第八版外科学问答题普通外科部分Word格式.docx

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经腹股沟管突出，可进阴囊

由直疝三角突出，不进阴囊

疝块外型

椭圆或梨型，上部呈蒂状

半球行，基底较宽

回纳疝块后压住深环

疝块不再突出

疝块仍能突出

精索与疝囊的关系

后方

前外方

疝囊颈与腹壁下动脉的关系

A的外侧

A的内侧

嵌顿机会

较多

极少

乳腺癌TNM分期

T：

原发肿瘤，N：

区域淋巴结，M：

远处转移

T1：

≤2cm

T2：

2~5cm

T3：

>

5cm

T4：

侵犯皮肤及胸壁

N1：

腋窝有肿大淋巴结，可推动

N2：

相互融合或与周围组织粘连，不可推动

N3：

胸骨旁或锁骨上淋巴结转移

M0：

无远处转移

M1：

有远处转移

剖腹探查的指征：

（手术探查指征）

（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者

（2）肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者

（3）全身情况有恶化趋势

（4）红细胞计数进行性下降者

（5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者

（6）胃肠出血者

腹膜炎临床表现

症状：

急性腹痛。

恶心、呕吐

体温增高、脉搏加快感染中毒症状

视诊：

腹胀，腹式呼吸减弱或消失

触诊：

腹膜刺激征（压痛、肌紧张、反跳痛），尤以原发病灶部位最为明显；

板状腹（胃肠或胆囊穿孔所引起的强烈的腹肌紧张）

叩诊：

叩鼓、肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性

听诊：

肠鸣音减弱或消失

直肠指诊：

直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿

胃溃疡的分型、临床表现及手术适应症：

（1）分型：

Ⅰ型:

最常见，50%-60%，低胃酸，位于胃小弯角切迹附近。

Ⅱ型:

20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡。

Ⅲ型:

20%，高胃酸，位于幽门管或幽门前。

Ⅳ型:

5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小弯接近贲门处

（2）临床表现：

a.发病年龄多为40-60岁,多位于胃窦小侧

b.主要症状是腹痛，但节律性不如十二指肠溃疡明显。

进餐0.5-1H开始，持续1-2H后消失，进食不能缓解，痛点常在上腹剑突与脐连线中点或略偏左,抗酸治疗缓解后常复发。

c.年龄较大的患者，呈不规则持续痛

（3）手术指征：

1.内科治疗8-12w溃疡不愈合或短期复发者。

2.发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻等。

3.溃疡巨大或高位溃疡。

4.胃十二指肠复合性溃疡。

5.溃疡不能除外恶变或已恶变者。

绞窄性肠梗阻特点

答:

（1）腹痛急骤，初始即为持续性剧烈疼痛

（2）早期出现休克，抗休克后不改善；

（3）有腹膜炎；

（4）腹胀不对称，有局部隆起；

（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物为血性；

（6）X线检查见孤立扩大的肠袢；

（7）经积极的非手术治疗无改善。

胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点?

病史：

①有溃疡病史

好发部位：

胃十二指肠壁近幽门处

临床表现：

②突发上腹刀割样剧痛迅速发展成全腹疼痛

③伴休克或恶心呕吐

④明显的腹膜刺激征

辅助检查：

⑤WBC升高、X线膈下游离气体、腹穿有食物残渣。

⑥诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。

肠梗阻临床表现:

（1）局部表现：

腹部阵发性绞痛,呕吐,腹胀,肛门停止排气排便.

（2）全身表现：

体液丧失、感染和中毒、休克、呼吸和循环系统障碍

视诊:

可见腹胀,肠型和蠕动波;

触诊:

单纯性有轻压痛,绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征.

叩诊:

绞窄型可移动性浊音阳性;

听诊:

机械性梗阻时,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱或消失.

肠梗阻术中如何判断肠管生机：

①坏死肠管肠壁黑色、塌陷；

②失去张力和蠕动能力，对刺激无反应；

③终末小动脉无搏动。

急性阑尾炎诊断要点及鉴别诊断？

（1）诊断：

转移性右下腹痛，

右下腹麦氏点固定压痛。

（2）鉴别诊断：

①胃十二指肠溃疡穿孔

②右侧输尿管结石

③妇产科急腹症

④急性肠系膜淋巴结炎

⑤其它。

急性阑尾炎的并发症

（1）腹腔脓肿：

治疗不及时所致，腹胀，压痛性肿块，感染全身中毒症状

（2）内、外瘘形成

（3）化脓性门静脉炎

阑尾切除术后并发症：

①出血；

②切口感染；

③粘连性肠梗阻；

④阑尾残株炎；

⑤粪瘘

急性阑尾炎的临床表现：

（1）症状：

1腹痛，典型的转移性右下腹痛；

2、胃肠道症状

3、全身症状，早期乏力。

（2）体征：

1、右下腹压痛，

2、腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失

3、右下腹包块

4、结肠充气试验阳性

5、腰大肌试验阳性说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。

6、闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。

7、肛门直肠指检。

特殊类型阑尾炎的临床特点

1.小儿急性阑尾炎:

a.病情发展较快且较重,早期即有高热.

b.右下腹压痛和肌紧张是其重要

c.体征：

穿孔率较高

2妊娠期急性阑尾炎:

a.阑尾被推向右上腹,压痛部位也随之上移.

b.因腹壁被抬高，所以压痛，反跳痛，肌紧张均不明显.

c.大腹膜难以包裹炎症阑尾,腹膜炎易扩散.

3.老年人急性阑尾炎:

疼痛感觉迟钝,主诉不强烈。

腹壁薄弱,体征不典型，动脉硬化易导致阑尾缺血坏死.

合并症较多,使病情更趋复杂严重

简述内痔分期？

第一期：

只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外

第二期：

排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳

第三期：

痔脱出于肛门外需用手才可还纳：

第四期：

痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出

结肠癌的临床分期：

▲

1.癌仅限于肠壁内为DukesA期

2.穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期

3.有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期，

4.已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。

直肠癌的常用术式及其适应症？

①Miles手术适用于腹膜返折以下直肠癌（经腹会阴联合直肠癌切除术）

②Dixon手术适用于距齿状线5cm以上的直肠癌（直肠低位前切除术）

③Hartmann手术适用于全身一般情况很差，急性梗阻，不能行上述两种手术。

（经直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术）

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

【急性重症胆管炎（ACST）】

（1）临床表现：

Reyoolds五联征（痛、热、黄、休、迷），即腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢受抑制表现。

（2）治疗原则：

简单、有效、快速。

解除梗阻、通畅引流、积极抗感染、抗休克。

胆总管探察术的指征：

（1）术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；

反复发作胆绞痛、胆囊炎；

有胰腺炎病史；

（2）术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。

（3）手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；

发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；

（4）胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；

或发现有胰腺炎表现；

或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

门脉高压病理变化

（1）脾大、脾功能亢进

（2）交通支扩张：

（3）腹水

细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别：

细菌性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿

病史

继发于胆道感染或其他化脓性疾病

继发于阿米巴痢疾后

症状

病情急骤严重，全身中毒症状明显，有寒战、高热

起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗

血液化验

WBC及中性粒细胞可明显增加；

血培可阳性

WBC可增加，如无继发细菌感染，血培阴性；

血清学阿米巴抗体阳性

粪便检查

无特殊表现

部分病人可见阿米巴滋养体或包囊

脓液

黄色，涂片和培养可发现细菌

棕褐色，无臭，镜检可见阿米巴滋养体；

若无混合感染，涂片和培养无细菌

诊断性治疗

抗阿米巴药治疗无效

抗阿米巴药物治疗有好转

脓肿

小，多发

大，单发，多见于肝右叶

脾切除的主要适应证

（1）外伤性脾破裂

（2）门脉高压症

（3）原发性疾病及占位性病变

（4）造血系统疾病

脾切除术的并发症：

腹腔内大出血、膈下感染、血栓-栓塞性并发症、脾切除术后凶险性感染

胃十二指肠手术方式与注意事项：

（1）穿孔缝合术：

适用于胃十二指肠溃疡急性穿孔。

注意怀疑恶变者需做病理检查；

缝针贯穿全层，不要缝到对面胃壁；

打结松紧适度，以免缝线切割水肿胃壁。

（2）胃大部切除术：

主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。

1）适应症：

胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。

2）胃切除范围：

胃的远侧2/3～3/4，包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。

3）重建胃肠连续性（辨认）：

①毕（Billroth）I式：

胃与十二指肠吻合，吻合口处不得有张力；

②毕（Billroth）II式：

十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合，并发症、后遗症会多些；

胃十二指肠术后并发症：

早期：

①术后出血；

②术后胃瘫（M，胃手术后以胃排空障碍为主的综合征）；

③术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏；

④十二指肠残端破裂；

⑤术后肠梗阻。

远期：

①倾倒综合征（多见于毕II式）；

②碱性反流性胃炎；

③溃疡复发；

④营养性并发症；

⑤残胃癌（术后5年以上）。

肝癌诊断（症状+体征+辅助检查+鉴别诊断）

早期多无典型症状。

肝区疼痛不适（最常见，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛）；

消化道症状（食欲减退、消化不良、恶心呕吐、腹泻等）；

肝肿大（中晚期最主要体征）；

转移症状（肺、骨、脑转移）；

中晚期表现（贫血、黄疸、腹水及恶病质）；

癌旁综合征。

肝肿大及肝区压痛（质硬、边缘不整、表面不平）；

上腹有时可扪及包块；

肝浊音界上升；

肝区可有叩痛

（3）辅助检查：

AFP↑≥400ug/L，持续升高并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断

食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗：

（1）建立有效的静脉通路，适当扩充血容量

（2）药物止血：

加压素、生长抑素

（3）内镜治疗：

硬化剂注射

（4）三腔二囊管压迫止血：

病人应侧卧或头侧转；

一般放置24小时，不宜持续超过3~5天；

如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12~24小时，如确已止血，才将管慢慢拔出；

每隔12小时放空10~20分钟，如有出血即再充气压迫。

（5）经颈静脉肝内门体静脉分流术

食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗：

急诊手术以贲门周围血管离断术（离断胃冠状静脉、胃后静脉、胃短静脉、左膈下静脉）为首选，术前须做Child-Pugh分级。

（1）门体分流术

1）非选择性：

将入肝的门静脉血完全转流入体循环

2）选择性：

旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。

（2）断流手术：

脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的。

食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗（两者对比）

门体分流术

断流术

优点

降压较迅速

止血效果较好

腹水控制较好

止血效果明确

门脉压力增高,增加肝脏灌流

很少发生肝性脑病

切除脾脏,控制脾亢

手术创伤较小

缺点

肝性脑病

分流吻合口阻塞

再出血

食管、胃底的静脉易再次曲张，术后再出血率明显高于分流（胃黏膜病变发生率高）

术后腹水往往加重且难以控制

胆囊切除术手术指征：

①结石数量多及结石直径≥2~3cm

②胆囊壁钙化或瓷性胆囊

③伴有胆囊息肉＞1cm

④胆囊壁增厚（＞3mm），即伴有慢性胆囊炎

⑤儿童胆囊结石无症状者，原则上不手术

胆总管探查指征：

1）术前证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作的胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。

2）术中证实胆总管有病变：

结石、蛔虫、肿块。

3）胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

4）胆囊结石小，可能进入胆总管。

急性胰腺炎临床表现

（1）腹痛：

主要症状；

持续性的右或左上腹剧痛，可向左肩及左腰背部放射。

（2）腹胀：

肠麻痹和腹腔积液，可导致腹腔间隔室综合征。

（3）恶心呕吐：

呕吐后腹痛不缓解。

（4）腹膜炎体征：

轻重不一

（5）Cullen征：

（6）Grey-Turner：

辅助检查

（1）胰酶测定

（2）生化检查：

坏死脂肪组织溶解，皂化时结合钙导致低血钙，＜1.75mmol/L预后不良。

（3）增强CT扫描是最具诊断价值的影像学检查。

胆囊结石

1）临床表现：

大多数病人可无症状；

典型症状为胆绞痛。

2）白胆汁

3）Mirizzi综合征临床特点：

①反复发作的胆囊炎、胆管炎及明显的梗阻性黄疸。

②影像学：

胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常。