膝痹中医诊疗方案Word格式文档下载.docx
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综合临床、实验室及X线检查,符合
(1)+
(2)条或
(1)+(3)+(5)+(6)条或
(1)+(4)+(5)+(6)条,可诊断膝关节骨性关节炎。
5.骨性关节炎的分级
根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级:
0级:
正常。
I级:
关节间隙可疑变窄,可能有骨赘。
II级:
有明显的骨赘,关节间隙轻度变窄。
III级:
中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨质轻度硬化改变,范围较小。
IV级:
大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形。
(二)疾病分期
根据临床与放射学结合,可分为以下三期:
早期:
症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动可。
X线表现(0~I级)
中期:
疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验(+),关节不稳。
X线表现(II~III级)
晚期:
疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不稳。
X线表现(IV级)。
(三)证候诊断
1.风寒湿痹证:
肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。
舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。
2.风湿热痹证:
起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征;
可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。
舌质红,苔黄,脉滑数。
3.瘀血闭阻证:
肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌质紫暗,苔白而干涩。
4.肝肾亏虚证:
膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉沉细无力。
二、治疗方案
(一)外治
(1)电针:
穴取犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴、足三里、鹤顶、血海、三阴交。
选用苏州医疗器械厂生产的华佗牌40mm、0.25¢规格毫针,平补平泻,针刺得气后连接电针仪,用密波,刺激量以患者能耐受为度,同时用TDP特定电磁波谱治疗器照射患膝关节周围区,留针20分钟。
每日1次,7天一疗程,休息一天继下一疗程;
(2)推拿:
主要手法为拿捏、点、按、弹拨、摇法。
手法要求点、按、弹拨手法力度以患者能耐受为度,摇法宜轻缓,手法操作结束以膝关节局部发热为度,每次15分钟。
(3)中药熏蒸:
自拟熏蒸方,药物川乌6g、草乌6g、桃仁10g、独活12g、寄生15g、艾叶15g、伸筋草15g、路路通15g、威灵仙15g、刺五加12g、牛膝15g、乳香10g、没药10g等,加工粉碎装袋放入熏蒸锅内,煮沸后调至适宜温度。
患者卧于熏蒸床上,膝部置于蒸汽出口,用熏蒸罩罩住,每次20分钟。
适用于气滞血瘀、风寒湿痹、肝肾亏虚证。
(4)针刀治疗(针刀松解配合手法解锁法):
患者仰卧位,患膝垫枕,根据病情,选择膝关节及髌骨内、外上1/3边缘、膝关节内外侧副韧带附着点、髌下脂肪垫、髌上、下滑囊、髌韧带止点、以及各压痛显著点等部位,用紫药水做好定位标记,常规消毒,严格无菌操作。
用小针刀在所定部位分别作铲拔、松解,待行以上闭合性松解术后,再用膝关节解锁手法对髌骨沿下肢纵行进行推、按、提、拿,直到髌骨活动自如,并被动屈、伸膝关节到最大活动范围,每周一次,三次一疗程,针刀治疗在针灸、推拿、熏蒸等疗程开始前和休息时进行,术后嘱患者制动休息,24小时后再行其他外治法治疗;
(5)艾灸:
偏寒者局部艾箱灸,每次20分钟,一日一次;
(6)功能锻炼:
功能锻练贯穿于整个治疗过程中,以主动不负重为主,先做增强肌力训练,再逐渐锻炼关节。
A、股四头肌舒缩锻炼:
患者仰卧床上,患膝伸直,将股四头肌等长收缩,然后放松静力活动。
B、膝关节伸屈活动:
患者坐床边,将患膝置于床旁,尽量伸直膝关节。
保持伸直位,有酸胀感时,缓慢屈曲膝关节达最大限度,反复进行。
C、直腿抬高锻炼:
患者仰卧,屈膝将大腿抬高,然后伸直膝关节保持到酸胀时屈曲膝关节。
功能锻炼时间、次数据患者自身健康状态而定,循序渐进,不可急于求成。
患者在治疗期间,要注意休息;
避免参与可能引起生理性负荷增加或有创伤的体力劳动,尽可能减少登梯、长时间站立、行走等活动。
(7)物理疗法:
中频治疗、超短波或HYJ炎症治疗机等。
(二)内治
(1)瘀血痹阻:
治以活血化瘀,舒筋理气,方用身痛逐瘀汤加减或活血止痛胶囊等。
身痛逐瘀汤:
秦艽9g川芎9g羌活9g没药9g、
香附9g牛膝9g红花6g桃仁6g、
当归15g甘草3g
(2)风寒湿痹:
治以祛风散寒、利湿通络,方用蠲痹汤加减或复方夏天无片等。
蠲痹汤:
羌活12g独活12g桂枝6g秦艽12g
海风藤15g桑枝10g当归12g川芎12g
乳香10g木香6g甘草6g
(3)风湿热痹:
治以清热化湿,宣通经络,方用宣痹汤加减。
防己15g杏仁15g滑石15g连翘9g
山栀9g薏苡仁15g半夏(醋炒)9g晚蚕砂9g
赤小豆皮9g。
如痛甚者加姜黄、桑枝、海桐皮。
(4)肝肾亏虚:
治以补益肝肾,通利筋脉,方用独活寄生汤加减。
独活寄生汤:
独活6g防风6g川芎6g牛膝6g
桑寄生18g秦艽12g杜仲12g当归12g
茯苓12g党参12g熟地黄15g白芍10g
细辛3g甘草3g肉桂2g(冲服)
偏阳虚者加仙灵脾、巴戟天;
偏阴虚者,加熟地、桑寄生、旱莲等。
(三)其他疗法可于关节内行封闭、臭氧注射等。
(四)手术治疗
对于病情较重、具有相应适应症的患者,可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。
(五)护理
1.一般护理
(1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功的例子,消除紧张和顾虑,积极配合治疗和护理。
(2)注意休息,适当进行一些活动,以保持关节的活动功能。
疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢。
(3)膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节。
(4)进行必要的锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力和保持关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤。
(5)病人因体位改变,出现剧烈的疼痛和功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛。
(6)病人行走不方便,卧床期间要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位,使病人舒适。
(7)饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品。
(8)膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液。
及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎。
2、辨证施护
(1)风寒湿痹证
卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理。
注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜。
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。
行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动。
予祛风散寒的中药外洗患处,加强热疗,热敷。
饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度。
中药汤剂宜温服。
(2)风湿热痹证
予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。
饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食生冷、辛辣、滋腻之品。
服用中药汤剂宜以不热为度来。
(3)瘀血闭阻证
病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上的护理,患肢软枕抬高,协助生活护理。
膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通络止痛的目的。
注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。
(4)肝肾亏虚证
卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤。
病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足的休息。
关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。
头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理。
食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、牛膝煲猪脚筋,桃仁粥。
中药宜分次温服。
3.日常生活注意事项
(1)减轻关节的负担。
①减肥:
改变不良的饮食时间及饮食习惯,防止骨质疏松。
②避免引起疼痛的动作,如上下楼梯,爬山,长时间行走,可骑自行车运动。
③注意关节的保暖,使血循正常,防止疼痛,如药物护膝。
(2)加强肌力,肌力增强防止关节破坏,与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。
(3)最大限度的伸展和屈曲膝关节。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.临床治愈:
膝痛、肿胀完全消失,行走及上下楼梯无不适感。
2.显效:
静息无膝痛,无肿胀,偶有活动时疼痛,行走时无疼痛,不影响工作及生活。
3.有效:
膝痛时发时止,行走时仍有轻度疼痛,上下楼稍感不便,关节活动稍受限。
4.无效:
膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。
(二)评价方法
采用国际膝骨关节炎WOMAC量表(v3.1)进行关节指数评分判定法
WOMAC问卷(由患者了解以下说明后自行填写)
患者须知
三个部分的问题将用以下格式提出。
您必须在直线上打一个“×
”作出回答
举例:
一、如果您把“×
”划在直线的左端(如图下所示),即表示您无疼痛感。
无疼痛感
极度疼痛
二、如果您把“×
”划在直线的右端(如图下所示),即表示您极度痛感。
三、请注意
a)您把“×
”越向右划,即表示您感到的疼痛越强烈。
b)您把“×
”越向左划,即表示您感到的疼痛越微弱。
c)请不要把“×
”划在线的两端之外。
请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛程度,僵硬程度,或行动障碍的程度。
当回答调查表上的问题时,请想着您的膝(研究关节)。
请把您感觉到的、由您的膝(研究关节)所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。
您的医生已经选择了您的研究关节,如果您确定不了哪一处才是您的研究关节,请在填写本调查表以前询问清楚。
项目
分值
疼痛
在直线上打一个“×
(1)在平坦的路上行走
(2)上楼梯或下楼梯
(3)晚上,在床上时,就是说打扰您睡觉的疼痛
(4)坐着或躺着
(5)挺直身体站着
僵硬
(6)您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重
(7)您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重
进行日常活动的
程度
(8)下楼梯
(9)上楼梯
(10)由坐着站起来
(11)站着
(12)向地面弯腰
(13)在平坦的地面上行走
难度
(14)进出小轿车或上下公交车
(15)出门购物
(16)穿上您的短袜和长袜
(17)从床上站起来
(18)脱掉您的短袜和长袜
(19)躺在床上
(20)走出浴缸
(21)坐着的时候
(22)坐到马桶上或从马桶上站起来
(23)做繁重的家务活问题
(24)做轻松的家务活