1217周岁人群新冠疫苗接种告知书4篇全套Word文档格式.docx

1217周岁人群新冠疫苗接种告知书4篇全套Word文档格式.docx

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（一）申报登记。

有意愿接种的无接种禁忌的对象配合学校和社区做好登记，并等待当地卫生健康行政部门统筹安排到指定的社区预防接种门诊或临时接种点接种疫苗。

（二）接种服务流程。

健康询问（预检）、信息登记、签署《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》、验证疫苗信息、接种疫苗、接种后现场留观30分钟。

（三）接种程序。

基础免疫为2剂次，间隔21-56天。

（四）接种剂量、部位、途径。

接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌，每次0.5ml。

三、疫苗种类

北京生物制品研究所和北京科兴中维公司疫苗用于12周岁以上人群。

四、不良反应

疫苗临床试验数据和已接种对象监测数据显示，总体上疫苗免疫原性、安全性良好。

个别人接种疫苗后可能会发生局-3-部和全身不良反应，局部不良反应以接种部位疼痛为主，包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

五、接种禁忌（详见疫苗说明书）

参照新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版），通常的疫苗接种禁忌包括：

1.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；

2.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；

3.患有未控制的癲痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；

4.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。

六、注意事项（详见疫苗说明书）

接种医生询问您健康状况时，请如实告知相关信息；

接种后留观30分钟；

如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。

接种后一周遵照相关注意事项。

与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。

为了您孩子的健康，请积极参与新冠疫苗接种。

12-17岁人群新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书

【疾病介绍】

新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。

常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。

多数患者预后良好，少数患者病情危重。

重症感染多出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。

目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

接种新冠病毒疫苗是最有效的预防控制手段。

【疫苗介绍】

目前获准在12-17岁人群使用的疫苗为国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司和北京科兴中维生物技术有限公司生产的新冠灭活疫苗（Vero细胞），主要成分为灭活的新型冠状病毒，辅料为氯化钠、氢氧化铝、磷酸二氢钠、磷酸氢二钠等。

疫苗具体生产企业及其信息详见疫苗说明书。

【疫苗作用】

接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【免疫程序】

接种2剂；

2剂之间的接种间隔建议≥3周，第2剂在第一剂接种完后8周内尽早完成。

接种途径是肌肉注射，部位为上臂外侧三角肌，每次接种剂量为0.5ml。

【不良反应】

接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

以轻度反应为主，一般不需处理。

如出现重度反应应及早就医。

具体情况以疫苗产品说明书为准。

【接种禁忌】

1.对疫苗中任何成分过敏者；

2.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；

3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热者；

4.妊娠期妇女；

5.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者；

以具体疫苗产品说明书为准。

【注意事项】

医护人员询问健康和禁忌核查时请如实告知相关信息。

-5-如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。

接种疫苗后一周内避免接触个人既往已知的过敏及常见过敏原，避免食用辛辣刺激和海鲜类食物，避免饮用含乙醇成分的饮品。

建议清淡饮食，多喝水，不要剧烈运动。

以上内容可详见疫苗说明书。

【禁忌核查】

受种者及监护人承诺如实提供受种者健康状况和接种禁忌核查等信息：

1.近几天有发热、腹泻或其他急性疾病？

是□否

2.是否对药物、食物等过敏？

3.是否对疫苗成分过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？

是□否□

4.是否有未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病？

5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？

6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？

7.有哮喘、肛周脓肿、肠套叠、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？

8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品或使用过免疫球蛋白？

9.之前是否接种过新冠病毒疫苗？

时间：

疫苗名称？

10.近1个月是否接种其它疫苗？

11.是否有严重慢性疾病或正处于慢性疾病急性发作期？

12.是否怀孕？

13.其他：

【医学建议】

受种者此次新型冠状病毒灭活疫苗接种：

1.建议接种□；

2.推迟接种□；

3.不宜接种□；

医护人员（签名）：

日期：

年月日

【知情同意签字】

受种者及监护人已认真阅读和理解上述内容，并接受医护人员健康询问、禁忌核查和告知，同意医学建议。

受种者（签名）：

监护人（签名）：

或监护人授权委托人（签名）：

12-17岁中小学生新冠病毒疫苗接种工作致家长一封信

尊敬的家长：

您好！

当前新冠肺炎疫情仍在全球流行，我国广东、江苏、湖南等地相继出现本地病例，我省成都、绵阳等地也出现关联确诊病例，疫情防控形势十分严峻，新冠病毒依然时刻威胁着我们的身体健康和生命安全。

有序开展新冠病毒疫苗接种，加快构建人群免疫屏障，是阻断新冠病毒传播，防控新冠肺炎疫情最经济、最有效、最科学的干预措施，是“外防输入、内防反弹”的必要举措。

接种疫苗，不止是个人的事，也关乎全家健康、学校安全、社会稳定。

全人群接种新冠病毒疫苗是全国新冠病毒战役工作的重要组成部分，对最大限度构建国内人群有效免疫屏障有重要意义。

目前，全区教职员工和高校学生主动接种疫苗，做到了应接尽接，为孩子们构筑起了第一道抗疫防线，也充分证明了我国疫苗的安全性、可靠性。

为更好地构筑校园免疫屏障，最大限度维-2-护学生身体健康和生命安全，按照国家和省市区新冠疫苗接种工作统一部署，全区将分时段组织开展12-17岁中小学在校学生新冠病毒疫苗接种工作。

第一阶段：

8月份。

8月9日至8月20日，集中开展12-17岁学生第一剂次灭活疫苗接种。

学生由学校通知，家长（监护人）带领到就近的新冠病毒疫苗接种点，完成第一剂次灭活疫苗接种。

第二阶段：

9月份。

采取在接种机构设立学生接种专场、开辟学生接种“绿色通道”等多种形式，加快推进疫苗接种。

第三阶段：

10月中旬前。

根据接种进展查漏补缺、调整安排，确保10月15日前完成12-17岁无禁忌症学生两剂次灭活疫苗接种。

具体安排将由学校通知到每一位家长。

请广大家长正确认识新冠病毒疫苗接种的重要性和必要性，自觉响应号召，主动担当起社会责任及家庭责任，积极行动起来，配合学校做好学生的教育宣传动员工作，让孩子及时主动进行疫苗接种。

新冠病毒疫苗接种，对于孩子自己而言是免疫、是健康；

对于家长而言是对孩子的呵护、关爱；

对于社会而言更是责任、是义务。

孩子是每个家庭的希望，更是国家的未来，守护他们的健康是社会的责任与担当。

保护好孩子就是在守护我们的未来，让我们共同努力！

衷心感谢您对我们工作的支持与配合，祝愿您及家人身体健康、阖家幸福！

授权委托书

委托人：

身份证号码：

住址：

电话：

受委托人：

现委托上列受委托人在委托人办理新冠肺炎疫苗接种事宜中，作为委托人的代理人。

委托人对受委托人在办理上述事项中的一切相关行为均予认可，且不持任何异议。

包括但不限于代为签署法律文件、知情告知书等。

委托人：

（签名盖章）

年月日