DLT5434电力建设工程监理规范表格Word文档下载推荐.docx
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日期：
填报说明：
1．本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位份。
2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。
3.项目监理机构审查要点：
工程各项开工准备是否充分；
相关的报审是否已全部完成；
是否具备开工条件。
表A.2工程复工申请表
DL/T5434-2012
编号：
ZTD-HBJL-TJ03-02
致项目监理机构
第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。
特报请审查，请予批准复工。
附：
整改自查报告。
日期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：
项目代表：
日期：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.3施工组织设计报审表
（项目管理实施规划）
DL/T5434-2012
编号：
ZTD-HBJL-TJ03-03
致项目监理部：
我方已根据承包合同的有关规定完成了（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：
施工组织总设计（项目管理实施规划）。
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
总监理工程师审核意见：
建设单位（章）：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.4方案报审表
DL/T5434-2012
中电投湖北界岭风电场升压站编号：
ZTD-HBJL-TJ03-04
致中电投河南电力检修工程有限公司项目监理部：
现报上场平土石方开挖施工方案,请审查。
场平土石方开挖施工方案
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份
表A.5分包单位资格报审表
DL/T5434-2012
编号：
致：
项目监理机构
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方承担总包单位的全部责任，请予以审批。
1.分包单位资质材料。
2.分包单位业绩资。
分包工程名称（部位）
工程量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程比例
合计
日期：
建设管理单位批准意见：
特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
表A.6单位资质报审表
DL/T5210.1-2012
ZTD-HBJL-TJ03-A.6-001
致中电投河南电力检修工程有限公司项目监理机构：
现报上恒业建设集团有限公司单位资质，请予以审批。
项目总工：
专业
表A.7人员资质报审表
（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）
ZTD-HBJL-TJ03-07
中电投河南电力检修工程有限公司项目监理机构
现报上土方开挖工程特种作业人员及证件,请审查。
表A.8工程控制网测量/线路复测报审表
致项目监理机构：
现报上工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。
表A.9主要施工机械/工器具/安全用具报审表
中电投湖北界岭风电场升压站编号：
ZDT-HBJL-TJ03-09
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料,请查验。
工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期
相关检验证明文件。
表A.10主要测量器具/试验设备检验报审表
编号：
项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要测量（接地电阻测量仪）及其检验证明,请查验。
测量器具检验证明材料。
表A.11质量验收及评定项目划分报审表
编号：
项目监理部；
现报上工程质量验收及评定项目划分表,请审查。
表A.12工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
项目监理机构
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）,现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请审核。
1、数量清单
1、质量证明文件
2、自检结果
3、复试报告
表A.13主要设备开箱申请表
编号：
工程名称
合同编号
现计划于年月日在地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。
拟开箱设备清单
承包单位：
（盖章）
负责人：
项目监理机构意见：
项目监理机构：
填表说明：
本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位、供货单位各一份。
表A.14验收申请表
我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。
自检报告
表A.15中间交付验收交接表
我方负责施工的工程现已具备交付
条件,请组织查验。
接收单位查验意见：
接收单位（章）：
本表一式份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接收承包单位各一份。
表A.16计划/调整计划报审表
现报上工程计划/调整计划,请审查。
工程计划/调整计划
1.本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。
2.本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.17费用索赔申请表
根据承包合同条款条的规定，由于的原因,我方要求索赔金额（大写），请审批。
1、索赔的详细理由及经过说明。
2、索赔金额计算书。
3、证明材料。
表A.18监理工程师通知回复单
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上,请予以复查。
详细内容：
项目监理机构复查意见：
表A.19工程款支付申请表
我方于年月日～年月日共完成合同价款元，按合同规定扣除%预付款和%质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。
工程量清单及计算
表A.20工期变更报审表
我方承担工程施工任务，根据合同规定应于年
月日竣工,由于原因，现申请工期变更至年
月日竣工，请审批。
说明材料
表A.21设备/材料/构配件缺陷通知单
在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。
设备/材料/构配件缺陷证明材料
设备/材料/构配件供货单位处理意见：
设备/材料/构配件供货单位：
（章）
代表：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.22设备/材料缺陷处理报验表
现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告,请查看。
设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。
（章）承包单位（章）：
代表：
项目经理：
日期：
表A.23工程竣工报验单
我方已按承包合同要求完成了工程,经三级自检合格，请予以检查和验收。
证明材料
审查意见：
经初步验收，该工程：
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求。
2、符合/不符合我国现行工程建设标准。
3、符合/不符合设计文件要求。
4、符合/不符合承包合同要求。
5、符合/不符合档案归案要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
表A.24砼浇筑报审表
致项目监理机构
我方已完成的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。
现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于年月日时开始砼浇筑工作。
请审核批准。
项目经理（签字）：
承包单位：
日期：
年月日
监理审核意见：
项目监理机构
监理工程师
日期：
本表一式份，由承包单位填写，经监理审批后。
承包、监理单位各存一份
表A.25设计变更、洽商费用报审表
依据设计变更、洽商记录年月日第号的变更，申请费用如
下表，请审核。
项目
名称
原设计
变更后
工程款增（+）减（-）
单
位
单价
合价
项目负责人（签字）：
承包单位：
日期：
监理单位审核意见：
监理工程师（签字）：
监理单位：
总监理工程师（签字）：
建设单位意见：
建设单位：
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
表A.26（）月完成工程量报审表
兹申报年月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将
作为我单位申请月付款的依据。
月完成工程量预算表
项目经理（签字）：
日期：
经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。
统计表序号
单位
申报数量
核定数量
简要说明
其它意见
表A.27（）月支付汇总表
序号
项目内容
合同价
（元）
至上月累计
完成（元）
本月完成
至本月累计
1
工程进度款
2
工程预付款
3
设计变更、
洽商
4
价格调整
5
费用索赔
6
奖金
7
建设单位违约罚金
8
工程总值
（1-7之和）
9
工程预付款的抵扣
10
承包单位违约罚金
11
12
应付款
（8-9-10-11）
13
截止到本期建设单位实行付款数
编制（签字）：
表A.28工程签证单
由于原因，申请签证：
承包单位（章）
项目经理
日期
升级会员 