强迫障碍与CBT认知行为疗法心理治疗Word文档下载推荐.docx
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如对自己的小孩性侵犯。
4、囤积（或节省）：
认为每样东西都很重要，舍不得丢掉，因此堆积很多东西。
5、宗教：
担心冒犯神明，或担心道德上的对错。
6、对称或精确：
纸张书本，都要排列整齐，担心计算和手稿是否正确完美
7、身体：
过分在乎身体的微恙或疾病。
8、其他：
害怕说出某些事情或丢掉东西，有迷信害怕等。
（二）强迫行为的类型
1、清洗：
过度或仪式化的清洗行为，或使用手套等，避免接触污染物。
2、检查：
重复检查自己是否有伤害到自己或别人。
3、重复仪式：
重复阅读书写或一些日常活动（开门、整理仪容）
4、计算：
重复计算书本、地砖、天花板、字母、洗手等数目。
5、排序或整理：
重复将纸张书本等东西，以特定顺序排列，不能弄乱。
6、囤集（或搜集）：
不断搜集或堆集一些没有用的东西，但自己认为很重要。
7、其他：
重复问话、测量或触摸，心灵的仪式行为，迷信的行为。
*强迫症从发病到到初次寻求治疗的平均时间是7、6年。
罹病时间大多介于2至20年之间，平均生病时间是10年。
三、为什么会得到强迫症
（一）生物模式的看法*大脑和我开了一个玩笑
1、神经传导物质血清素不平衡
Zohar以及Insel（1987）假设突触后神经元血清素受体（5-HTID）的过度敏感为强迫症的病因。
但这仅止于假说或间接证据。
选择性血清素回收抑制剂，对强迫症具有治疗效果，（并不能完全康复，顶多四成到六成，所以一定要辅以心理治疗）但并不能证实血清素系统的障碍就是导致强迫症之原因。
2、脑中神经回路的错乱
（二）行为理论的看法*都是自己学来的结果
1、Morer的而因论是一个二阶段的学习历程，包括“古典（条件化）制约”和操作制约两个历程。
第一阶段：
古典制约
（制约前）细菌感染导致生病或死亡
（制约中）摸到门把细菌感染导致生病或死亡
（制约后）摸到门把导致生病或死亡
第二阶段：
操作制约
强迫思考和强迫行为的关系
2、班都拉（Bandura）的模仿伦
指儿童在成长过程中，透过父母亲、家庭系统的示范，习得强迫性的想法与行为，例如：
父母本身属于完美主义者，非常拘泥小节，有洁癖等等，小朋友在耳濡目染之下，习得这些想法与行为，加上父母的价值观也支持这样的方式，更加增强孩子的行为，甚至日益演变为强迫思维与强迫行为。
根据班都拉（Bandura）的模仿伦，观察学习包括四个过程：
Step1：
主要历程个体一定要注意示范者的行为，否则模仿学习就无从产生。
Step2：
保留历程
观察者必须记住示范者的行为，才有可能日后加以复制。
记忆的方式可能是“心像编码”如：
擦地板时就想起妈妈擦洗的画面；
也可能是“语文编码”例如：
自己边擦桌子默念者擦洗的步骤。
Step3：
动作复制历程而后遇到类似情境或刺激时，患者也会表现出类似示范者的行为，一开始不一定会完全一样，包括“立即模仿”与“延宕模仿”。
妈妈刚擦完桌子后，马上要求孩子也做一遍，此为立即模仿；
如果尔后轮到孩子自己当学校值日时，也像妈妈一样重复清洗，此称为延宕模仿。
Step4：
动机历程如果个体重复清洗行为，受到母亲、师长的肯定与增强，则日后表现出此种行为模式的可能性就会愈高，；
反之，如果此行为被惩罚和削落，则日后表现出此种行为模式的可能性会降低。
（三）认知理论的看法
1、过度估计危险性与伤害性
高估事情的危险性和严重性，即使只有极低的几率会发生不幸的事，当事者仍必须保护自己、家人或重要他人。
2、过度完美主义相信事情总有完美的解决办法，做得完美不仅是可能而且是必须的，因此除非我把每件事做到尽善尽美，否则它是无法忍受的。
3、过度要求控制当事者必须能够绝对控制自己的想法和行为，如同完全控制生活中发生的每件事一样，否则是不道德的或者会导致心理和行为的严重后果。
4、过度责任感
我必须保持警觉，以避免自己犯下错误，因而伤及无辜。
5、无法容忍不确定性
我必须百分之百确定每件事，而且百分之百确定每件事都是正确无误的，假如对于任何事有一点点不能确定，这是无法忍受的。
精确是绝对必要的。
无法预知改变，将无法应变处理。
在不确定的情况下，就无法有足够的能力处理。
我必须确定问题的答案，否则我没法不去想他们。
6、思考和行为的混淆假如我有一个不好的想法，那就意味着我实际上已经去做了，或者将会发生这样的事情。
如果我有对别人暴力的想法就表示我将失去控制，并且变得暴力。
7、“非黑即白”或“全有全无”的思考方式事情总是两极。
如果我没有完全的安全，那就处于非常危险的状态。
8、过度强调想法的重要性过度强调自己想法的重要性，引起了自己过度的焦虑或担心。
假如我有一个不好的想法，那就代表我这个人是不好的。
9、不断怀疑还一自己可能或已作出一下违反道德、法律或伤害别人的事情，即使不符合事实。
10、关于“如果⋯⋯怎么办”的思考（水晶球效应）不断担心未来可能有不好的事情发生，即使没有意义或不合乎事实。
11、迷信的想法深信某些仪式、颜色、图腾、数字等，具有特殊意义，但这并不符合事实。
通过一些个人的仪式（如清洗、拍打等），就可以避免不好的事情发生，且可以保护我在乎的人。
坏的数字会导致不好的事情发生。
12、灾难性预言事情总是往最严重的方向思考，且认为它一定会发生。
假如我去医院，就肯定会被医生痛骂。
13、不寻常的因果推论（魔术性思考）发生了不可思议的反常现象没有人碰，门自动打开了。
14、其他
悲观的偏见（个人化归因）：
发生不好的事情的缘由，都是因为“我”。
无法容忍的焦虑：
无法容忍焦状态，即使为时短暂。
因此在当下必须去做可以让自己感觉舒服的事情。
四、强迫症的类型与严重度评估耶鲁布朗强迫症严重程度标准量表（见附件）
五、强迫症的治疗原则与计划
（一）治疗的原则1、强迫症症状，以认知行为治疗为主，主要是缓解症状，减低焦虑、抑郁情绪。
2、若有需要，则兼釆用其他治疗取向或家庭治疗，同时治疗自我、人际、感情、家庭等问题。
3、若症状中度以上将转介精神科医师，配合药物治疗进行双效疗法。
*强迫症的患者一般不是脑伤，它是可逆的，主要是大脑太警觉了，要减敏感。
主要采取双效疗法，药吃久了，一定会有天花板效应。
很多研究证明发现如果你不做CBT，一定会复发的，所以一定要用CBT治疗。
认知疗法、行为疗法，可以带来系统性的改变。
引发强迫症的因素有很多（包括压力），你的药不可能陪伴你5年10年，所以要教你有一套能够与强迫症共处的方法。
年轻人强迫症的产生，通常与人际关系，学业压力，父母的过度严格管理、得不到肯定，父母思维导向的潜移默化有关（第一顺位是人际关系）。
（二）认知行为治疗的原则
1、认识行为疗法四可以有效减低强迫症状的治疗方法，其他治疗学派效果不
明显
2、中度严重以上程度，建议采取双效疗法。
3、认知行为治疗比药物治疗，疗效更持久更能预防日后复发。
4、单独药物治疗有改善后，也一定要进行认识行为疗法。
（三）药物治疗的原则
1、药物治疗主要四以“抗忧郁剂”为第一药物选择（SSRI）；
药物反应佳者，
效果约可达4至6成。
2、研究显示，每一种抗忧郁药物治疗都差不多，只是副作用的多寡罢了。
3、有四成到六成的患者对于单独使用“抗忧郁剂”，仅有部分反应，所以有时要加上其他药物（抗精神病药物、抗癫痫药物），以强化对抗强迫症的疗效。
4、用药原则：
持续服药，大约二周后效果会出现，三个月内将药物逐渐加到最适当的剂量。
（四）治疗计划
轻度、中度：
心理评估+认识行为治疗
Step1:
心理咨询
Step2:
认知行为治疗（针对症状）
Step3:
心理咨询/治疗（针对性格与人际关系）
Step4:
追踪评估（视需要）
中度、重度：
心理评估+药物与认识行为治疗
药物治疗（先缓解症状、减低焦虑）
药物治疗+认知行为治疗
较低剂量药物治疗+自我治疗、预防复发策略
追踪评估（过于严重、则需要住院治疗）
（五）强迫症的治疗动机评估
强迫症的治疗，患者的积极动机非常重要（患者动机不强或者不积极，治疗可能是无效的）。
如果抗拒治疗，要接受治疗损益分析。
1、在充分分析接不接受治疗的利弊得失后，帮助患者回到现实，充分地觉察与体悟，唯有接受治疗，才可能找回自由、恢复正常生活。
而且除了接受治疗之外，没有其他快捷方式或方法。
2、评估是否愿意参加治疗计划的损益分析。
就是帮助个案觉察必须下定决心参加治疗活动的重要宣告。
怕脏重复洗手”是否接受治疗的损益分析表
接受治疗
不接受治疗
优点或好处
1、我比较不会出现怕脏的念头
1、可随意执行强迫行为，解
除心中的焦虑不安
2、我能够控制重复清洗的习惯或仪式
2、不用勉强自己，痛苦的对抗强迫症
3、我不在浪费水费、电费和肥皂费
3、不用做认识行为治疗的作
业练习
4、我不在随时焦虑害怕或受苦
4、不用花钱接受治疗
5、我将逐步恢复自己的生活或职业角色
6、我会得到家人的尊重与支持、甚至减少冲突
7、我担心的可怕结果，愈来愈不担心它会发生
8、我将会获得更多自由时间，做更多想做的事
9、我将不用害怕进出特定场合或公共空间
六、强迫症行为治疗常见技术与步骤
（一）常见的类型
安全程度
刺激
呈现
渐进的
高焦虑
想象的
系统减敏感法
想象暴露法（内爆法）
真实的
渐进式真实暴露法
真实暴露法（洪水法）
实地暴露法效果优于想象暴露法；
练习频率高效果好；
如果个案非常焦虑要搭
配放松训练；
刺激的呈现可以有视觉、听觉、味觉、触觉、思考等。
（二）行为治疗的步骤
观察每日强迫行为的出现情形以一周为记录的时间单位，内容包括：
A、引发强迫行为的刺激或情境。
B、强迫行为的内容或形式。
C、执行强迫行为前后的焦虑，分数变化。
D、执行强迫行为所花费的时间。
Step2:
列出强迫行为的引发情境
A、透过一周的强迫行为自我观察整理出，最引发强迫行为的刺激或情境。
B、
尽量写得越具体明确越好，日后越容易执行与评估成效。
C、然后针对每一项引发的情境或刺激，评定主观焦虑分数。
D、再以0分到100分，分别为每一个引发情境评定焦虑分数，其中0代表完全平静，没有任何不适，最高分为100表示沮丧焦虑到极点。
排除强迫行为的焦虑阶层A、根据每项强迫行为的焦虑分数，由低分至高分逐一排列顺序，并填上治疗顺序。
B、将来则利用“减敏感法”的原理，从焦虑分数最低分，逐一进行暴露/不反应练习。
C、如果有多种强迫行为，可以分开记录在不同表格。
有难度最低项目开始进行，暴露/不反应练习A、从引发情境最低分的项目开始进行。
B、焦虑分数为30分是较易练习成功
的起点。
C、如果患者症状严重、改变动机低，可从20分的项目开始练习。
D、
必须填写“暴露的焦虑数记录表”，追踪焦虑分数的变化。
表格中横轴是时间。
通常以分钟为单位，纵轴则是焦虑分数。
尺度为0分至100分。
*目的：
透过记录不但可以转移注意力，而且成功练习后可以立刻增强患者的不反应行为，因而逐渐增强对抗强迫行为的信心。
Step5:
逐一上升焦虑阶层，配合认知治疗，直至最高阶层A、逐一上升焦虑阶层，患者的进步呈现类似正加速的改变曲线。
B、随着患者越来越能控制自己的思考与行为，逐渐出现得意的笑容、正向的生活态度，以及生活上的许多改变。
C、如果有80%以上的项目可以成功，犹如患者有80%的几率人控制自己的思考与行为，则几乎可以恢复原有的生活质量与工作或学习能力。
D、最后的20%残余症状，更需藉由注意力的转移、工作所带来的成就感、压力管理、个性的调整等因素，逐渐达成完全康复的目标。
E、预防复发与患
者自助工作，将是治疗结束期的重点。
七、挑战强迫思考的重要逻辑
（一）基本原理
治疗师运用“苏格拉底式对话”、向下追问法等技术。
和个案一同找出每一个项自动化思考背后的矛盾证据或不合理之处，因而推翻或修改正原先错误自动化思考，降低强迫思考的严重程度，间接改善焦虑不安的情绪。
（二）重要挑战逻辑：
A、证据检验（真实性检验）；
B、分析发生的机率；
C、与他人比较；
D、比对科学常理；
E、找出反例（黑天鹅效应）；
F、假设验证（行为实验）
1、证据检验
定义（挑战不合理想法或认知扭曲中最有效的方法）：
就是去检验支持或推翻这些想法的证据，来验证这些担心付想法是合理的吗?
包括过去的经验、他人的经验、科学常理等。
举例：
假如你认为摸到掉到地板上的东西是件很糟糕事情，你可以试着回想，过去你曾经捡起丢到地板上的东西，有没有什么事情发生，你有没有在这次经验中存活下来，难道每一次就一定会发生可怕的结果吗？
2、分析发生的机率
定义：
客观地分析（计算）实际上发生可怕结果的机率，并没有想象中的那么高。
原理：
P（A∩B∩C∩D∩E）=P（A）P（B）P（C）P（D）P（E）
举例，如果我用了公共厕所我的手沾到到很多病菌P（A）=1/10000；
病菌在我体内繁衍P（B）=1/10000；
引发我感染生病P（C）=1/10000；
吃药无效，需要住院治疗P（D）=1/10000；
病情恶化、无法控制，最后急救无效P（E）=1/10000；
P（A）P（B）P（C）P（D）P（E）=1/100000000000000000000
3、与他人比较（别人观点）
别人（常模）是怎么看待和处理这个事的（自己是不是太敏感的）。
4、比对科学常理
这些会发生严重后果的想法或自动化思考？
以目前医疗知识、因果关系、科学研究等常理（科学常理是事实的真谛）而言，可能会发生吗？
发生的几率已经非常高了吗？
这是挑战迷信最好的一种方法，也是一种证据检验的方式之一。
比如地球自转等。
5、找出反例（黑天鹅效应）
寻找反例。
反例的存在就是告诉我们，我们长久以来自以为是的推理，其实是错的，世界上没有100%的事。
又称为黑天鹅效应（在发现澳大利亚的黑天鹅之前，17世纪之前的欧洲人认为天鹅都是白色的。
但随着第一只黑天鹅的出现，这个不可动摇的信念崩溃了。
黑天鹅的存在寓意着不可预测的重大稀有事件，它在意料之外，却又改变着一切。
人类总是过度相信经验，而不知
道一只黑天鹅的出现就足以颠覆一切。
）
举例:
只要出门前,没有依照我的仪式进行断水、断电、断瓦斯的检查，一定会发生意外的。
问，有没有曾经何时急着出门快速检查，但却没事。
6、假设验证（行为实验）
去设计一些小小的实验，来验证你的不合理想法是否正确或真实性如何。
担心如果没有每天清洁和消毒玩具，家中的幼儿一定会被细菌感染或生病。
问、故意改成两天再清洗和消毒，看看孩子是不是真的感染生病？
八、常见技术
（一）苏格拉底式问话（又称为问答式问话，产婆法，诘问法）
苏格拉底藉由于他人的对谈，促使个体运用自身的理性来得到智慧。
亦即协助个案改变适应不良信念与假设，是利用问一系列问题，引导发现新的思考与行为方式。
治疗师和个案一起去找出每一项自动化思考背后的矛盾证据，因而推翻或修正原先错误的自动化思考，降低非理性思考的相信程度，因而带来焦虑情绪的改善。
定义用语（具体化）
要求个案将他的语词或是关键词定义清楚，以澄清概念。
例如：
都脏掉了什么脏掉了你摸到什么了（你做了什么）。
确定规则
分析个案推理的过程，以检验推理过程背后的规则或信念，是否有所偏差，例如：
洗手就是要洗到完全放心；
有一点脏的感觉，就等于没有洗干
净。
找出证据
根据事实，找出证据来检验个案的规则或幸免是不合理的，需加以修正。
利用证据检验、与他人比较、分析发生机率等方法加以修正。
（二）向下追问发法（或称向下箭头法）是苏格拉底对话的一种应用形式。
主要功能在于帮助个案，找出隐藏在自动化思考背后真正惧怕的不合理隐忧，以进一步澄清那根本是杞人忧天不可能发生的。
施行技术：
在于个案通常担心一些事情万一发生（what,if），因此如
果这项担心的“命题”真的发生，接下来会发生什么事情？
治疗时只要不断重复（如果这件事情真的发生，然后你会）（if,then）。
个案就会逐一将自己的推理过程，逐步地分析出来，甚至可以挖掘出命题背后个案真正害怕的后果为何。
（三）四步骤法（FSM）
原理：
JefferySchwartz博士创建强迫症“四步骤”着重于一旦强迫思考启动后，为患者提供一个具体的改变步骤，只要按照这四步骤进行，很容易就可以帮助我们对抗强迫症症状。
先确认第一部要能够辨识所有感受的不干净、不整齐、不完美、不安全都是强迫症状，而不是我（的个性），也就是擒贼先擒王，将自己跟症状分开来。
口决：
“停！
这是强迫思考或强迫行为，这不是合理的想法和行为”。
再归因其次，清楚明白这个症状是因为大脑生化因素的故障。
所导致的假报警报，这不是事实，所以不用害怕，这只是强迫症在骗我、恐吓我的一种招数。
口诀：
“这是大脑生病了，所以才觉得有危险，事实上根本没有危险。
”*先确认”与“再归因”常常一块儿做的，因此会让病人对强迫症的成因有更深刻的了解。
先全心的察觉强迫症在逼迫我，然后了解它是来自脑部的病态所致。
若想在几分钟或几秒钟内赶走这些强迫症状，是会让您失望的！
事实上反而会让强迫症状更严重！
在行为治疗当中要学习控制自己不对强迫性想法作反应，不管他们有多干扰。
目标是控制你对强迫症状的反应，而不是去控制强迫思考或冲动。
转移注意力不做强迫症状，转移去做其他有建设性的活动，例如打球唱歌、弹琴、慢跑等透过建立一个新的脑部回路，因而打破脑锁。
“我不要再理它！
我要继续做自己该做的事。
”
再评价找出强迫思考逻辑上的矛盾证据，然后挑战他的不合理，贬低他的价值。
建立比较合理，弹性轻松的替代性想法不再做强迫行为。
口诀：
“我不要再随强迫症起舞了，我要当一个正常人！
（四）思考中断法（只能针对小症状）当负面的思考的影像或冲动出现时，往往让患者非常焦虑害怕，此时可以进行的一种更简单快速地控制方法。
每当这些负面思考出现时，治疗师和患者可以大声拍掌或大声喊“停”，帮助个案终止这些不必要的想法，让注意力回到原定的活动行程。
如果有效则可以逐渐减低音量，甚至可以不出声地直接透过内容在喊话与自我暗示，达到停止思考，转移注意的目标。
有时也可以在手腕上带橡皮筋弹，当那些负面思考出现时，便用橡皮筋弹自己，让疼痛提醒患者，不要将注意力放在负面思考上，因而停止、转移负面思考。
（五）卡片法（耳濡目染教育、催眠、广告效应、洗脑）（人类习得是通过视觉和听觉不断强化，一直重复大脑也在潜移默化中改变）
又称锦囊妙计卡、认知小卡、随身卡、自我勉励卡等，也可以用录音的方式来自我复诵。
为了不断自我提醒这些不合理思考有多么荒谬矛盾，一定要透过阅读和复诵，增进自我观察，促使自己多使用正向逻辑思考，而降低不合理思考的出现频率与强度。
因此可以将各种不合理的思考内容和情景写在卡片正面，而卡片反面则是反驳或质疑的证据。
在日常生活中，一旦出现负面思考，即可找出该卡片，帮助自己质疑对抗，强迫思考或强迫行为。
九、认知治疗的步骤
辨识不合理的自动化思维
治疗师必须与患者一起讨论强迫症常见的不合理思考或负向的自动化思考，让个案充分了解这些不合理思考的“名称定义”与“常见类型”。
持续记录平时出现的强迫思考
Beck名言：
“无论何时，你只要一经验到一个部愉快的感觉，试着回忆在此一感受发生前的想法”。
记录项目包括：
1、日常生活中的特定情景或引发因素；
2、闯入的思考；
3、个案对于闯入思考的解释；
4、因为这样的解释方式所带来的情绪结果。
使用认知矫正技术、挑战不合理思考
以合理思考进行自我对话（不断强化、习惯合理的思考逻辑）将挑战不合理思考后的替代性想法或合理的思考，记录下来，尔后反复阅读，经常提醒自己。
出现时，要去清楚辨识，然后告诉自己。
正向合理的想法。
越习惯合理思考，不合理思考就越不容易产生影响，生活质量就愈好。
耶鲁布朗强迫症严重程度标准量表（附件）
指导语：
1－5题是强迫思维，6－10题是强迫行为，请依照你主要的强迫症状作答，并在题目上圈选适当的数目。
主诉的强迫思维：
一、您每天花多少时间在强迫思维上？
每天强迫思维出现的频率有多高？
0=完全无强迫思维（回答此项，则第2、3、4、5、题也会选0；
所以请直接作答第六题）
1=轻微（少于一小时），或偶尔有（一天不超过8次）
2=中度（一至三小时），或常常有（一天超过8次，但一天大部分时间没有强迫思维）
3=重度（多于三小时
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