织进行PCR检测。
（参见上文‘细菌培养和敏感性检测’）
唾液分析
口腔内可存在幽门螺杆菌[60]。
血清学检测和PCR证实，唾液和牙菌斑中均可能含幽门螺杆菌。
虽然唾液的IgG检测无需静脉穿刺，这具有一定吸引力（尤其是在儿童中），但研究表明，其敏感度低于组织学或血清检测[61,62]。
此外，由于已有呼气试验和大便抗原检测方法，目前已不再进行唾液分析。
尿液分析
目前已开发出尿液酶联免疫吸附试验[63,64]，与组织学检测相比，其敏感性和特异性分别为96%和79%；
与血清抗体检测相比，其敏感性和特异性分别为98%和96%[63]。
虽然之后报道了其他研究，尿液的ELISA[65]已不再用于诊断幽门螺杆菌感染。
13C-尿素血液试验
美国食品药品监督管理局（USFoodandDrugAdministration,FDA）批准将采用13C-尿素试验的血清学诊断性检测（Ez-HBT,MetabolicSolutionsInc,Nashua,NH）作为幽门螺杆菌感染的一种非侵入性诊断方法，但在临床中很少使用。
该方法对两份血清标本进行检测，一份在摄入富含13C-尿素的餐食前抽取，另一份在摄入后
升级会员 