工程变更方案申请表文档格式.docx

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！

承包人（或承包人代表）：

符华生2016年元月12日

原图名

原图号

变更名

%

变更图号

变更类型

变更等级

估计变更增减金额及数量：

》

[]审定

[]转报

专业监理工程师意见（对工程和环保方案意见）：

签名：

年月日

驻地监理工程师意见：

`

总监办意见：

#

设计代表意见：

年月日

业主（或其代表）意见：

注：

①图名中应有桩号；

②根据监理实施办法中规定的等级及权限来审定

$

工程变更签证单

工程名称

变更日期

变更原因

《

K0+010处系村民房屋地坪，为便于排水，村民强烈要求在此处修一管涵，管涵规格为Φ20公分，长9米

变更内容

一、圆管涵安制：

9m

二、砼垫层：

×

9=³

建设单位：

?

施工单位：

￥

K0+40处村部公路路堤横过田间，为便于两边田地灌排水，须在此处设一排水管，圆管涵直径为50分，长9米

一、土方开挖：

1×

9=m³

|

三、圆管涵安制（Φ50）：

K0+080处村部公路路堤经过田间，为便于两边田地灌排水，须在此处设一圆管涵，圆管涵直径为20分，长9米

一、砼垫层：

二、圆管涵安制（Φ20）：

<

~

K0+095-K0+105段，为便利于村民食田排水，村民强烈要求在此处安一管涵，管涵规格为30分

长18m砼垫层：

/

18=³

;

海南中航天建设有限公司湖南分公司合同号：

怀化市公路监理有限公司编号：

因下述理由，特申请变更，请求复批，专更理由及内容见附表，K0+040—K0+095段为水田段，此处软弱虚土较深，特申请挖淤换填并压实。

:

附件（详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等）

符华生2015年12月27日

—

&

\

K0+040—095段为水田段，此处软弱虚土较深，宜采用挖除淤泥，换土回填并夯实。

一、清除淤泥：

8×

55=440m³

二、砂砾石回填：

…

；

因下述理由，特申请变更，请求复批，专更理由及内容、变更后环保方案简述，我标段所承建的K0+005—K0+040段右侧、K040—060右侧、K0+060—105段右侧、K0+040—060左侧、K0+060—095段左侧的挡墙基础开挖设计深度，后经现场触探，其承载力均示达不到设计要求，触探资料附后，为保证墙体安全性及牢固性，我标段提出变更申请如下，土下基础由原来的变更为，宽度为，各桩号的变更尺寸附表。

符华生2015年12月28日

>

村部公路路堤经过田间软弱虚土段，两边设计有挡土墙，为加强基础承载强度，须基坑落深并夯实，扩大开挖，挖除虚土。

一、K0+005—K0+040段右侧：

35=42m³

（人工挖）

二、K0+040—060段右侧：

20=24m³

三、K0+060—105段右侧：

45=101m³

四、K0+040—060段左侧：

五、K0+060—095段左侧：

35=79m³