浙江省中医住院病历质量检查评分表版Word下载.docx
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c.时间不准确扣0.5分。
现病史
7
1)发病情况。
2)主要症状特点及其发展变化情况。
3)伴随症状。
4)有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5)发病以来诊治经过及结果。
6)结合中医问诊要求记录发病以来一般情况。
7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因不清楚,扣0.5/项。
b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状,缺扣0.5分/项。
c.记录入院前,在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果,缺扣0.5分/项。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
d.发病后的神情、夜寐、胃纳、二便、体重等情况,缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉不相符扣2分。
完全拷贝首次病程录内容,扣5分。
既往史
2
1)既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2)手术、外伤史,传染病史,输血史。
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
b.缺食物、药物过敏史,扣2分。
c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个人史
婚育史
1)个人史(出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史)。
2)婚育史(婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女
等)、月经史。
a.个人史及婚育史缺扣1分,不规范扣0.5分。
b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间
(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
不规范扣0.5分/处。
入
院
记
录
家族史
1
1)父母、兄弟、姐妹健康状况。
2)有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
不规范扣0.5分/项,缺家族史扣1分。
体格检查
5
1)项目填写完整、准确、规范。
2)与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。
3)专科检查情况完整、准确、规范。
a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处;
缺项:
0.5分/项(生命体征缺项:
1分/处)。
b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示,缺扣0.5分。
c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结,扣2分。
d.专科检查不全、不准确,或缺应有的鉴别诊断体征,扣1~2分/处。
辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
未记录辅助检查与结果,扣0.5~1分。
诊断
2
1)初步诊断合理(病史中有相应的依据)、主次分明、全面。
2)有中医疾病诊断及证候诊断。
3)修正诊断、补充诊断,应有修正、补充者签名和时间。
同时在病程录中有相应诊断依据的记录。
a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷,扣1分/项。
对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断,扣2分。
b.无中医疾病及证候诊断,扣2分
c.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录,扣1分/项。
签名完
成时限
(1)入院记录应有书写者签名,执业医师审核与签名。
(2)入院记录在24小时内完成。
a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。
非执业医师书写的病历,以执业医师审核后签名时间为准。
b.不按时完成的扣10分。
首次病程录
4
1)病例特点:
对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):
①中医辨病辨证依据及鉴别诊断:
记录四诊、辨证分析、类证鉴别及病位病性等。
②根据病例特点,提出诊断依据和初步诊断;
对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;
对下一步诊治措施进行分析。
3)诊疗计划:
提出具体的检查和治疗措施安排、中医治则治法、中医调护。
4)必须由执业医师书写与签名。
a.未归纳出病例特点扣2分,无鉴别诊断与依据扣2分。
完全拷贝入院记录内容的,扣5分。
b.单纯外(烧)伤、骨折,有病理结果,生理妊娠及同病1年内再次入院者,可免写鉴别诊断。
c.中医四诊、辨证分析、类证鉴别、病位病性,缺或不规范扣1分/处。
d.中、西医诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施,扣1分。
e.非执业医生书写或未在入院后8小时内完成扣10分。
f.打印病历无执业医师签名扣5分。
病
程
上级医师
查房记录
6
1)主诊医生(医疗组长)对新患者、危重、疑难患者、抢救患者及时查房。
2)主治医生首次查房于患者入院48小时内完成,记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划,应有理法方药分析;
每周必须有1次以上主治医师查房的记录。
3)每周必须有一次副高或以上医生(或科主任)查房的记录。
4)查房诊疗意见明确、具体,副高以上医生查房应有对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和注意事项,应有理法方药分析。
5)疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。
缺主治医师48小时内查房记录,扣5分;
其内容不规范扣1~2分。
b.对诊断未明或疗效不确切者,1周内未会诊、讨论,扣2分。
c.上级医师查房如为他人冒签,一处超扣5分;
代签名,扣0.5分。
d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分,不规范扣2分。
e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录,扣10分。
f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录,扣10分。
g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范,扣1分/项。
应有的查房次数缺1次扣2分。
h.首次中医主治(主任)医师查房记录无中医内容扣5分。
日常病程
记录
10
1)病人症状、体征、病情、证候改变应记录及分析其原因,有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。
2)按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随时记至少每天1次,病重至少每2天记1次,病情稳定至少每3天1次。
3)重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义,有处理措施、效果观察。
4)记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。
5)中医治疗记录四诊、治则治法、方药及变化依据。
6)记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿,特别是危重、疑难患者,必要时有患方签名。
7)交(接)班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
8)抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施,参加抢救医务人员姓名及职称。
抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。
9)出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
10)非执业医生书写的病程记录,须有执业医生修正、审核、签字。
a.病程记录内容应客观、真实,1~9项中记录不规范或缺,扣0.5分/处。
有缺、不真实扣1分。
未按时记录,或缺应有的查房记录,扣2分/次。
b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录,缺一扣2分,可累计扣分,太简者酌情扣1~2分。
缺抢救记录一次或不及时,扣10分并可累计。
c.中医治疗未记录四诊、职责治法、方药及变化依据扣1.5分/次或每项扣0.5分
d.用抗生素前须有样必采,送培养,不符扣2分;
使用或更改抗生素须有理由,无扣2分。
无剂量用法扣1分。
手术预防应用抗生素不规范扣2分。
e.使用、更改重要治疗药物(如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗)和诊疗措施,无记录分别扣2分。
f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录扣5分。
g.病理报告无记录扣1分,无或延迟报告应说明原因;
有记录无分析扣0.5分。
h.非执业医生书写的各记录,无执业医生审核、签字,1处扣2分,重要部分可扣5分,可累计扣分。
有创诊疗
操作记录
1)有患者知情选择同意书。
2)应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果、有无不良反应,术后注意事项,有操作医师签名。
3)操作后回病房应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。
a.未按时记录,缺患者知情选择同意书或记录,扣10分/次。
b.操作记录中内容不规范,扣1分/项(处)。
c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处,无有关体征记录扣2
分。
知情同意书
15
1)非手术病人72h内知情告知记录及时,内容符合规范,外科入院不拟手术的,须有72h内谈话。
由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天,须行知情告知记录。
2)知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险,使用>200元材料、贵重及自费药品等。
特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。
3)入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知记录,病危者要及时发病危通知,均要有患方的签名及时间。
4)自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。
5)非患者本人签署的医疗文书,要有患者签署授权委托书,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
a.放化疗、大剂量(甲基强的松龙≥500mg/天)或疗程>5天的激素治疗、72h病情等知情告知书,缺1次扣10分。
b.知情书中记录不规范或缺项,扣0.5分/项(处);
无患方签名的视作缺失。
无患方签署时间扣1分。
c.病危者无病危通知书扣10分,无患方签名的视作缺失。
病重患者须有病重知情告知记录,缺扣5分/次。
d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。
e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书,缺授权委托书的,扣3分。
f.特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案,缺扣2分。
围手术期记录
1)术前须有主刀查房记录(急诊手术,术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术的可不要求);
2)术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,手术者术前查看患者相关情况等。
3)术前讨论记录(病情较重或手术难度较大时)内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
4)手术知情同意书内容符合规范(包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名、签署时间等)。
5)凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
知情同意谈话包括>200元材料使用等。
6)术中改变预定术式,须有术中谈话记录。
7)手术记录由术者书写,第一助手书写时,应有手术者签名,术后24小时内完成。
内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现(含冰冻病理结果)及处理、切下标本处理等。
8)手术安全核查记录、手术风险评估内容完整,有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
9)术后首次病程录手术后即时完成,内容符合规范(术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点;
术后病情告知书;
患方、主刀或一助医师签名)。
术后首次病程录可与术后谈话合并书写。
术后48小时内须有主刀医生查房的记录(外院专家主刀可由一助代替)。
10)麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。
a.1~10项中内容不规范或缺项,扣0.5~1分/处。
b.无主刀术前查房记录扣2分,缺术前小结扣2分。
c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字,缺患方签名视作缺手术知情同意书,扣10分。
疑难手术审批内容缺项或不规范,扣2分/处。
d.手术记录的内容缺项或不规范,扣2分/处。
一助书写的无主刀医生签名扣2分,二助及以下医生书写手术记录的扣5分。
手术记录中内置物无记录,产品合格证、编号标识未粘贴各扣3~5分/项。
缺手术记录、必要的术中谈话,各扣10分。
e.术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项扣2分/处。
未按时记录或缺、无术后谈话,扣10分。
f.缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房扣2分。
(主刀医师是主治医师,查房记录可合并)。
g.手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签名每处扣2分。
无记录、评估各扣10分。
h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不规范,扣2分/处。
i.无麻醉术前和术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分。
麻醉知情同意书无患方签名扣10分。
如内容不规范,
扣1~2分/处。
会诊记录
1)常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
2)申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。
3)会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
4)病程记录中要记录会诊意见执行情况。
a.会诊单不规范或缺,扣1分/项。
b.急会诊1次未按时扣10分,普通会诊1次未按时扣1分。
c.病程记录中未记录会诊意见执行情况扣1分/次。
输血、血制品使用
1)输血或使用血液制品有知情同意书,手术患者在术前完成。
2)有输血前化验检查(急诊术前留标本供术后补查)。
3)当天病程中应有记录,内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。
a.记录不规范或缺,扣1分/项(处)。
b.未按时记录,缺患者知情选择同意书,扣10分/次。
出院(死亡)记录
5
1)于患者出院(死亡)24小时内完成,记录内容包括:
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院(死亡)诊断、出院医嘱及注意事项。
死亡记录内容同上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。
2)出院诊断依据充分、诊断明确、全面。
3)死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
4)出院医嘱中要有中医特色康复指导
a.1~3项记录不规范,扣1分/项(处)。
b.未按时记录,缺记录、无执业医师签名各扣10分。
c.出院药物医嘱不具体,扣1分,须复诊的时间不明确,扣0.5分;
注意事项不全扣1分。
d.死亡记录中无死亡原因和时间,扣2分。
e.死亡病例讨论记录不规范扣1分,缺扣5分。
f.诊断不明且住院时间>7天者缺出院前疑难病例讨论(会诊)记录,扣2分。
住院期间
1)住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。
2)须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。
3)手术病例术前完成常规检查(血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等,小型(微创)、专科手术等可视病情而定)。
4)辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范,结果有标记。
5)住院期间检查报告单完整无遗漏。
a.各辅助检查单不规范,扣1分/项(处)。
b.有医嘱一般检查缺1次报告单且病程录中无说明,扣2分/次。
c.对诊断与治疗有重要价值的检查(CT、MRI、内镜、活检病理等),缺1次报告单,扣5分/次。
医嘱单
3
1)每项医嘱应有明确的开具或停止时间。
2)医嘱内容应当清楚、完整、规范,禁止有非医嘱内容。
3)每项医嘱开具或停止均应有医师手写或电子签名。
a.医嘱单不规范或缺,扣1分/项(处)。
b.书写不清扣1分。
诊治合理性
准确性
1)诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。
2)诊疗过程合理,重要药物、医疗措施调整及时。
3)入院与出院主要诊断符合。
4)病历中涉及的诊断包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断和证候诊断。
5)中医治疗遵循辨证论治的原则。
a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范,严重违反用药原则及剂量规定,发现一处扣15分。
如过程欠合理,调整欠及时的酌情扣2~5分。
b.诊断名称书写准确、完整,不使用不通用的中文与英文简称,违者扣1分/处。
c.主要诊断的依据不充分,扣3~5分。
d.病历中涉及的诊断,缺中医诊断,扣1分/处。
中医治疗理、法、方、药不一致,扣5分/处。
书写基本要求
1)错处用双划线划去在其旁修(补)正,有修(补)正人签名和时间,不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。
2)字迹清楚,病历排序正确,页码标示准确。
3)病历严禁拷贝,内容应客观准确不得相互矛盾。
4)已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。
确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。
a.修(补)正不符合要求,一处扣1分,一处粘贴、涂改扣2分,
重要部位超扣5~10分,可累计超扣。
b.手书字迹潦草酌情扣1~2分。
页码标示错误或缺扣1分/处。
病历排序不正确,扣3分。
c.发现不真实记录、报告,一处扣15分,可累计超扣。
d.病历内容缺失或误归入,一页扣10分。
拷贝导致的严重错误,1处扣10分。
打印病历字迹不清、字体小于五号的,扣2分/页。
e.电子打印病历相应部位须有须有执业医生手书签名。
备注:
1.本表依据卫生部、国家中医药管理局、本省的规范制订。
2.对病历书写中严重不符合规范处,而本检查表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
3.本表适用于三、二级各等中医(中西医结合)医院,中医专科医院参照执行。
4.另自订病历书写规范不予承认;
与本表不一,按本表要求评。
5.打印病历应符合本规范内容。
6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。
7.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。