糖尿病病历资料Word文档格式.docx
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4、糖尿病能不能治愈?
SP需扮演的角色任务
接诊地点:
患者描述:
拟模拟的年龄范围45-65岁,男(女)性,体型偏胖,经济条件一般,初中文化水平,衣着外表符合上述社会角色。
患者行为态度:
比较紧张,焦虑
病人合作,配合医生治疗。
SP培训剧本
医生:
您好!
我是内分泌科的王医生!
患者:
今天我要对您的病情进行了解以及体格检查,以便于对您的病情做出诊断,希望您能配合!
好的!
请问您叫什么名字?
刘**
今年多大岁数了?
56岁。
您是做什么工作的?
农民,冬天的时候没什么体力劳动。
我想了解一下您的病情,请您告诉我,这次住院您主要是哪里不舒服?
主要是口渴,能喝水,尿也多,而且看东西模糊,手脚都感觉麻木。
您有口渴症状多长时间了?
有差不多5年了吧,刚开始的时候也是感觉口渴,一天得喝两暖瓶水,喝水多,尿量就多。
那时候体重有没有变化?
有的,开始时感觉容易饿,吃的比以前多,体重下降了,发现腿比以前细了。
刚开始是在哪就诊的?
做什么化验了?
就在当地的小医院,抽血化验血糖、尿糖了。
您还记得当时的化验结果吗?
当时是早上没吃饭化验的血糖,空腹血糖10mmol/L,尿糖2+吧。
医生说我是糖尿病。
那么您平时是怎么治疗的呢?
开始我吃降糖药物,也控制饮食。
具体用的是什么药,还记得吗?
是二甲双胍吧,我一次吃2粒,一天三次。
服药后症状见好了吗?
见好了,吃了2周就不渴了,喝水也不多了。
感觉也有劲了。
那您是否复查血糖了?
也化验过,吃2周药后化验空腹血糖就是6.5吧,我觉得基本正常了,就不吃药了。
停药之后您多长时间测一次血糖呢?
停药之后,没什么不舒服的感觉,基本上没测过血糖。
您平时饮食控制严格吗?
刚得病的时候,我还挺害怕的,什么甜的都不吃,每顿饭也不敢多吃,后来血糖控制了,慢慢就放松了。
但是甜食我不吃,饭量不怎么控制,有好吃的就多吃点,不好吃就少点。
您平时运动吗?
农忙的时候,经常干活,冬天农闲的时候,就没什么活了。
这次又感觉口渴有多长时间了?
1个月吧。
感觉又像以前一样,口渴,喝水多。
这次症状加重有什么原因吗?
有一些,因为过春节,所以吃的比平时油腻一些,没怎么控制饮食,吃晚饭也不活动,一天没什么事情,经常打麻将,一坐就是一小天,生活也不规律。
这次除了口渴,能喝水,还有什么不舒服的感觉吗?
有,主要感觉双手、双脚有点麻,眼睛看东西有点模糊。
手脚有没有疼痛的感觉呢?
偶尔有,像针刺一样的疼。
四肢活动有没有不灵活的时候?
那还没有,胳膊、腿都好使,但一麻木,我就怕得脑血栓啊,所以想好好检查一下。
您发病以来,是否定期到医院进行检查呢?
没有。
有没有做过眼底检查?
没有,从来没看过眼睛,只是近一个月才觉得看东西不清楚。
请问您平时有没有胸闷、心前区疼痛的症状?
没有,我平时干活挺累的,心脏都没什么感觉。
有没有头晕、头痛啊?
有没有感觉手足发凉啊?
没有,就是感觉一冷的时候,手脚麻木明显。
最近您有没有进行过检查或者化验?
您确诊糖尿病之后,这几年体重有没有变化?
有,开始得病的时候,瘦的明显,吃药之后,体重基本稳定,但最近又瘦了,能比以前瘦了10斤吧。
您平时睡眠好吗?
还行。
有没有发作过心慌、出汗、手抖的症状?
有时候好像有,就是吃饭晚了,就有点心慌、出汗,打麻将的时候手就有点哆嗦。
当时测过血糖吗?
没有,当时还感觉饿的慌,吃点东西就好了。
平时大便正常吗?
基本正常。
有没有腹泻的时候?
很少。
大便颜色正常吗?
挺正常的
好的。
现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗?
好的
除了糖尿病以外,您还确诊过什么病吗?
有高血压病。
血压高有多长时间了?
10年了吧,就是偶尔测血压的时候,发现血压高。
您血压最高达到多少呢?
最高达到180/100吧。
您平时吃降压药物吗?
吃复方降压片。
每天都吃,一次1片,每天2次。
平时您的血压能达到多少?
能控制在140/80左右吧。
您曾经住过院或作过什么手术吗?
您得过肝炎或者结核吗?
您对什么东西过敏吗?
比如一些食物和药物
您最近吃过什么药吗?
下面我还想了解一下您的一些其他情况,您出生在什么地方?
到过哪些地方长久居住吗?
我出生在吉林市,没到过什么地方长久居住
您有什么特殊爱好吗?
比如吸烟,饮酒?
我吸烟,偶尔喝酒
您吸烟多少年了?
30多年了吧
平均每天吸几支?
15支左右
饮酒不是很多?
是的,偶尔过年过节喝一些
您结婚了吗?
是的,23岁结婚
爱人身体健康吗?
挺健康的.
您有孩子吗?
有
多大了
20岁
您的父母健在吗?
都健在。
父母身体好吗?
我父亲有糖尿病,后来又得的脑血栓,母亲挺健康的。
您有兄弟姐妹吗?
有,一个哥哥,一个姐姐
他们当中有没有患糖尿病的?
好的,让我们总结一下您这次来就诊的主要原因。
您主要是口渴、多饮、多尿有5年,已经知道有糖尿病,这一个月症状比较重,同时有手足末端麻木、视力模糊的症状,对吗?
是的
您想一想关于您健康的情况我们有没有遗漏的地方?
没有了,就这些
那您对您的疾病及健康情况有没有什么疑问的地方?
有人说打胰岛素好,有人说吃降糖药好,我自己也不知道。
好的,我们会给你进一步做化验及检查,根据情况再决定下一步的治疗方案。
听说打上胰岛素,就不能停了,就得一辈子打胰岛素,是吗?
不是的,胰岛素没有依赖性,是否需要终身打胰岛素,是看您的胰岛功能来决定的。
那怎么能检查我的胰岛功能呢?
这次我想好好查查。
好的,等您的血糖控制后,我们会进行胰岛功能的检测的。
那当然好了,谢谢您!
那我们下面进行体格检查
重点问诊查体评分项目及标准细则
(满分100分)总分:
(一)问诊内容评分
(开始)
1.检查者作自我介绍
2.检查者介绍自己的职责
3.检查者询问病人姓名等一般情况
(主体)
4. 多饮、多尿5年,加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月。
5.发病时间:
口渴、多饮、多尿5年,加重1个月。
6.开始发病的时候的检查及化验:
血糖,尿糖数值。
7.确诊后的治疗:
口服降糖药物的具体名称及剂量。
8.治疗效果:
症状是否缓解。
9.平时的基础治疗:
具体的饮食及运动治疗。
10.是否规律监测血糖,定期进行并发症的筛查。
11.近一个月加重的诱因?
12.是否有并发症的症状?
13.大血管并发症的症状及时间?
包括心血管、脑血管及四肢血管。
14.微血管并发症的症状及具体时间?
15.一般情况:
有无消瘦,大便是否正常,睡眠状况。
16.高血压病史多长时间,血压的最高值,平时的血压控制情况及具体降压药物治疗剂量。
17.吸烟史:
30年,每日15支
18.饮酒史:
偶尔饮酒
19. 是否有糖尿病家族史。
(结束)
20. 总结+过渡语
满分:
20分 得分:
(二)问诊技巧评分
技巧
内 容
得 分
(每项1分)
收集资料
的技巧
1.(组织安排合理)按照评分内容顺序系统提问(如:
开始-主体-结束)
2.(问题类型)从一般到特殊的提问
3.(问题类型)无诱导,连续,责难提问
4.引证核实信息---追问:
(如诊治经过,过敏史,吸烟、饮酒史等)
5.有小结(主体之中)
6.有过渡语(主体之中)
7.有结束语
交流
8.注意聆听,不轻易打断病人讲话(进度)
9.不出现难堪的停顿(进度)
10.给予患者赞扬性肯定或鼓励
11.不用医学术语,如果应用,应该立即向病人解释
12.友好的眼神,大方的体语
医患关系沟通技巧
13.衣冠整洁,举止端庄
14.谦虚礼貌,尊重病人
15.有同情心,使病人感到温暖
15分 得分:
(三)体格检查内容评分标准
1、洗手(当患者面洗手)
2、测量血压、脉搏、呼吸、体温。
3、检查舌质是否比较干,有无脱水。
4、检查甲状腺有无肿大。
5、听诊前肺野――至少双侧2个部位
6、听诊心前区――心音,心率、节律
7、视诊腹部――是否有腹型肥胖
8、触诊肝脏及脾脏
13、检查双下肢是否有水肿。
14、触诊双侧足背动脉搏动。
15、讨论初步诊断和下一步诊治计划
15分 得分:
(四)体格检查技巧评分标准
查体技巧
细 则
得 分
5分
3分
1分
0分
1.系统性
按查体条目顺序检查
(头-颈-肺-心-腹部-四肢)
无遗漏
顺序无颠倒
遗漏1-2项或顺序有颠倒
遗漏3项以上,顺序完全颠倒
2.有序性
局部顺序正确
(腹部:
视-听-叩/触)
顺序正确
颠倒一项
完全错误
3.全面性
从头到脚
无漏项
4.
手
法
正
确
规
范
性
(1)测量血压
做了
未做
(2)甲状腺的触诊
(3)听诊规范性(听诊器位置,时间,压力)
好
较好
差
(4)叩诊规范性
(5)触诊规范性
(浅触诊和深触诊分不清)
(6)双侧足背动脉搏动
(7)触诊有无双下肢水肿
(8)触诊脏器时,让患者配合腹式呼吸
做了,很好
做了,一般
做了,差
5.查体熟练性
一般
6.查体中的医患沟通
(1)暖手(听诊器)
(2)为患者盖被,整理衣服……
(3)腹部查体时关注患者反应
无
50分 得分:
重点问诊查体考核
您是一位消化内科的医生,在病房值班,门诊收治一位患者,需要您来诊治。
病例简介
病人,男性,65岁,多饮、多尿5年,加重伴手足麻木、视物模糊1个月。
36.8℃
P:
120次/分
R:
18次/分
Bp:
160/90mmHg
实验室检查:
检查者任务
(15分钟内完成1-3条)
1.进行重点问诊;
2.进行重点查体(不要重复检查生命体征)
3.与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划;
4.离开检查室后完成相应的答卷;
需要评估的能力:
1.基本问诊技巧、对病人进行重点问诊(包括主要和相关病史)的技能;
2.基本体格检查技能,针对某一具体病人进行重点体格检查的技能;
3.针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划,反映学生的交流沟通技能;
4.离开检查室后,完成有关此病例的相应答卷,反映考生在此方面的专业知识。
问诊、查体打分表
一、问诊内容打分表
序号
问诊项目
分值
得分
1
检查者作自我介绍;
2
检查者介绍自己职务及职责;
3
检查者询问或使用病人姓名;
4
多饮、多尿5年,加重伴手足麻木、视物模糊1个月。
5
发病时间:
多饮、多尿5年(0.5分),加重伴手足麻木、视物模糊1个月(0.5分)
6
发病时的血糖及尿糖化验结果
7
确诊后的治疗方案:
口服降糖药物
8
基础治疗:
饮食、运动治疗情况
9
口服药物的具体名称及剂量
10
药物的治疗效果
11
血糖监测情况
12
是否有其他慢性并发症
13
大血管并发症的症状
14
微血管并发症的症状
15
一般情况:
无消瘦(0.5分),大便正常,睡眠尚可(0.5分)
16
有高血压病史及具体治疗(0.5分);
无肝炎病史(0.5分);
17
吸烟史:
18
饮酒史:
19
其父亲有糖尿病;
20
总结+过渡语
总分
25
二、问诊技巧打分表
重点问诊技巧项目
三、查体内容打分表
体格检查评分项目
检查者洗手;
检查舌质是否干燥,有无脱水;
检查甲状腺大小
听诊前肺野――至少双侧2个部位
听诊心前区――心音,心率
视诊腹部――腹型肥胖
听诊腹部----是否有血管杂音
叩诊全腹部
浅触诊全腹
深触诊全腹
在右锁骨中线上触诊肝脏;
在前正中线上触诊肝脏;
触诊双下肢有无水肿
触诊双侧足背动脉搏动
身高、体重
讨论初步诊断和下一步诊治计划
三、查体技巧打分表
3.突出重点
腹部为重点
有重点
不突出
(1)检查巩膜应让患者向下看
(2)检查睑结膜应让患者向上看
(6)移动性浊音
做了,只翻一次身
做了,未翻身
(7)触诊前让患者双下肢屈曲
做了,时间不对
(9)墨菲氏征手法(左手,深吸气,疼不疼?
)
很正确
差一项
差两项
(用右手)
总分(满分50分)
总分(满分10分)
是风的细语、是雨的柔顺、斑驳了一道道古老的忧伤,刻在了灯火阑珊处 没有人喜欢尖酸刻薄、疾言厉色的女人。
你的微笑和真诚是获得别人尊重和喜爱的筹码,也是琥珀流年里最美丽的风景。
女人,可以没有倾国倾城之貌,但一定要有馥郁若兰的气质。
相貌是父母给的,我们没有选择的权利,但是清雅如兰的气质却是自己修炼的,是举手投足的自然流露。
“腹有诗书气自华”,读书可以怡情养志,可以涤荡凡俗,可以开阔胸襟。
所以,闲暇的时候读读书,绝胜于在麻将桌上消磨时光,绝胜于人前人后唾沫星乱飞。
读书可以让女人由内而外散发着淡淡的优雅,由内而外流泻出不凡的气韵。
女人,不一定要做顶天立地的女汉子,但一定要有独立的事业,能为自己撑一方晴空。
生活中会有不期而遇的风雨,会有防不胜防的暗礁。
我们渴望拥有一份永恒的爱,永恒的岁月静好。
可“永恒”毕竟只是美丽的愿望。
谁都无法猜想和预料生活的路上会遭遇什么。
拥有一份独立的事业,当风雨来袭时,不至于手足无措,茫然绝望。
这第一段似乎是着重描摹春的美丽,可起首有“多事的东风”一句,暗示着有人恼春,于是有个人物忽悠地闪了一下,桃红“醉依在封姨的臂弯里”,一下子就不见了。
但“多事”里隐蕴着的愠意,因封姨的出现有了着落。
春天写足了,那位对春天怀着恨意的人物便在作者的笔下十分不情愿地亮相了。
“只有一个孤独的影子,她,倚在栏杆上,”这就是封姨了,她“才从青春之梦醒过来”,茫然不解这眼前发生的一切。
作者笔下的她原来是一个芳华已失的女人!
眼前的春天只是她过去的影子。
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