肾上腺皮质病变手术病人的麻醉管理.ppt
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肾上腺皮质病变手术病人的麻醉管理肾上腺肾上腺n右侧肾上腺三角形，左侧肾上腺半月形，位置较右侧稍低，体积右侧肾上腺三角形，左侧肾上腺半月形，位置较右侧稍低，体积较右侧肾上腺稍大，各分皮质和髓质两部分。
较右侧肾上腺稍大，各分皮质和髓质两部分。
n二者比例约为二者比例约为101201。
n肾上腺皮质和髓质实际上是完全不同的两个腺体，皮质发生于中肾上腺皮质和髓质实际上是完全不同的两个腺体，皮质发生于中胚层，是腺垂体的靶器官；髓质发生于外胚层，可视为神经系统胚层，是腺垂体的靶器官；髓质发生于外胚层，可视为神经系统的延伸，相当于一个交感神经节。
的延伸，相当于一个交感神经节。
皮质皮质（占肾上腺重量占肾上腺重量8090%）n外外层（球状层）：
分泌盐类皮质激素，醛固酮层（球状层）：
分泌盐类皮质激素，醛固酮n中层（束状层）：
糖皮质激素中层（束状层）：
糖皮质激素,主要皮质醇主要皮质醇n内层（网状层）：
性激素内层（网状层）：
性激素n均受均受ACTH调节调节肾上腺皮质激素是维持生命活动所必需的，对物质代谢、肾上腺皮质激素是维持生命活动所必需的，对物质代谢、水盐平衡的调节和应激反应等有重要的作用水盐平衡的调节和应激反应等有重要的作用髓质髓质n因因细胞能被铬酸染成棕色，叫嗜铬细胞。
分细胞能被铬酸染成棕色，叫嗜铬细胞。
分泌肾上腺和去甲肾上腺泌肾上腺和去甲肾上腺,儿茶酚胺激素儿茶酚胺激素.一般一般4:
1的比例的比例,以肾上腺为主以肾上腺为主.皮质激素皮质激素n都是属于类固醇激素都是属于类固醇激素n具有分泌类固醇激素细胞的超微结构特点具有分泌类固醇激素细胞的超微结构特点皮质激素生理皮质激素生理
（1）n
（一）糖类肾上腺皮质激素：
一）糖类肾上腺皮质激素：
1、对代谢的作用：
、对代谢的作用：
（1）对糖代谢的作用：
能抑制皮肤、脂肪、淋巴组）对糖代谢的作用：
能抑制皮肤、脂肪、淋巴组织及纤维母细胞利用葡萄糖，肌肉中糖利用也相对受织及纤维母细胞利用葡萄糖，肌肉中糖利用也相对受抑制，以上分解代谢被促进，糖异生，肝糖原增加，抑制，以上分解代谢被促进，糖异生，肝糖原增加，血糖也增多。
血糖也增多。
皮质激素生理皮质激素生理
（2）
（2）蛋白质代谢的作用：
促进分解代谢、抑）蛋白质代谢的作用：
促进分解代谢、抑制合成代谢，使蛋白质代谢呈负平衡。
制合成代谢，使蛋白质代谢呈负平衡。
皮质激素生理皮质激素生理（3）（3）脂肪代谢的作用：
促进脂肪分解，抑制合）脂肪代谢的作用：
促进脂肪分解，抑制合成，使脂肪消耗而转移（肝），呈向心性肥胖。
成，使脂肪消耗而转移（肝），呈向心性肥胖。
皮质激素生理皮质激素生理（4）2、心血管系的作用：
、心血管系的作用：
n加强儿茶酚胺作用增高心肌收缩力，提高左心加强儿茶酚胺作用增高心肌收缩力，提高左心室排血指数；室排血指数；n增高血压增高血压:
水钠潴留以及血管紧张素水钠潴留以及血管紧张素及醛固酮及醛固酮分泌，血压升高。
分泌，血压升高。
皮质激素生理皮质激素生理（5）3、对肺的作用：
n加强邻苯二酚胺类药物扩张支气管作用。
皮质激素生理皮质激素生理（6）4、其他n对骨骼系统n对肌肉作用n对炎症作用n对免疫系统盐类肾上腺皮质激素盐类肾上腺皮质激素n以以醛固酮为代表滞钠排钾作用，以皮质醇为标醛固酮为代表滞钠排钾作用，以皮质醇为标准时，醛固酮为它的准时，醛固酮为它的400倍。
倍。
醛固酮作用：
醛固酮作用：
1.调节细胞外液量调节细胞外液量2.调节钠钾代谢调节钠钾代谢醛固酮n当血钾含量过高或血钠含量过低时，就可刺激肾上腺，使醛固酮分泌量增加,当醛固酮进入肾细胞后与细胞质中的醛固酮受体蛋白结合，这个复合物进入细胞核，再移动到染色质上，转录出特异的mRNA,再翻译出特异的蛋白质醛固酮诱导蛋白，它对钠泵起作用，从而促进肾小管、集合管对钠离子的重吸收和钠离子的分泌，维持血钾和血钠含量的平衡。
n反之，当血钾含量降低或血钠含量升高时，则使醛固酮的分泌减少，其结果也是维持血钾和血钠含量的平衡。
盐类肾上腺皮质激素盐类肾上腺皮质激素n结果：
尿：
K+、NH4+血：
K+和PH、Na血容量性激素类肾上腺皮质激素性激素类肾上腺皮质激素n促进蛋白质合成，使肌肉发达，体力精神充沛，促进蛋白质合成，使肌肉发达，体力精神充沛，身体长高。
身体长高。
n促进第二性征发生，抑制女性化。
促进第二性征发生，抑制女性化。
肾上腺皮质肿瘤的功能分类肾上腺皮质肿瘤的功能分类无功能性或非功能亢进性内分泌功能亢进（肾上腺皮质功能亢进症）皮质醇增多症（库欣综合征）醛固酮增多症（Conn综合征）男性化女性化混合性内分泌综合征功能状态未明肾上腺皮质肿瘤的组织学分型肾上腺皮质肿瘤的组织学分型良性肾上腺皮质腺瘤色素性（黑色）腺瘤嗜酸细胞性肾上腺皮质腺瘤恶性肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质癌肉瘤皮质醇增多症皮质醇增多症皮双侧肾上腺皮质增生质（约占2/3）醇增多肾上腺皮质瘤症（约占1/4）向心性肥胖向心性肥胖满月脸满月脸水牛背水牛背多血质多血质肥胖n向心性以面，颈，胸及腹部较明显，个别儿童特别肥胖n皮质醇对脂肪代谢的作用是动员脂肪，促进分解，抑制合成；另外皮质醇抑制葡萄糖利用，促进异生，促进胰岛细胞分泌胰岛素，而促进脂肪合成由于全身不同区域对皮质醇胰岛素敏感度不同，加上蛋白质分解，从而形成向心性肥胖糖代谢紊乱的表现n糖尿病的发病率较正常人群高，多为隐性糖尿病的发病率较正常人群高，多为隐性糖尿病，糖耐量异常，胰岛素相对不足。
糖尿病，糖耐量异常，胰岛素相对不足。
部分患者可出现多饮、多尿、多食。
部分患者可出现多饮、多尿、多食。
蛋白质代谢紊乱的表现n皮肤n全身肌肉萎缩n儿童发育抑制高血压nn舒张压100mmHg,250/140mmHgn心，肾，视网膜的病理改变，心脏的长大电解质紊乱n一般少见。
肾上腺癌或异位ACTH综合征可有严重低血钾、碱中毒、尿钙增多等。
术术前前准准备备纠正机体代谢紊乱，治疗合并症纠正机体代谢紊乱，治疗合并症n低低血钾血钾n高血糖高血糖n高血压高血压n严重者呈现负氮平衡，可药物治疗促严重者呈现负氮平衡，可药物治疗促进蛋白合成，有感染者应积极治疗。
进蛋白合成，有感染者应积极治疗。
术前激素治疗术前激素治疗n这类病人体内皮质醇浓度在手术前后将从高至低的较这类病人体内皮质醇浓度在手术前后将从高至低的较大变化，如不及时补充，会发生皮质功能低下或危象，大变化，如不及时补充，会发生皮质功能低下或危象，因此，在术前、术中、术后均应适当补充肾上腺皮质因此，在术前、术中、术后均应适当补充肾上腺皮质激素。
术前一日口服醋酸可的松类，手术时静脉氢化激素。
术前一日口服醋酸可的松类，手术时静脉氢化可的松可的松100mg.n肾上腺皮质醇增多症病人对麻醉药耐受性较差，肾上腺皮质醇增多症病人对麻醉药耐受性较差，加上肥胖，不能按公斤体重常规给药，麻醉前加上肥胖，不能按公斤体重常规给药，麻醉前用药为一般人的用药为一般人的1/31/2，病情严重的可不用术，病情严重的可不用术前药，进手术室后根据情况再给。
前药，进手术室后根据情况再给。
麻麻醉醉管管理理全身麻醉全身麻醉n病人应激能力差，麻醉药物应相对减少，尽可病人应激能力差，麻醉药物应相对减少，尽可能减少麻醉药物对循环、呼吸功能的影响。
能减少麻醉药物对循环、呼吸功能的影响。
用药管理吸入药氟烷、甲氧氟烷静脉麻醉药依托咪酯对肾上腺皮质功能有抑制全麻的优点：
适合于小儿或不合作的成人消除不适感保持呼吸道通畅术中循环动力学较稳定注意：
此类病人的特点如：
面颊肥胖、颈部短粗，导致插管困难，局部损伤硬膜外的优点硬膜外的优点硬膜外的优点硬膜外的优点相对简单相对简单相对简单相对简单减少不良反应减少不良反应减少不良反应减少不良反应麻醉并发症少麻醉并发症少麻醉并发症少麻醉并发症少对肾上腺皮质功能影响较小对肾上腺皮质功能影响较小对肾上腺皮质功能影响较小对肾上腺皮质功能影响较小病人恢复快病人恢复快病人恢复快病人恢复快出现原因不明的低血出现原因不明的低血压、休克等的治疗方案：
压、休克等的治疗方案：
静脉给予氢化可的松100mg-300mg术后每8小时经肌肉注射醋酸可的松50-100mg，逐渐减少，根据病情可持续1-2周或更长醛固酮增多症术术前前准准备备临床表现n高血压高血压:
中等程度的高血压中等程度的高血压170100mmHg。
n低血钾：
感觉异常，麻木感，进而肌无力。
严重者可呼吸、吞低血钾：
感觉异常，麻木感，进而肌无力。
严重者可呼吸、吞咽困难，持续数小时至数天。
有的病人出现典型的周期性麻痹。
咽困难，持续数小时至数天。
有的病人出现典型的周期性麻痹。
nECG出现异常的改变（出现异常的改变（Q-T延长、延长、ST-T改变和改变和U波等）。
波等）。
n肾功能异常：
多尿、夜尿、高尿钾肾功能异常：
多尿、夜尿、高尿钾唉！
今天检查是高血压最近怎么经常有麻木感呢？
每晚频繁起夜人越来越憔悴了纠正电解质紊乱v麻醉管理麻醉管理在全麻下或在硬膜在全麻下或在硬膜外麻醉下均可完成外麻醉下均可完成此类手术。
此类手术。
让我看看低血钾、让我看看低血钾、碱中毒有否缓解碱中毒有否缓解n合并高血压的病人，一般在麻醉中并无专门进行降合并高血压的病人，一般在麻醉中并无专门进行降压的必要。
压的必要。
n对术前准备不充分的病人，要特别注意循环系统的对术前准备不充分的病人，要特别注意循环系统的变化，尤其对变化，尤其对ECG有异常的病人，术中管理好循环，有异常的病人，术中管理好循环，监测电解质，同时准备好血管活性药物。
监测电解质，同时准备好血管活性药物。
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