重污染天气XX行业企业绩效分级申请材料docxWord文件下载.docx
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行业类型
自评估等级
申请管控类型
企业应急措施
落实责任人
联系方式
（手机号）
工业总产值
（万元）
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二、资料真实性承诺书
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申报材料真实性承诺书
XX省辖市生态环境局：
我公司此次申报河南省2020年重污染天气重点行业绩效分级XX行业XX级企业，所提交的一切材料均真实、合法、有效。
如有不实之处，愿承担相应的法律责任，并承担
由此产生的一切后果。
特此承诺。
（企业盖章）法定代表
人（签字）：
2020年X
月X日
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三、落实重污染天气应急减排承诺书
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XX企业
落实重污染天气应急减排承诺书
依据生态环境部《重污染天气重点行业应急减排措施制定技术指南（2020年修订版）》《河南省2020年重污染天气重点行业绩效分级实施办法（试行）》及《河南省重污染天气机械加工等13个行业应急减排措施制定技术指南（2020年修订版）》，我公司经申报审核后，被评定为XX行业XX绩效等级。
现承诺：
在重污染天气预警期间，将严格按照重污染天气应急减排清单要求，落实不同预警级别相应的减排措施。
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四、企业基本情况
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1.企业基本信息
说明企业名称、所属行政区（省市区县）及经纬度、所
属行业及代码、所属工业园区、执行的国家或地方排放标准、大
气污染物排放等信息。
（对于已取得排污许可证的企业，原则上为排污许可证副
本中的排污单位基本情况、大气污染物排放信息等。
）
2.环保守法说明
对企业环保手续合法、提标改造完成、排污许可管理、污
染物达标排放、所受行政处罚及重大环境投诉及群体性上访
情况、重大安全与环境事故、信用情况等情况进行逐条说明。
3.企业生产工艺及产污环节
3.1产品及产量
主要生产设施和产品、产能（分生产线）和上年产量、详
细说明现有产品、产能及上年度实际产量。
3.2生产工艺
详细说明企业现有主要生产工艺流程、生产工艺与生产设
施，说明工艺与装备的先进性。
3.3原辅材料、能源消耗情况
列表详细说明企业目前主要燃料、原料及辅料种类、上年
度使用数量和储运装卸方式。
3.4运输情况
主要储运装卸方式及运输量（铁路、水路、公路、廊道、
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场内装卸机械等运输量及汽油、柴油、燃气、新能源车辆数
量）、主要燃料、原料及辅料种类和上年使用数量等生产运
输信息；
4.大气污染物产排污环节及相应污染治理措施
按照大气污染因子，列表、逐条说明企业硫氧化物、氮氧
化物、颗粒物、挥发性有机物有组织、无组织防治工艺、设施
及处理效率，污染治理设施改造完成时间，主要大气污染物排
放浓度等大气污染防治信息。
（注意与第五章内容的前后一
致性）。
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五、绩效分级材料
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1.绩效分级指标对标总表
（结合国家和我省技术指南相应行业绩效分级指标要求，
按绩效分级指标顺序列表对比企业情况。
不涉及的指标项可删
除，并按照本行业分级管控绩效表的顺序进行调整）
差异化指标
能源（燃料）类型（如
涉及）
装备水平（如涉及）生产工艺（如涉及）自备电厂（如涉及）原辅材料（如涉及）产品环保性能（如涉
及）
泄漏检测与修复（如涉
储罐（如涉及）
挥发性有机液体装卸、输送及转移（如涉及）污水集输和处理（如涉及）
加热炉（如涉及）
火炬（如涉及）
污染治理技术
排放限值
无组织管控
监测监控水平
环境管理水平
运输方式
运输监管要求
XX行业XX级绩
企业对标情
证明材
备注
效指标要求
况
料页码
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2.各分级指标证明材料
根据上述绩效分级指标对标总表，结合企业现场实际情况，附
以下相应的证明文件、现场照片等材料。
2.1能源（燃料）类型（如涉及）
涉及此项的企业提供目前所用能源类型的证明材料，如合
同，燃料、原料进货单或其他详实的资料。
2.2生产工艺（如涉及）
涉及此项的企业结合企业环评报告、排污许可证、生产设备
购置合同等，提供所要求的生产工艺证明材料。
2.3自备电厂（如涉及）
涉及此项的企业提供超低排放证明材料（监测报告、超低排
放改造验收等相关文件）。
2.4原辅材料（如涉及）
涉及此项的企业提供目前所用原辅材料类型的证明材料，如
合同、原料进货单、质量检测报告、合格证等资料。
2.5产品环保性能（如涉及）
涉及此项的企业提供目前产品环保性能的质量检测报告、合
格证等资料。
2.6泄漏检测与修复（如涉及）
涉及此项的企业提供开展泄露检测与修复的过程材料、照
片、报告文件与台账资料等。
2.7储罐（如涉及）
涉及此项的企业提供目前所用储罐类型与参数的证明材料，
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如储罐购置合同、合格证、现状照片等资料。
2.8挥发性有机液体装卸、输送及转移（如涉及）
涉及此项的企业提供装卸、输送及转移过程所使用的设备
及过程资料（设备购置凭证、对应过程照片、密闭输送、竣工资
料等文件）。
2.9污水集输和处理（如涉及）
涉及此项的企业提供污水处理收集、输送管道及污水池封
闭情况与相关废气治理设施的证明材料，如工程合同、竣工资
料、现状照片等资料
2.10加热炉（如涉及）
涉及此项的企业提供加热炉燃料类型、监测报告、末端处
理设施的工程方案、合同、竣工资料及现场照片。
2.11火炬（如涉及）
涉及此项的企业提供火炬系统排气系统的采购合同、现状
照片、治理设施与情况说明等。
2.12装备工艺水平（如涉及）
涉及此项的企业提供企业目前所使用装备的证明材料，包
括生产工艺装备参数、购置合同、工艺流程。
2.13污染治理技术
2.13.1除尘设施
（1）结合产污环节、排污许可证等，列表说明现有除尘设施情况。
（注意全面性、真实性以及与前后资料的对照性）
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示例表
序产污除尘投用运行去除污染物排污染物排
号环节工艺时间状况效率放浓度放风量
（2）按照序号，逐一附客观、精美、不失真的现场彩色照片，
照片中应清晰看到设施整体情况，并标明序号及清晰标注设施位置。
（建议一页纸2张或6张照片，以下相同）
（3）如有条件，按照序号逐一附除尘设施或除尘改造采购（工程安装）合同和竣工监测报告。
2.13.2脱硫措施（参照除尘设施格式，注意增容提效改造情况）
2.13.3脱硝措施（参照除尘设施格式，注意增容提效改造情况）
2.13.4VOCs治理设施（参照除尘设施格式，注意增容提效改造情况）
2.14排放限值
结合本行业相关污染物排放标准、技术指南中相应绩效指
标以及企业现状监测报告或数据，对标分析企业有组织排放是
否满足排放限值的要求。
（给出详细、清晰的佐证材料）
2.15无组织排放
根据技术指南的无组织相关要求，列表逐条说明企业各产
排污工序所达到水平，并给出详细、清晰的佐证材料（企业现场
“五到位、一密闭”措施落实情况照片及验收资料）。
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2.16环境管理水平
按照技术指南要求，企业提供以下证明材料。
2.16.1环保档案资料
（1）排污许可证及季度、年度执行报告（如有）
附2019年、2020年排污许可执行报告清晰的复印件。
（2）环评批复及竣工验收文件按照时间顺序附清晰的项目环评及批复、验收手续（彩色）
复印件，并标清序号。
（3）废气治理设施运行管理规范附清晰的扫描
件
（4）时限要求的监测报告或CEMS数据按照时间顺序排序，附满足时限要求的废气监测报告或
CEMS监测数据。
（5）2019年度及以来环保信用评价等级文件附清晰的图
片。
2.16.2台账资料
（1）生产设备运行管理台账（生产时间、运行负荷、产品产
量等）。
（2）废气污染治理设施运行及维护管理台账（环保设备清单
及耗材更换记录、药剂使用记录、设备运行时间与参数、设备
维护记录等）。
（3）CEMS、DCS/PLC历史运行记录信息（如涉及）
（4）主要原辅料消耗记录
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（5）燃料（天然气、电）消耗记录（如涉及）
（6）固废及危废处理等记录（如有）
（7）自行监测方案（如有）附自行监测方案文件图片（如有）、监测信息公开证明（如
有）
（8）企业运输台账
2.16.3人员配置详细说明专职组织机构和人员管理
管理能力说明等情况，
附人员数量证明和能力证明（如人员组织机构图、学历证书、专职上岗证书等）资料。
2.17运输方式
按照技术指南要求，对比相应绩效等级指标，详细说明企业大宗物料和产品清洁运输方式；
原辅料车辆、厂内运
输车辆和厂内非道路移动机械等车辆排放标准，所占比例，并提供详实的证明材料。
2.18运输监控要求
按照技术指南要求，列表说明门禁、视频监控系统及运
输车辆电子台账情况（包括车牌号、VIN号、发动机号
和排放阶段、车辆随车清单、行驶证等信息）。
（逐一附
图，并附视频监控系统相应时限要求的监控代表性照片）
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提供能够覆盖所有原材料、燃料、产品运输车辆的视频
监控数据，数据保存满足申请绩效要求的材料。
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