呼吸内科新病例题Word格式文档下载.docx
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2分)
2,畏寒、高热、咳嗽、右胸痛(0。
3,WBC↑N↑(0。
4,胸片:
右上肺实变阴影(0.2分)
5,体检:
右上叩浊,管状呼吸音(0。
6,血压下降,脉压差缩小(0。
7,脉搏细弱,心率↑,四肢厥冷,尿少,多汗(0。
8,血气分析:
PH〈7。
35,BE:
-9mmol/L(0.2分)
9,低Na低K(0.2分)
10,口唇紫绀,PaO2〈60mmHg(0.2分)
三、鉴别诊断(1.5分)
1,干酪性肺炎(0。
2,肺脓肿(0.5分)
3,肺癌(0.5分)
四、辅助检查(2分)
1,血常规(0。
2,痰培养(0.4分)
3,血培养(0.4分)
4,胸片,胸部CT(0。
5,血气分析,电解质(0。
五、治疗预后(2。
1,一般治疗:
吸O2卧床休息,足够营养及维生素(0.5分)
2,抗休克控制感染,纠正水电平衡紊乱(2分)
抗休克
(1)补充血容量,纠正酸中毒(0。
补平衡液及5%碳酸氢钠补足血容量指标:
口唇红润,肢端温暖,
BP上升到11.97Kpa(收缩压),脉率<
100次/分,尿量〉30ml/h。
(2)应用血管活性药物:
(0。
在补充血容量基础上应用,可应用多巴胺,以维持BP12-13.3Kpa(90-100mmHg)。
控制感染:
选用广谱抗菌素
(1)头胞Ⅱ、Ⅲ代,待痰培养结果后调整,使体温正常,WBC↓,肺部体征好转。
纠正水电平衡紊乱:
(0.5分)
(2)有尿的情况下,补15%KCL10ml—20ml/日,补Na每日12-19g。
病例题02中等
患者张×
×
,男,28岁,主因突发喘憋24小时入院。
患者24小时前装修居室时,突感鼻痒流涕,继后胸闷,憋气,自行吸入气喘气雾剂(异丙基肾上腺素)2喷,因症状不缓解,病人呼吸困难,烦燥不安,伴大汗,被家人急送医院抢救。
患者既往体健,偶有不明原因的喘憋发作16年,数小时可自行缓解,或喷用气喘气雾剂有效,故未引起重视,不吸烟,青链霉素过敏,其母亲有”咳喘病”病史。
查体:
T36.2℃,P120次/分,R35次/分,BP100/70mmHg,神情焦虑,端坐位,呼吸急促,张口呼吸,大汗淋漓,皮肤无黄染及皮疹,唇指轻度紫绀,气管居中,三凹征明显,心率120次/分,律齐,各瓣膜无病理性杂音,双肺满布高调呼气性哮鸣音,腹软,肝脾未及,全腹无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿.
血常规WBC7.6G/L,N52%,L44%,E4%,Hb132g/L。
尿十项:
正常.胸透:
双肺透光度增加,肺纹理略粗重。
心电图:
窦性状心动过速
1,支气管哮喘(1分)
2,分度,重度发作(1分)
二、诊断依据(1。
1,特应性体质,有过敏史(0.2分)
2,诱因明确(0.2分)
3,间歇性发作(0.2分)
4,可自行或吸入2受体激动剂缓解(0.2分)
5,青少年发病(0.2分)
6,嗜酸性粒细胞增多(0.2分)
7,症状持续24小时以上,病情危重(0.2分)
三、鉴别诊断(2。
8分)
1,心源性哮喘(0.7分)
2,自发性气胸(0.7分)
3,急慢性支气管炎(0.7分)
4,大气道阻塞性疾病(0。
7分)
四、辅助检查(1.2分)
1,血气分析(0。
2,胸片(0.2分)
3,血IgE(0.2分)
4,血电解质测定(0.2分)
5,呼吸功能检查,包括支气管舒张试验(病人情况许可时)(0.2分)
6,皮肤敏感试验(0.2分)
1,避开过敏原(1分)
2,控制急性发作(1。
(1)拟肾上腺素药物皮下注射(0。
(2)充分补液2500~3000ml/日(0。
(3)茶碱类药物静注(0。
(4)肾上腺皮质激素静脉输注(0。
(5)注意纠正电解质紊乱(0.2分)
(6)氧疗(0。
3,缓解期治疗(0。
(1)避开过敏源(0.2分)
(2)糖皮质激素长期吸入治疗(0。
病例题03难
患者刘×
,男,71岁,因咳嗽喘憋反复发作40余年,神志不清一天,急诊收入.
患者咳嗽,咳痰40余年,多于冬季发作,每次发作持续3~4个月,反复不愈,近6年活动后渐感喘憋,2周前受凉后,咳喘加剧,痰色黄,不易咳出伴低热,双下肢浮肿,嗜睡,晨起发现患者神志不清,呼之不应,急送医院。
既往吸烟史50年,20支/日,戒烟2年,56年前曾患浸润型肺结核,已愈。
T37。
8℃,P96次/分,R24次/分,BP120/65mg浅昏迷,面色潮红,皮肤湿润,唇指紫绀明显,浅表淋巴结不大,压眶反射存在,双侧球结膜充血,水肿,颈静脉怒张,气管居中,桶状胸,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音弱,右肺可闻湿罗音及痰鸣音,心尖搏动于剑突下,心率96次/分,有早搏10次/分,P2>
A2,三尖瓣区可闻Ⅱ级S。
M,腹隆起,肝部右季肋下3cm处可及,质中度硬,腰骶部及双下肢浮肿(++),无杵状指,病理反射未引出。
血常规WBC12.0×
109/L,N80%,L20%,Hb180g/L,PLT300×
109/L,RBC5.4×
109/L。
旦白(+),WBC0~3个/HP,余正常。
胸片,双肺纹理粗乱,右中下肺野斑片状密度增高影,右上纤维索条影,可见钙化灶,右肺下动脉增粗,心界向两侧扩大.血气分析:
PH7。
21,PaO26.0kpa(45mmHg),PaCO211。
7kpa(88mmHg),BE6.5mmol/L。
心电图:
窦状心动过速,房性早搏.电轴右偏。
肺性"
P"
波Ⅱ,Ⅲ,avF,RV1+SV5=1.7mv
一、诊断(2.3分)
1,慢性肺原性心脏病,急性加重期(0。
6分)
2,呼吸衰竭,Ⅱ型(0。
3分)
3,肺性脑病(0.2分)
4,心功能
级(0。
5,慢性喘息型支气管炎(0。
6,慢性阻塞性肺气肿(0.4分)
7,陈旧性肺结核(0。
二、诊断依据(1.5分)
1,慢支病史数十年,有吸烟史(0。
2,临床上有右心功能不全的症状及体征(0.3分)
3,有肺动脉高压,右室肥大的证据(0.3分)
4,除外其它心脏病(0。
5,肺心病基础上,由于肺部感染加重,出现肺性脑病(0.3分)
三、鉴别诊断(1。
1,风湿性心脏病(0.4分)
2,发绀型先天性心脏病(0.4分)
3,冠心病(0。
四、辅助检查(1.8分)
1,血K,NaCL(0。
血GPT,血糖BUN(0。
2,痰培养+药物痰涂片(0.5分)
3,痰找TB菌(0。
4,超声心动图(0.2分)
5,便RT+潜血(0.2分)
五、治疗预后(3。
1,呼吸衰竭(1。
(1)积极控制感染,选用广谱强力抗生素(0。
(2)通畅呼吸道,解痉化痰,建立人工气道,经鼻或经口气管插管(0。
(3)呼吸机辅助通气(0.4分)
(4)持续低流量吸氧(0。
2,心力衰竭(1分)
(1)利尿剂间歇少量(0。
(2)强心剂,小剂量酌情(0。
(3)血管扩张剂(0.2分)
3,并发症处理及对症治疗(0.6分)
(1)纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱(0。
(2)纠正心律失常(0。
(3)营养支持(0。
病例题04较难
患者男,55岁,今年4月因喘息呼吸困难5天住院。
既往反复喘息40余年,春季多发,诊断哮喘;
既往有高血压病史。
P126次/分,R32次/分,BP160/100mmhg,端坐呼吸,烦躁,皮肤多汗,紫绀,桶状胸,双肺满布哮鸣音,未闻及湿罗音,心律齐,未闻及额外心音及杂音,下肢无水肿。
1,重度支气管哮喘,发作期(0。
2,慢性阻塞型肺疾病(0。
3,呼吸衰竭(0.5分)
4,高血压病(0.5分)
1,哮喘病史;
春季多发,这次春季复发;
P126次/分,R32次/分,端坐呼吸,烦躁,皮肤多汗,紫绀,双肺满布哮鸣音(0.5分).
2,哮喘40余年;
桶状胸;
缓解后做肺功能协助诊断.(0。
3,上述诊断;
烦躁,紫绀;
进一步做血气分析协助诊断。
4,高血压病史;
查体BP160/100mmhg。
三、鉴别诊断(1分)
1,心源性哮喘(0。
5)
2,支气管肺癌(0.5分)
四、辅助检查(1分)
1,进一步做血气分析,肺功能和舒张实验,胸片,血常规(0。
2,ECG,UCG。
五、治疗预后(4分)
1,氧疗(0。
2,平喘(1。
(1)B2激动剂:
雾化吸入或静点(0。
(2)茶碱:
静点较氨茶碱或喘啶(0.5分)
(3)抗胆碱:
雾化吸入爱喘乐(0。
3,抗炎(0.5分)
(1)静点激素(0.5分)
4,其它(1。
(1)口服白三烯拮抗剂如扎鲁司特,化痰,注意维持水电解质和酸碱平衡(0.5分)
(2)防治下呼吸道感染如头孢呋新(0。
(3)机械通气(0。
病例题05较难
患者男性,70岁,嗜烟,慢性咳嗽咳痰20年,进行性气短6年余.曾住院诊断慢支。
5天前着凉病情恶化入院。
神志恍惚,紫绀,颈静脉怒张,桶状胸,两肺散在干罗音,两肺底可闻及中小湿罗音,剑下心脏搏动,心律齐,P2>
A2,腹膨隆,肝大肋下2cm,质中,触痛,下肢浮肿.血气:
28PaCO276mmHgPaO250mmHg血常规:
WBC11.7×
109/L,N79%,血Na125mmol/LK4。
3mmol/LCL86mmol/L
一、诊断(5分)
参考答案:
一、诊断(2.5分)
1,肺源性心脏病心功能Ⅲ级(0。
2,Ⅱ型呼衰(0。
3,呼吸性酸中毒失代偿性(0.5分)
4,肺性脑病(0.5分)
5,电解质紊乱(0.5分)
二、诊断依据(2。
1,病史:
老年男性,嗜烟,慢支病史,进行性气短,加重5天。
(1分)
2,体征:
桶壮胸;
P2>
A2;
剑下心脏搏动;
颈静脉怒张,腹膨隆,肝大肋下2cm,3,下肢浮肿;
神志恍惚,紫绀。
4,辅助检查:
血气提示呼吸性酸中毒失代偿性,Ⅱ型呼衰;
WBC和中性分类升高;
5,血Na,CL降低。
2,发绀型先天性心脏病(0。
3,冠心病(0.4分)
四、辅助检查(1。
1,EKG(0。
2,胸片(0。
3,UCG(0.2分)
4,复查血气(0.2分)
5,痰培养+药敏(0。
6,肺功能(0。
五、治疗预后(2.6分)
1,保持呼吸道通畅:
(1)祛痰:
溴已新或吸痰;
(2)平喘:
沙丁胺醇,氨茶碱,异丙托溴胺,地塞米松(0。
2,纠正缺氧和CO2储留
(1)氧疗:
25分)
(2)呼吸兴奋剂:
如可拉明(0.25分)
3,控制感染:
应用抗生素。
4,治疗右心衰:
利尿,强心。
5,其他:
补充生理盐水,注意脑水肿,营养支持治疗(0。
病例题06易
董XX,男75岁,慢性咳嗽,咳痰二十余年,伴喘憋五年,加重半月入院。
患者二十余年前受凉后出现咳嗽,咳痰,以后每于受凉后均有发作,多于冬春季节出现,五年前发作时伴喘憋,尤以活动后明显,休息后可缓解。
半月前受凉后上述症状再次发作,咳嗽,黄白痰,不易咳出,无发热,活动后气喘,自服药物后无缓解而入院。
既往有长年吸烟史,无药物过敏史。
T36.6℃,P82次/分,R22次/分,BP130/75mmHg,端坐位,喘息貌,口唇无明显发绀,颈静脉无怒张,桶状胸,双肺扣诊过清音,散在干鸣音,双下肺少许湿罗音,P2无亢进,肝,脾未及,双下肢无浮肿。
辅助检查:
血常规WBC10。
2X109/L,N75%,血气分析:
PH7.362PCO251.2mmHg,PO276。
3mmHg,BE2.0。
胸片:
双肺纹理粗重。
肺功能:
FEV1。
0/FVC65%,FEV1。
0%52%。
大致正常。
慢性阻塞性肺疾病Ⅱ级(2分)
1,病史(0.5分)
2,体征:
端坐位,喘息貌,桶状胸,双肺叩诊过清音,散在干鸣音(0.5分)
3,胸片:
双肺纹理粗重(0.5分)
4,肺功能:
符合COPD分级的Ⅱ级标准(0.5分)
三、鉴别诊断(2分)
1,支气管哮喘(0。
2,支气管扩张(0.5分)
3,肺结核(0.5分)
4,肺癌(0。
1,胸部CT(0.5分)
2,UCG(0。
3,复查血气(0。
4,痰培养+药敏(0.5分)
五、治疗预后(2分)
1,氧疗:
持续低流量吸氧(0。
2,支气管扩张剂:
受体兴奋剂,抗胆碱药,茶碱(0.5分)
3,使用抗菌素:
根据痰培养结果合理选用抗菌素(0.5分)
4,糖皮质激素:
如气喘不缓解,可静脉短时间应用激素(0。
病例题07易
患者男性,49岁,反复咳嗽咳痰40余年,伴间断痰中10余年,加重1周
患者40余年前曾患”支气管肺炎”,具体治疗不详。
其后即反复出现咳嗽咳痰,多为黄粘痰,受凉感冒后咳嗽咳痰症状加重,痰量明显增多,予静脉抗炎治疗可好转.40余年来上述症状反复发作,并于近10余年患者间断出现痰中带血,口服止血药物可好转。
1周前患者受凉后出现咳嗽咳痰明显加重,痰量增多,黄绿色脓痰,伴痰中带血,为鲜血,与痰液混合,每日约4-5口,伴发热,体温最高39℃,伴寒战,伴轻度活动后气短,无明显喘息,无胸痛,胸闷,来我院门诊予抗炎止血治疗(具体不详)后,体温降至正常,咳嗽咳痰症状好转,但仍为黄粘痰,不易咳出,为进一步治疗入院。
既往:
6岁时患”支气管肺炎”,当时医治条件欠佳。
否认其他慢性病史。
吸烟史20余年,6支/日。
T37℃BP120/80mmhgP90次/分R18次/分神清,精神可,发育正常,口唇无明显紫绀,胸廓无畸形,双肺呼吸音对称,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及湿罗音,未闻及干鸣音。
心界不大,心率齐,无杂音.腹软,肝脾未及,双下肢不肿。
血常规:
WBC13G/LN83%,胸片:
左下肺纹理粗重,紊乱,局部呈卷发状阴影
问题:
一、诊断(1分)
1,支气管扩张症(1分)
反复咳嗽咳痰40余年,伴间断痰中10余年(0。
2,既往史:
6岁时患"
支气管肺炎”,当时医治条件欠佳(0。
3,体征:
左下肺可闻及湿罗音(0.5分)
4,胸片:
左下肺纹理粗重,紊乱,局部呈卷发状阴影(0。
1,慢性阻塞性肺疾病:
多见于吸烟的中老年患者,发作多有明显季节性,多为白色泡沫痰,少有痰中带血,伴活动耐力逐渐下降.查体:
桶状胸,双下肺湿罗音,可闻及干鸣音,胸片:
双肺纹理粗重,透亮度增高等肺气肿表现(0。
2,肺脓肿:
急性起病,发热,咳嗽,脓臭痰,但本病慢性病程中的急性发作,且胸片表现不支持(0。
3,先天性肺囊肿:
也可表现为慢性咳嗽咳痰伴咯血,但胸片可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影,薄壁,周围组织无浸润(0.5分)
四、辅助检查(1.5分)
1,胸部CT,尤其是HRCT(高分辨CT),明确支气管扩张的位置及范围(0。
2,痰病原学检查:
痰涂片,痰培养,有助于抗生素的选择(0.5分)
3,气管镜检查:
必要时可行气管镜检查,及局部灌洗治疗(0.5分)
1,保持呼吸道通畅,促进痰液引流
(1)祛痰药物,雾化治疗(0。
(2)支气管扩张药物(0。
(3)体位引流:
患肺处于高位(0。
(4)气管镜吸痰(0.5分)
2,积极控制感染
(1)根据症状,体征,痰液颜色及细菌培养结果选择抗生素(0.5分)
(2)必要时可抗生素联合治疗,注意真菌与厌氧菌感染可能。
3,若通过HRCT,此患者病变局限于一侧或一叶肺组织,可考虑手术切除。
病例题08中等
李XX,女,27岁,三周前着凉后出现发热,Tmax37。
8℃,一般为午后发热,次晨缓解,无鼻塞,咽痛,咳嗽,咯痰,当地应用青霉素,头孢菌素,百服宁等治疗一周,疗效不佳.两周前出现痰中带血,盗汗,胸部不适,为进一步诊治收入我科。
既往体健,无外伤手术史,无药敏史。
体检:
4℃,Bp110/70mmHg,消瘦,全身皮肤无黄染和出血点,鼻咽(-),双肺呼吸音清,右上肺可闻及少许湿啰音,左肺未见异常,HR76次/分,律齐,P2=A2,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,肝不大,移动性浊音(-),双下肢不肿。
血RtWBC6.9G/L,N52%,L48%,Hb115g/L,ESR47mm/h,血液生化:
K2。
9mmol/L,Na136mmol/L,ALT32U/L,Cr78umol/L,血糖5.7mmol/L,X线胸片示右上肺斑片状阴影,其中可见空洞,痰及血细菌培养(-),动脉血气分析大致正常。
1,继发型肺结核(1分)
2,低钾血症(1分)
1,青年女性,不明原因出现长期午后低热,咳嗽,痰中带血,盗汗等,一般抗感染治疗无效(0。
2,血常规L48%,ESR↑(0.3分)
3,体检右上肺湿啰音(0.2分)
4,X线胸片示右上肺斑片状阴影,其中可见空洞(0.5分)
5。
血K<
3。
5mmol/L(0。
1,肺炎(0.5分)
2,慢性阻塞性肺疾病(0。
3,支气管扩张(0。
5,肺脓肿(0.5分)
1,痰涂片找抗酸杆菌(1分)
2,5IUPPD皮试(0.5分)
3,必要时支气管镜检查(刷片,活检)(0.5分)
1,一般治疗:
卧床休息,加强营养,多食蔬菜水果,戒酒。
2,应用抗结核药物(总疗程6-9个月)
3,强化期:
异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇(0.5分)
4,巩固期:
异烟肼,利福平(0。
5,补钾:
氯化钾缓释片或口服液,氯化钾注射液等(0。
病例题09中等
张×
男56岁,淋雨受凉后第二天晨起突发高热,T39。
1℃-39。
7℃,伴寒颤,咳嗽,干咳为主,少量白粘痰,不易咯出,右胸痛,咳嗽或深吸气时加剧,自服泰诺林1片后,大汗淋漓,体温下降至36.7℃,四小时后,体温复升至39.7℃,全身肌肉酸痛。
速来急诊,经对症输液处理后收入院。
即往体健,吸烟史多年,无药物过敏史
T39。
5℃,P125次/分,R30次/分,BP100/50mmHg,神清,精神弱,呼吸急促,口唇无紫绀,皮肤无黄染及皮疹,颜面苍白,咽充血,气管居中,右肺呼吸运动减弱,右中上叩诊浊音,心界不大,律正,心律125次/分,P2>
A2,右中上可闻及管状呼吸音,偶闻细小水泡音,左肺呼吸音清晰,腹部胀气明显,无明显压痛,反跳痛。
无肌紧张.肝脾未及,双下肢无浮肿。
血常规WBC19.2×
109/L,N93%,L7%,Hb14g/L,PLT206×
109/L,K3。
2mmol/L.Na130mmol/L,CL96mmol/L,BUN8.1mmol/L,血糖6.1mmol/L,ECG:
窦性心动过速,胸片:
1,肺炎球菌肺炎(1分)
2,电解质紊乱,低Na,低钾(1分)
1,急性起病,病前淋雨受凉(0。
2,畏寒,高热,咳嗽,右胸痛(0.4分)
3,体检:
右上扣浊,管状呼吸音(0.4分)
4,化验:
WBC↑N↑低Na低K(0.4分)
5,胸片:
右上肺实变阴影(0.4分)
2,肺脓肿(0。
3,肺癌(0。
1,病原学检查:
痰涂片,痰培养,血培养,有助于抗生素的选择。
2,胸部CT:
进一步明确病变的位置及范围。
3,血气分析:
了解氧合状况,有无酸碱失衡.(0.5分)
4,气管镜检查:
如病变吸收不佳,必要时可行气管镜检查。
五、治疗预后(2.5分)
吸O2卧床休息,足够营养及维生素(0。
2,控制感染,纠正水电平衡紊乱
(1)控制感染:
选用广谱抗菌素,头胞Ⅱ,Ⅲ代,待痰培养结果后调整,使体温正常,WBC↓,肺部体征好转。
(2)纠正水电平衡紊乱:
每日液入量2000ml左右,有尿的情况下,补15%KCL10ml—20ml/日,补Na每日12-19g。
病例题10易
,女,35岁,主因喘憋咳嗽十年,加重7天入院。
患者十年来多于秋季出现咳嗽喘憋,发