上海市职工保障互助会文档格式.docx

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2、各行业工会或街镇（园区）工会应提供以下参保材料：

（1）填写完整的《灵活就业群体工会会员专享基本保障参保登记表》；

（2）用EXCEL格式制作的参保会员名单清册（包括姓名、身份证号、手机号、行业属性等）的电子文档。

（3）以下的缴费凭证之一：

①加盖银行业务章的贷记凭证复印件；

②单位网上银行付款凭证的打印件。

上述《灵活就业群体工会会员专享基本保障参保登记表》、参保会员名单清册模板可从市职保会网站下载。

保障责任

第七条本计划的各项保障均不设免责期。

第八条本计划的保障责任：

各项保障的保障金累计最高限额为80800元。

其中：

住院天数最高保障金10800元；

特种重病保障金10000元；

意外伤害、重残最高保障金60000元。

具体条款见附件一、二、三、四，且以该四个附件为准。

特别附加保障责任

第九条疾病身故保障责任

凡“灵活就业会员专享保障”的参保会员均自动成为本附加保障的参保会员。

参保会员在本附加保障生效之日起的保障期内在本市因疾病导致身故的，市职保会支付疾病身故保障金10000元，保障责任终止（具体条款见附件五，且以附件五为准）。

除外责任及保障金的申请和给付

第十条本计划的除外责任及保障金的申请和给付见附件一至附件五各个相关附件。

参保会员在申请保障金给付时，需持有“上海工会会员服务卡”（以市总“工会会员服务卡库”信息为准），并提供本计划附件规定的有关证明和资料，自行就近前往各区服务处提交给付申请，也可通过各行业工会或街镇（园区）工会向各区服务处提交给付申请。

市职保会收到相关材料及手续齐全的申请后，在规定时间内经审核后给付保障金，保障金划至参保会员的“上海工会会员服务卡”内。

如参保会员因意外死亡或疾病身故的，需由原参保时所在行业工会或街镇（园区）工会提交确认盖章的划款申请书（可从市职保会网站下载）后，其保障金转至该行业工会或街镇（园区）工会，由行业工会或街镇（园区）工会转交。

联系人和联系信息变更

第十一条参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮政编码、E-mail、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后及时到各区服务处办理变更。

其他

第十二条市职保会对参保保障费实行专项核算，保障费的运作、结算和管理受理事会领导，并接受监事会监督。

市职保会根据上年度的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，相应决定下年度保障费的收费标准。

附则

第十三条本计划自2019年1月1日起实施。

上海市职工保障互助会

二○一八年十二月二十一日

市职保会地址：

上海市北京西路1068号五楼

邮政编码：

200041

咨询电话：

12351

网址：

帐号：

上海市职工保障互助会31602300008022150上海银行人民广场支行

附件一

住院天数补助金保障条款

第一条保障责任

住院天数补助金最高为10800元。

参保会员在保障期内在本市医保定点医院住院，市职保会按住院天数给付每天60元的住院天数补助金。

一个保障年度内累计给付额达到最高给付额时，保障责任即告终止。

第二条除外责任

参保会员因下列情况之一，市职保会不负给付住院天数补助金的保障责任：

1、参保会员在参保或续保时已超过60周岁；

2、参保会员在参保或续保时已享受上海市职工基本医疗保险待遇；

3、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院；

4、在起保日前因疾病住院；

5、在非本市医保定点医院的住院；

6、保障期满该次治疗还未结束且未续保，超出保障期的住院天数；

7、工伤、职业病；

8、所有精神科疾病；

9、性病、艾滋病或感染艾滋病毒（HIV）；

10、疗养、体检、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致的整容手术；

11、因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶的机动交通工具所致的事故；

12、因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩（包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖）、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动所致的事故；

13、故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤、殴斗、醉酒及服用、吸食或注射毒品；

14、战争、军事行为、核爆炸、核幅射或核污染及因此导致的疾病。

第三条补助金的申请和给付

一、申请住院天数补助金时，参保会员需持有“上海工会会员服务卡”（以市总“工会会员服务卡库”信息为准），并提供以下材料：

1、参保会员的身份证；

2、本市医保定点医院或医保认可的医院出具的医疗诊断书、出院小结、医疗费专用收据等原件以及市职保会认为必须提供的其它证明材料；

3、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料（如交通事故责任认定书等）；

二、市职保会受到参保会员手续齐备的申请，在30天内核实后给付住院天数补助金。

三、参保会员向市职保会申请给付住院天数补助金的权利，在保障期满之日起两年内不行使即告丧失。

附件二

特种重病保障条款

第一条特种重病的范围

本计划所指的保障范围内的特种重病系指参保会员在保障期内首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列12类重大疾病并且必须经住院治疗：

1、恶性肿瘤；

2、急性心肌梗塞；

3、脑中风后遗症；

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；

5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；

6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；

7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；

8、良性脑肿瘤；

9、心脏瓣膜手术；

10、严重Ⅲ度烧伤；

11、重型再生障碍性贫血；

12、主动脉手术。

（具体定义见释义）

第二条保障责任

一、参保会员在保障期内，经市职保会认定的本市二、三级医院首次确诊患本计划第一条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向市职保会申请领取特种重病保障金。

二、参保会员患本计划第一条所指一类以上的重大疾病，特种重病保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付特种重病保障金后，保障责任即告终止。

三、特种重病保障金的给付标准为10000元。

第三条除外责任

参保会员因下列情况之一，市职保会不负给付特种重病保障金的责任：

1、参保会员在参保或续保时已超过60周岁；

3、参保会员在保障期内重患参保前曾患相同大类的疾病；

4、参保会员虽在保障期内被首次确诊患重大疾病，但未经住院治疗者；

5、参保单位或参保会员有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其它各种欺骗、作弊行为；

6、参保会员被医院错误诊断为患重大疾病，或医疗期间拒绝接受治疗（检查），疾病性质尚未最终定性者。

7、参保会员主动吸食或注射毒品；

8、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

9、核爆炸、核辐射或核污染；

10、参保会员感染艾滋病病毒或患艾滋病；

第四条特种重病保障金的申请与给付

一、申请特种重病保障金时，参保会员需持有“上海工会会员服务卡”（以市总“工会会员服务卡库”信息为准），并提供以下材料：

2、市职保会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和参保会员的门诊病史卡以及市职保会认为必须提供的其它证明材料（如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告、其中脑中风后遗症应提供市职保会指定医院的神经系统永久性功能障碍评定表或劳动和社会保障局的伤残丧劳证明等）。

二、特种重病保障金的申请应在参保会员被首次确诊患重大疾病后的90天内提出。

市职保会收到参保会员材料、手续齐备的申请，在90天内（特殊情况可能延长）经调查核实无误后给付特种重病保障金。

三、参保会员向市职保会申请给付特种重病保障金的权利,在保障期满之日起两年内不行使即告丧失。

第五条释义

一、本保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义：

（一）恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

1、原位癌；

2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

3、相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

6、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

（二）急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。

须满足下列至少三项条件：

1、典型临床表现，例如急性胸痛等；

2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

（三）脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、洗澡）中的三项或三项以上。

（四）重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

（六）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

（七）急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

1、重度黄疸或黄疸迅速加重；

2、肝性脑病；

3、B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

4、肝功能指标进行性恶化。

（八）良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内；

未实施开颅切除手术的脑垂体瘤不在保障范围之内。

（九）心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

（十）严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。

体表面积根据《中国新九分法》计算。

（十一）重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。

须满足下列全部条件：

1、骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

2、外周血象须具备以下三项条件：

（1）中性粒细胞绝对值≤0.5×

109/L；

（2）网织红细胞＜1%；

（3）血小板绝对值≤20×

109/L。

（十二）主动脉手术

指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。

主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

二、本保障的有关名词解释如下

（一）感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；

如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

（二）毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品或精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

（三）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常

遗传性疾病：

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

先天性畸形、变形或染色体异常：

指参保会员出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。

先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

（四）开颅切除手术：

指可眼睛直视以下步骤

（1）头皮切开；

（2）骨瓣成型；

（3）硬脑膜切开；

（4）脑切开；

（5）缝合伤口。

附件三

意外伤害保障条款

一、参保会员在保障期限内，在本市因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内在本市身故，市职保会给付身故保障金15000元，保障责任终止。

若在身故前因意外伤害事故已领取过伤残保障金，则在给付身故保障金时应扣除已给付的伤残保障金。

二、参保会员在保障期限内，在本市因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内造成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》）所列伤残程度之一者，市职保会按该《标准》所列的伤残等级所对应的保障金给付比例给付伤残保障金，但累计给付限额15000元，当累计给付额达到15000元时，保障责任终止。

三、参保会员因意外伤害致残，在治疗结束后，应由市职保会认定的市二、三级医院或市职保会认可的其它医院作出鉴定。

如果自遭受意外伤害之日起180天内治疗仍未终结，则按第180天的身体状况作出鉴定，若第180天还无法作出鉴定，则以当时的医院诊断书、病史为准。

四、保障期满保障责任即告终止。

参保会员因下列情况之一，市职保会不负给付伤残保障金或身故保障金的保障责任：

3、参保会员在起保日前已遭受意外伤害；

4、残疾程度未达到《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一者；

5、投保人、受益人对参保会员的故意杀害、伤害；

6、参保会员因疾病及自杀行为；

7、参保会员猝死；

8、参保会员因精神病所致事故；

9、参保会员因犯罪或拒捕行为；

10、参保会员因斗殴、醉酒、故意自伤所致事故；

11、参保会员因服用、吸食、注射毒品或管制药品所致事故；

12、参保会员因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具所致事故；

13、参保会员因流产、分娩、整容手术或其它内外科手术所致事故；

14、参保会员因未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物所致事故；

15、参保会员因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩（包括攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖）、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或探险活动所致事故；

16、战争、军事行动或动乱；

17、核爆炸、核辐射或核污染；

18、参保会员患有艾滋病或感染艾滋病毒（HIV显阳性）期间。

19、参保会员的意外伤害发生地不在本市范围内。

20、参保会员的意外身故地不在本市范围内。

第三条保障金的申请和给付

一、参保单位或参保会员应于参保会员遭受意外伤害之日起15天内通知市职保会，并办理申请给付手续。

二、申请伤残保障金时，参保会员需持有“上海工会会员服务卡”（以市总“工会会员服务卡库”信息为准），并提供下列材料:

1、参保会员的身份证。

2、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料（如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等）；

3、原始病史记录，包括病历卡、出院小结、影像学报告、手术报告、病理报告等；

三、申请身故保障金时应提供下列材料（除要求原件外，其余可提供复印件，如市职保会认为有需要的，仍必须提供原件）：

1、参保会员的户籍注销证明；

2、公安部门或市职保会认可医院出具的意外死亡证明（如居民死亡医学证明书等）；

3、如参保会员因意外事故失踪，须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件；

4、参保会员的身份证。

5、行业工会或街镇（园区）工会确认盖章的划款申请书原件。

四、市职保会收到以上材料及手续齐全的申请后，在60日内经调查核实无误后给付伤残保障金或身故保障金。

五、参保会员向市职保会申请给付意外伤残保障金的权利，在意外伤害事故发生之日起180天内不行使即告丧失；

向市职保会申请给付意外身故保障金的权利，在保障期满之日起两年内不行使即告丧失。

第四条释义

本计划的有关名词解释如下：

意外伤害：

指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

攀岩：

指攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖等。

特技：

指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。

武术：

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动：

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，仍故意使自己置身其中的行为。

如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

附件四

意外重残保障条款

一、意外全残保障金或意外身故保障金为45000元。

二、在保障期限内，市职保会承担下列保障责任：

（一）意外伤害全残保障

1、参保会员在本市遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致本计划第一条第三款所列的残疾程度之一，并经市职保会指定医院作出认可全残的鉴定（如治疗仍未结束，则按第180天的身体状况进行残疾鉴定）时，市职保会给付意外全残保障金，同时对该参保会员的保障责任终止。

2、若参保会员因意外伤害造成本计划第一条第三款所列一项以上的残疾时，市职保会仅给付其中一项的意外全残保障金。

（二）意外伤害身故保障

参保会员在本市遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致在本市身故且未向市职保会领取过意外全残保障金的，市职保会给付意外身故保障金，同时对该参保会员的保障责任终止。

若参保会员在身故之前市职保会已给付意外全残保障金，则不再给付意外身故保障金。

三、本计划所指意外全残的界定必须达到以下所列的残疾程度之一：

1、双目永久完全失明（注1）；

2、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；

3、一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；

4、一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；

5、一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；

6、四肢关节机能永久完全丧失的（注2）；

7、咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）；

8、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）。

注：

（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度。

（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

参保会员因下列情况之一，市职保会不负给付意外全残保障金或身故保障金的保障责任：

4、残疾程度鉴定未达到本附件第一条第三款界定的残疾程度；

15、参保会员因