PEP 3心理教育量表 评估报告Word格式.docx
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12
评分:
AMS
M游戏及兴趣
8
S感觉反应
语言异常L
11
教育训练纲要:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------范文Word
.
-------------------------------------
测受试者合作程度:
试测试日期:
人:
评估总结PEP心理教育量表--
_____________
儿童姓名:
评估日期:
评估者
已有能力(分)P
部分能力E分)(
未达到的能力(F分)
功能发展
仿I模
P知觉
小肌肉GM
大肌肉FA
手眼协调EH
认知理解CP
CV
认知表达
行为
M游戏及兴趣
范文Word
表现
感觉反应S
L语言异常
:
__________________________________________________________
家庭养育环境及家长期望
_________________________________________________________________________________
测试项目PEP心理教育量表—
发展评分:
测试员第一页
姓名:
项目出生日期:
总分测试时间:
AM性别:
S
年龄:
利足偏用:
利眼利手合计
R12:
A____M____S____
M8
S12
L11
项总PEF
I16合计:
P13PEF
FM16
GM18
EH15
CP26
CV27
发力能行为表现展范文Word
项目及任务
关系情感R
游品戏喜及好物M
感觉反应S
语言异常L
项目编模号仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
泡泡瓶
1.拧开泡泡瓶盖
1
2.吹泡泡
2
目光追随泡泡移动3.
3
4.目光追视跨越中线
4
三个触摸块
重)轻/不适当的考察(无/5.
5
万花筒
操作万花筒6.
6
无表现出使用惯用眼:
右左7.
7
手按铃
第二次_____按两次:
第一次____8.
胶泥及竹棒
9.手指插入胶泥
9
P)给若12=P,10.抓握竹棒(
10
11.搓胶泥
11
用胶泥做碗12.
手偶及动物叫声
13.操作手偶
13
14.模仿动物叫声
14
利用物件模仿做动作(3):
15.___抹鼻___喂食___饮水___刷牙
15
指出手偶的身体部位16.(3):
___嘴_______眼___耳鼻
指出自己的身体部位17.(3)____鼻______嘴眼___耳
17
图例
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
得分小计:
A
P
得分小计:
E
S得分小计:
F
—测试项目PEP心理教育量表第二页
展力发行为表现能
材料及任务
关系情感R
感觉反应S
项目编号
模仿I
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
18.给13=F,若(与手偶作复杂的交往游戏F)
18
几何形状拼版
:
19.指出拼板位置(3)__圆形__三角形方形
19
20.完成拼板(3)__圆形__正方形__三角形21.说出形状名称3):
__三角形正方形圆形__
20
21
22.挑选形状(3):
__三角形正方形园形_____
22
四件式拼板
23.拼出图形(4):
梨子__雨伞__蝴蝶小鸡__
23
(>
1)跨越中线,取拼块24.
24
大小拼板手模型
指示出拼块的正确位置25.(3):
小中大______
25
完成拼板(3):
26.__中__小大__
26
说出物件大小(4):
27.___第1次:
小大_________小2次:
大第
27
)挑选大小物件(428.小次:
大第1小第2次:
大
28
相连拼图:
猫][
),29.指示出拼块应放的位置(4示范*自行/F)(若23=F,给完成块数:
29
):
30.紧扣拼块(4)F紧扣块(若23=F,给
30
[6块拼图:
牛]
)31、完成拼图(6需示范/*自行完成块数:
F)(若23=F,给
31
[颜色碟及积木]
在碟上将颜色积木配对(5)32.不明白指示?
示范?
绿白黄蓝红
32
33.说出颜色名称(5)(积木)红黄:
蓝:
白:
绿:
33
34、挑选颜色(5)(纸碟)白黄红蓝绿
34
[响板]
35、聆听及转向响板声
35
36、对响板声的反应怪异反应无反应*/
36
图例
A得分小计:
F
测试项目PEP心理教育量表—第三页展行为表现能力发
]
[体能活动
37、单独步行
37
38、拍手
38
39、单脚站立F)23=F,给(若
39
40、双脚离地跳跃),给(若37=F或EF
40
41、模仿大肌肉动作(3):
:
摸鼻+摸鼻举单手举手
41
42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作(3)
42
球][
43、接球(1/3)次3第第1次第2次
43
、抛球(1/3)44次第3第1次第2次
44
、踢球(1/3)45次第3第1次第2次
45
、表现出使用惯用脚;
46惯用脚
46
)步)(47、持球(4F37=F,给若
47
)步)(48、推球(4P,给若44=P
48
[梯级
49、双脚交替地上梯级)F(若37=F,给
49
][儿童椅子
50、坐上椅子
50
][四轮车
51、用脚在地上推动四轮车
51
杯子或毛巾及喜爱的玩具][
、婴儿社交游戏52)P(若18=P,给
52
、找寻隐藏的物件53)P(若108=P,给
53
][镜子
54、对镜中自己影像的反应过分兴奋*拒绝/
54
][身体接触
55、对身体接触的反应过分抗拒拒绝/*
55
][搔痒
、对被搔痒的反应56过分反应拒绝/*
56
(A/M/S)
例图
E
PEP心理教育量表—测试项目第四页
行为表现能力发展
[哨子]
57、聆听及转向哨子声
57
、对哨子声的反应58:
*无反应轻微/
58
手势[
59、对手势的反应招手叫名字+交回颜色笔其他:
坐下拿走积木
59
][杯子及果汁
60
60、用杯子喝饮品
][罐及喜爱的物件
61、示意求助
61
珠子、绳子及纺锤[
62、对绳子的反应怪异反应*无兴趣/
62
1)63、用绳子串珠子(粒完成
63
、摆动串上珠子的绳子64
64
)65、拿走包绒织线上