儿科哮喘指南文档格式.docx

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目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。

1．按症状表现形式分为：

（1）发作性喘息：

喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。

（2）多诱因性喘息：

喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状（如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时）。

临床上这两种喘息表现形式可相互转化。

2．按病程演变趋势分为：

（1）早期一过性喘息：

多见于早产和父母吸烟者，主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。

（2）早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：

患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。

喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在12岁时仍然有症状。

小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。

（3）迟发性喘息/哮喘：

这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。

但是应该注意，在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚有待进一步探讨[17]。

二、诊断标准

哮喘的诊断主要依据呼吸道症状和体征，及肺功能检查证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。

（一）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。

（二）发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

（五）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：

1．证实存在可逆性气流受限：

①支气管舒张试验阳性：

吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200~400µ

g）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%；

②抗炎治疗后肺通气功能改善：

给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯治疗4~8周，FEV1增加≥12%；

2．支气管激发试验阳性；

3．最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%[7]。

符合

（一）~（四）条或（四）、（五）条者，可以诊断为哮喘。

三、诊断注意点

（一）根据我国儿童哮喘流行病学调查结果显示，城市儿童哮喘的漏诊率达30%[2]，同时鉴于哮喘的规范控制治疗需要持续较长的时间，部分患儿可能需要数年之久，因此，对于临床症状和体征提示哮喘，包括临床特征较典型的病例，均强调尽可能进行肺通气功能检查以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。

（二）<

6岁儿童哮喘的诊断线索

儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前儿童，因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要的[18]。

但是目前尚无特异性的检测方法和指标，可作为学龄前喘息儿童哮喘诊断的确诊依据。

因此对于临床表现不典型者，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。

临床实践中也可以通过哮喘预测指数（modifiedAsthmaPredictiveIndex，mAPI）[19]和哮喘预测工具（AsthmaPredictionTool，APT）[20]等评估工具，对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度作出评估。

喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：

①多于每月1次的频繁发作性喘息；

②活动诱发的咳嗽或喘息；

③非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；

④喘息症状持续至3岁以后；

⑤抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。

如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗4~8周无明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估。

另外，大部分学龄前喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期（3~6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。

四、咳嗽变异性哮喘的诊断

咳嗽变异性哮喘（CVA）是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。

诊断依据：

（一）咳嗽持续>

4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；

（二）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；

（三）抗哮喘药物诊断性治疗有效；

（四）排除其他原因引起的慢性咳嗽；

（五）支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）≥13%；

（六）个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。

以上

（一）~（四）项为诊断基本条件。

五、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查

（一）肺通气功能检测：

是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。

哮喘患者主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。

多数患者，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1（正常≥80%预计值）和FEV1/FVC（正常≥80%）[7,15,21]等参数的降低。

对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；

如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；

或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。

如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊[7]。

（二）过敏状态检测：

吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏（≤3岁）是预测发生持续性哮喘的高危因素[19]。

因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。

也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。

但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。

外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值。

（三）气道炎症指标检测：

嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮（FeNO）水平等无创检查方法进行评估。

1．诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：

学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。

诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。

2．FeNO检测：

FeNO水平与过敏状态密切相关，但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群（如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎），且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠，因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。

目前有研究显示，反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如FeNO水平持续升高4周以上，可作为学龄期哮喘的预测指标[22]。

另外，也有研究显示，具有非特异性呼吸道症状的患者，FeNO>

50ppb提示ICS短期治疗反应良好[23]。

由于目前缺乏低FeNO水平的患者停用ICS治疗后长期转归的研究，因此，不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患者是否使用ICS治疗，或ICS升/降级治疗的依据。

虽然目前尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和FeNO等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。

（四）胸部影像学检查：

哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。

反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常（如血管环、先天性气道狭窄等）、慢性感染（如结核）以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。

（五）支气管镜检查：

反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变（如气道内膜结核、气道内肿物等）和先天性结构异常（如先天性气道狭窄、食管-气管瘘）等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。

（六）哮喘临床评估工具

此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估，临床常用的哮喘评估工具有：

哮喘控制测试（AsthmaControlTest，ACT）[24]、儿童哮喘控制测试（ChildhoodAsthmaControlTest,C-ACT，适用于4~11岁儿童）[25]、哮喘控制问卷（AsthmaControlQuestionnaire，ACQ）[26]和儿童呼吸和哮喘控制测试（TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids（TRACK）[27]等，应根据患者年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估。

【分期与分级】

一、分期

根据临床表现，哮喘可分为急性发作期（acuteexacerbation）、慢性持续期（chronicpersistent）和临床缓解期（clinicalremission）。

急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；

慢性持续期是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；

临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

二、分级

哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。

（一）控制水平的分级：

哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估。

依据哮喘症状控制水平，分为良好控制、部分控制和未控制，见表1和表2。

以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，大多数患者可达到哮喘临床控制。

哮喘预后不良的未来危险因素评估包括未来发生急性发作、不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风险的评估。

肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段，启动控制药物治疗前（首次诊断时）、治疗后3~6个月（获得个人最佳值）以及后续定期风险评估时均应进行肺通气功能检查。

值得注意的是，未启动ICS治疗或ICS使用不当（包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差）是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。

另外，频繁使用SABA是哮喘急性发作的危险因素，过度使用SABA（使用定量压力气雾剂>

200吸/月）是哮喘相关死亡的独立危险因素。

表1儿童哮喘症状控制水平分级（≥6岁）.

评估项目

哮喘症状控制水平

在过去的4周：

良好控制

部分控制

未控制

日间症状>

2次/周

夜间因哮喘憋醒

应急缓解药使用>

因哮喘而出现活动受限

无

存在1~2项

存在3~4项

表2儿童哮喘症状控制水平分级（<

6岁）.

持续至少数分钟的日间症状>

1次/周

夜间因哮喘憋醒或咳嗽

因哮喘而出现活动受限（较其他

儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时

容易疲劳）

（二）病情严重程度分级：

哮喘严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估。

一般而言，轻度持续哮喘：

第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；

中度持续哮喘：

使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。

重度持续哮喘：

需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。

哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。

（三）哮喘急性发作严重度分级：

哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。

其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应及时对病情作出正确评估，以便即刻给予有效的紧急治疗。

根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，进行严重度分型，≥6岁见表3，<

6岁见表4[6,7]。

表3哮喘急性发作严重度分级（≥6岁）[6,7].

临床特点

轻度

中度

重度

危重度

气短

走路时

说话时

休息时

体位

可平卧

喜坐位

前弓位

讲话方式

能成句

成短句

说单字

难以说话

精神意识

可有焦虑、烦躁

常焦虑、烦躁

嗜睡、意识模糊

辅助呼吸肌活动及三凹征

常无

可有

通常有

胸腹反常运动

哮鸣音

散在，呼气末期

响亮、弥漫

响亮、弥漫、双相

减弱乃至消失

脉率

略增加

增加

明显增加

减慢或不规则

PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）

>

80

SABA治疗前：

50~80；

SABA治疗后：

60~80

≤50；

≤60

血氧饱和度（吸空气）

0.90~0.94

<

0.90

注：

（1）幼龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；

（2）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级。

表4哮喘急性发作严重度分级（<

6岁）[6,7].

症状

重度*

精神意识改变

焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清

血氧饱和度（治疗前）**

0.94

0.92

讲话方式***

100次/min

200次/min（0~3岁）

180次/min（4~5岁）

紫绀

可能存在

存在

减弱，甚至消失

*判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级；

**血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；

***需要考虑儿童的正常语言发育过程.

【难治性哮喘】

难治性哮喘是指采用包括吸入高剂量糖皮质激素和长效β2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3~6个月仍不能达到良好控制的哮喘。

难治性哮喘患儿的的诊断和评估应遵循以下基本程序：

（1）判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；

（2）判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；

（3）判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴（或）不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；

（4）与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；

（5）反复评估患者的控制水平和对治疗的反应[28]。

相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。

因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。

【治疗】

一、治疗的目标[7,29]

（1）达到并维持症状的控制；

（2）维持正常活动水平，包括运动能力；

（3）维持肺功能水平尽量接近正常；

（4）预防哮喘急性发作；

（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；

（6）预防哮喘导致的死亡。

二、防治原则

哮喘控制治疗应尽早开始[30-32]。

要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。

治疗包括：

（1）急性发作期：

快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；

（2）慢性持续期和临床缓解期：

防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。

强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循“监测-评估-调整治疗”的管理循环[7]，直至停药观察（图1）。

注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。

疾病评估

按需使用支气管舒张剂

间歇使用

抗炎药物

适级（强化）选用控制药

（ICS，LTRA，联合治疗）

评估控制状况

升级治疗

强化升级治疗

停药观察

定期随访

控制改善

1~3月

3月

图1基于控制的儿童哮喘管理流程图.

三、长期治疗方案

根据年龄分为≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案和<

6岁及以下儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为5级和4级，从第2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。

对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平（≥6岁参考表1，<

6岁参考表2），选择第2级、第3级或第4级治疗方案。

在各级治疗中，每1~3个月审核一次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。

如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。

如部分控制，可考虑升级或越级治疗直至达到控制。

但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。

还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、儿童睡眠呼吸暂停综合征、胃食管返流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病[7]。

在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。

吸入型速效β2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物[12]。

在中重度哮喘，或吸入型速效β2受体激动剂单药治疗效果不佳时，亦可以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物，以增强疗效[33]。

≥6岁儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为控制药物和缓解药物应用[34]。

（一）≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案（图2）

降级治疗级别升级

干预措施

第1级

第2级

第3级

第4级

第5级

非药物干预

哮喘防治教育、环境控制

缓解药物

按需使用速效β2受体激动剂

控制药物

优选方案

一般不需要

低剂量ICS

低剂量ICS/LABA

中高剂量ICS/LABA

中高剂量ICS/LABA+LTRA和/或缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素

其他方案

∙LTRA

∙

∙间歇（高）剂量ICS

∙低剂量ICS+LTRA

∙中高剂量ICS

∙低剂量ICS+缓释茶碱

∙中高剂量ICS+LTRA

∙中高剂量ICS加LTRA或缓释茶碱

∙中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱

∙中高剂量ICS/LABA+LTRA和/或缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素

∙中高剂量ICS/LABA+LTRA和/或缓释茶碱+抗IgE治疗*

*抗IgE治疗适用于≥6岁儿童。

图2≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案.

6岁儿童哮喘的长期治疗方案（图3）

对于<

6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对大多数患者推荐使用低剂量ICS（第2级）作为初始控制治疗。

如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量（双倍低剂量ICS）。

无法应用或不愿使用ICS，或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（LTRA）。

吸入型长效β2受体激动剂（LABA）或联合制剂尚未在5岁及以下儿童中进行充分的研究。

6岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使用ICS和（或）白三烯受体拮抗剂（LTRA），结合依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用足剂量ICS/短效β2受体激动剂（SABA）[35,36]。

ICS的使用对于儿童身高的影响仍然被关注[37]。

对于青春前期学龄期轻度-中度持续哮喘儿童，有研究发现ICS呈剂量依赖的生长受限[38]。

但是一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高。

每个儿童的生长速度不同，短期的评估不能预测成人时的身高。

与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高影响的作用较小。

另外，如果哮喘控制不良对儿童身高也有不良影响。

临床实践过程中需注意尽可能使用低剂量ICS达到哮喘良好控制，并定期监测患儿的生长发育状况[38]。

降级治疗级别升级

中剂量ICS

中高剂量ICS+LTRA

∙低剂量ICS+LTRA

∙中高剂量ICS+缓释茶碱

∙中高剂量ICS/LABA

∙中高剂量ICS+LTRA（或LABA）与口服最低剂量糖皮质激素

图3<

6岁儿童哮喘的长期治疗方案.

我国地域广，社会经济发展很不平衡，因此联合治疗方法的