上海市科技中介服务体系建设项目申请书Word文件下载.docx
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填写说明
一、本填写说明仅供上海市科技中介服务体系建设项目申请书使用。
二、申请单位应根据申请书中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字
简练、简明扼要，外来语同时用原文和中文表达。
书写一律打印。
三、申请类别根据当年度项目申报通知填写。
四、表中“高新技术企业”系指国家认定的高新技术企业。
五、申请书须附上规定的有关附件资料，电子版的附件企业需自行扫
描附上（详见附件材料要求）。
六、申请书报送要求：
书面材料一式二份和电子文本一份。
电子文本通过网络递交。
申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。
七、装订要求：
纸质申请书请使用A4纸双面印刷，装订平整，勿用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式；
采用普通纸质材料作为封面；
资料排序应按前申请书、后附件材料（应附清单）装订成册。
一、单位（企业）基本情况表
单位（企业）名称
注册地行政区划
单位（企业）代码
□□□□□□□□－□
电子邮件
通讯地址
邮编
单位（企业）
法人代表情况
姓名
性别
□身份证号□护照□军官证
最高
学历
任现职
时间
电话
联系人
电话
传真
手机
邮箱
科研部门
财务部门
开户银行
开户名
帐号
单位隶属
□□01.中央单位02.地方单位
注册登记
类型
□□01.国有企业 06.外商投资企业11.高等院校
02.集体企业 07.有限责任公司12.研究院所
03.私营企业08.股份有限公司13.社会团体
04.联营企业 09.港、澳、台商投资企业14.其他
05.股份合作企业10.国家机关
单位职工总数
人
大专以上
专职服务人员
单位中层以上管理人员总数
其中大学本科以上人员数
企业上年末财务情况，新企业填写申报前一月的财务情况
企业注册资金
万元
其中外资（含港澳台）比例
％
企业注册时间
年月日
企业总收入
企业净利润
产品销售收入
企业创汇总额
万美元
总资产
总负债
企 业
特 性
□□□□□（请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5项）
0．国家科技产业化基地内企业5．科研院所整体转制企业
1．认定的高新技术企业6．国家高新区内的企业
2．高等院校办的企业7．孵化器内的企业
3．科研院所办的企业8.其他
4．海外归国留学人员办的企业
单位需要说明的问题：
主要服务领域（可多选）
□电子信息技术□生物与新医药技术□航空航天技术
□新材料技术□高技术服务业□新能源及节能技术
□资源与环境技术□高新技术改造传统产业□其他
服务范围及资质
序号
服务内容
服务方式
1
□科技成果概念验证
2
□技术人才培训
3
□技术战略规划
4
□技术搜索
5
□定向筛选（技术评估、知识产权分析）
6
□技术交易
7
□科技战略研究
8
□竞争情报分析
9
□管理咨询
10
□工程技术咨询
11
□其他
已取得的资质证书
专职服务
人员名录
姓名
性别
年龄
职务/职称
专业特长
专业资质
…
本单位核心服务（产品）
情况说明
核心服务（产品）名称
服务内容简述
申请补贴类别
□高校、科研院所技术转移功能体系建设
□技术转移服务激励
□科技咨询服务能力培养
□技术转移功能平台建设
二、建设目标和建设内容
1、总体目标和创新点:
包括项目建设目标及成效，如集聚的资源、产生的经济社会效益等；
项目建设的创新与特色。
2、建设内容：
包括项目建设的工作思路、具体内容与形式，采用的工具与方法，以及建设依据，如本单位现有资源积累，与业务方向的结合等。
3、项目组织、持续运行机制:
包括项目组织、运营机制、管理方案等。
三、已有服务能力及成效
1、建设单位基本情况：
包括单位简介，对外服务基础条件、团队专业化水平及核心优势、规范化管理程度、人才培养、服务保障条件、资源整合能力及效果。
2、服务（产品）技术特色与水平：
包括主营业务、经营业绩、行业中的地位与竞争优势。
3、对外服务情况：
包括现有服务模式、服务内容、方法、成效和标准，近两年服务情况，列举1-2个服务案例。
四、服务团队情况
1、单位组织结构
2、单位负责人和主要成员简历：
学历、工作经历、重要业绩及获奖情况等。
3、服务团队介绍：
简述服务团队的建设情况，包括服务人员队伍专业化水平、结构合理性及稳定性、中高级职称人员比例等。
五、技术交易服务情况
该部分为申报技术转移服务激励类的机构填写
技术交易合同项目名称
合同（登记）编号
买方名称
卖方名称
技术交易合同总金额（万元）
上年度实际发生交易额（万元）
技术交易合同总金额合计（万元）
六、考核指标
1.预期新增提供服务（产品/平台）的情况：
包括自主开发与推广的服务（产品/平台）的种类、数量等。
2、预期新增的服务（产品/平台）水平与服务能力：
包括知识产权申请、标准制定、服务资质认定、服务规模等。
3、预期完成的专职服务队伍和管理团队的人才引进及培养情况。
4、预期对外服务情况：
包括执行期内累计服务量、服务收入、用户数量等，并说明服务对象、服务内容、服务方式、宣传推广与培训等情况。
5、预期形成的服务机构、服务场地、网络服务平台等。
七、经费预算
1、按项目建设内容明细项目建设经费投入总额、资金来源。
2、按申报通知中各专题资金补贴方向明细补贴经费的主要用途。
八、附件
1、营业执照、税务登记证、组织机构代码证的复印件。
2、上两个年度的财务报表（资产负债表、利润表、现金流量表）复印件。
3、申请书中提到的资质，提供资质相关证明材料。
4、现有服务能力证明材料
5、其他认为有必要提交的材料
6、技术交易合同、部分佣金收款证明、以及其他证明居间服务的相关材料（技术转移服务激励类机构必须提供）
九、承担单位意见
承担单位法定代表人对申报材料内容的真实性、承担单位条件保障、自筹经费承诺等进行审查并签字，盖单位公章。
（公章）
法定代表人（授权人）签章：
年月日
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