电烧伤创面观察Word文件下载.docx

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电烧伤可造成血管内组织的严重损伤。

大约在伤后2~3周，坏死后组织逐渐机化、脱落。

此时，创面坏死组织也逐渐与正常组织分离。

如果护理不当，极易造成血管的破溃与出血，出血后不易自然止血。

若有大血管损伤，将有致命的危险。

因此在创面未封闭前，应特别注意。

（1）思想上重视：

要了解伤情，对可能发生继发性出血的部位应加强护理。

做到心中有数，经常巡视患者，严格床头交接班制度。

（2）急救准备：

床头备止血带、无菌器械包、无菌纱布、无菌手套等，已备出血时急救。

嘱患者在创面封闭之前不要剧烈活动，教给病人及陪护一些简单易行的止血常识以便在发生出血时及时进行自救和呼唤医生。

做好心理护理，解除患者的思想顾虑，取得患者的配合。

（3）出血急救：

出现继发性出血时，应给予紧急止血。

肢体出血扎止血带，身体其他部分出血时可用无菌纱布压迫止血。

然后迅速通知医生进行处理。

同时要安慰患者，取得患者的合作。

大面积烧伤

烧伤：

是指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致始于皮肤、表及里的一种损伤。

临床表现根据烧伤面积、深度和部位而定。

1烧伤面积我国统一使用的烧伤面积计算有：

1）手掌法：

以伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积为1%。

五指自然分开的手掌面积约为1.25%

2）中国新九分法：

将人体按体面积划分为11个9%的等份，另

1%构成100%。

可简记为：

3、3、3（头、面、颈）5、6、7（双手、双前臂、双上臂）5、7、13、21（双臂、双足、双小腿、双大腿）13、13（躯干）会阴1

2烧伤深度通常采用三度四分法。

即分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。

Ⅰ度烧伤：

表现皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水疱，3～7天愈合，脱屑后初期有色素加深，后渐消退，不留痕迹。

浅Ⅱ度烧伤：

伤及表皮的生发与真皮浅层，有大小不一的水疱，泡壁较薄、内含黃色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。

2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。

深Ⅱ度烧伤：

伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛，3~4周愈合，留有瘢痕。

Ⅲ度烧伤：

伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。

创面无水疱，痛觉消失，无弹性、干燥如皮革或呈腊白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿。

3烧伤严重程度可分为

轻度烧伤：

Ⅱ度面积＜9%。

中度烧伤：

Ⅱ度面积为10%～29%或Ⅲ度面积不足10%。

重度烧伤：

总面积达30%～49%或Ⅲ度面积达10%～19%。

特重烧伤：

总烧伤面积＞50%或Ⅲ度＞20%或已有严重并发症。

创面的护理

1、创面处理的好坏。

直接影响创面的愈合和并发症的预防。

所以，在优先抢救休克的前提下，如果病情允许，应协助医生进行清创，去除已污染的衣物与脱落的腐皮。

清除创面上的污垢，清洁健康皮肤。

尽可能的减少细菌污染。

2、严重烧伤患者安排在隔离病房，并谢绝参观。

接触患者的人员都要穿消毒衣帽，接触病人的诊疗用品、餐具等都应经消毒处理。

病室每日用消毒剂拖地、紫外线照射。

每月做空气细菌培养、检测细菌情况，避免外源污染。

3、治疗和护理应尽量集中进行。

严格控制室内人员流动，定时开窗换气，保持室内清新，避免交叉感染。

4、要保持创面干燥。

及时处理创面的渗出液、脓液，抑制细菌和真菌的生长繁殖。

接触创面的床单、敷料等均应经高压灭菌，并及时更换已渗湿的床单等物品。

暴露疗法者可用烤灯或烧伤治疗仪烘干创面。

包扎疗法者，应及时更换已渗湿的敷料。

5、注意保护创面，严格无菌操作。

在进行护理操作时动作要轻柔，避免损伤创面。

6、定时更换体位。

避免创面长期受压。

影响创面愈合。

烧伤面积较大者可使用翻身床。

7、颈部、躯干、肢体有环形烧伤时，应严密观察局部肿胀情况和肢体末梢血运情况。

8、定期做创面细菌培养，以便选用有效抗菌素进行治疗。

9、积极进行全身治疗。

加强营养、控制污染、防止并发症的发生，促进创面愈合。

褥疮

褥疮（又称压疮，压力性溃疡）是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死

褥疮的易发部位

1多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。

2仰卧位好发于：

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

3侧卧位好发于：

耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。

4俯卧位好发于：

耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。

依其病理过程分为4级

1级-皮肤完整出现指压不会变白的红印；

2级-表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层;

3级-表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层;

4级-全皮层损害；

涉及肌肉，骨头。

1褥疮的临床表现可视为皮肤一系列的活动，颜色深度变化范围由红转白，无组织损失，深度破坏延伸到肌肉、关节囊及骨骼。

2　皮肤的早期改变，白红斑的特征是红斑变化强烈，从粉红色变为亮红色。

用手指压迫时变白，放开手指后迅速再现红斑。

发红区域常伴有皮肤的轻微水肿，知觉正常的患者可感觉疼痛。

解除压力后24小时内皮肤恢复正常无后遗症。

3　色斑体现出血管状态变化的严重性，色越重，皮肤的变化更剧烈，可由黑红色变化为青紫色。

用手指压迫时无颜色改变，皮温有下降的表现，病损灶可感到柔软或硬化。

4　色斑部位组织进一步恶化反应便形成压缩性皮炎。

表皮破裂，以及表皮下出现水疱。

可出现大水疱、结痂、鳞屑。

如缺乏认识以及处理压迫性皮炎不及时，而导致真正的褥疮形成。

5早期褥疮为色斑或压迫性皮炎糜烂，表皮组织受到损坏，水疱破裂或者被擦掉，使真皮暴露。

早期溃疡为表面边界不清，底部反光，常由非白红斑区域包绕。

如果不进程处理可发展成慢性褥疮。

慢性褥疮的周边呈红斑时，其特点是手指压迫时无变白改变，邻近的皮组织产生变硬，呈温热或变成花斑状。

平均溃疡的基底测量在5～12cm的直径以内，呈暗红色或黑红色，触之不易出血。

术前准备

术前应加强营养，努力改善患者局部和全身情况，因此类患者长期卧床，多合并贫血、低蛋白血症、营养不良、局部感染，术前应纠正贫血、低蛋白血症和控制感染，以利于创面愈合。

局部创面应反复清洗，无急性炎症，肉芽转健康时方手术。

为利于病人术中、术后配合，避免术后皮瓣受压及皮瓣血运的观察，训练病人俯卧与侧卧位交替，术前一天给予病人留置尿管及软皂水清洁灌肠，防止术中污染切口及术中排便用力，增加局部皮瓣张力，影响皮瓣的成活。

做好病人的心理护理，并告知患者所采取的手术方法及术前、术后的注意事项，治疗过程中可能出现的问题及配合治疗的重要性，尽可能取得病人的配合，使手术得以成功。

术后护理

1术毕病人麻醉清醒后，维持俯卧与侧卧位交替，俯卧位时应密切观察病人呼吸情况，如有呼吸困难，应及时调整卧位。

侧卧时不可过度屈髋，以免牵拉腰部皮肤，有条件者可卧悬浮床。

术后10d间断拆线后，可取自由体位。

2密切观察皮瓣局部血运，主要观察皮瓣的颜色、毛细血管的反应。

因创面敷料包扎无法观察血运，可在皮瓣上放置一透明的小瓶作为观察窗。

术后室温应维持在25～28℃，为防止血管痉挛，在接受皮瓣的局部可用创面感染，密切观察伤口敷料有无渗血、渗液。

3加强全身营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、富含纤维素易消化的饮食。

应保证病人大便1次/d。

2天无大便者可给予开塞露通便，防止术后大便干结，用力排便，增加局部皮瓣张力，影响皮瓣成活。

4保持床铺清洁干燥、平整，让病人使用气垫床。

每2～4h协助病人翻身1次，翻身时应避免拖、拽、拉病人，同时应给病人及家属讲解如何减少剪切力和发生褥疮的各种危险因素，对预防和减少褥疮的发生很关键。

5加强心理护理。

长期卧床的病人常伴有抑郁、焦虑等心理。

因而，我们适时地进行健康教育，帮助患者树立信心，以自然、轻松、愉快的心情来接受治疗护理，为疾病的痊愈奠定基础。

全身疤痕挛缩

疾病知识:

疤痕组织是人体各种创伤修复过程上的必然产物，没有疤痕组织就没有创伤的愈合。

严重的疤痕往往与创伤处理不当、伤口感染、严重烧伤后早期没有植皮等因素有关。

产生疤痕的病变，不仅破坏外形而且可能导致功能障碍。

临床上常见的疤痕有以下几种：

1、扁平疤痕疤痕或表浅性疤痕疤痕表浅，局部平软，虽外面稍有粗糙或有部分色素变化，但无功能障碍。

2、凹陷性疤痕疤痕低于正常平面。

3、萎缩性疤痕不稳定，较硬，局部血循环差，上皮很薄、平坦，易反复破溃形成慢性溃疡，长期不愈合可导致恶变。

4、挛缩性疤痕如睑外翻、唇外翻、颏胸粘连、肢体粘连以及各大关节屈曲挛缩畸形，可影响肌肉、血管、肌腱的发育和造成关节僵硬、脱位和变形。

5、蹼状疤痕呈皱襞状，形似鸭蹼。

常见于烧伤后关节屈侧和体内管腔在体表开口部位，如颈前、腋窝、会阴部。

6、增生性疤痕质地硬厚，充血明显，突出体表，其表面呈不规则红色或紫色，刺痒剧烈，天气变化时更甚。

疤痕疙瘩又称蟹足肿。

高出皮面，表面高低不平，向原来疤痕以外地区浸润发展，持续不停，表面不规则，质硬，呈粉红色或紫色，常感奇痒难忍。

术前皮肤准备时干净彻底，每日洗澡，使积垢软化，易于清洁，凹陷及窦道内可用眼科镊将积垢夹出，再用醮有汽油或乙醚的细棉深入里面檫洗，小心剪除毛发，以保证区无破损、无污垢、无毛发。

1、面部植皮术后，给高热量、高蛋白质流质或鼻饲混合奶直至拆线。

一般7~10天，应尽量限制说话和面部过多表情、咀嚼，避免皮片因移动而坏死，其他部位植皮者，麻醉清醒后可正常进食。

2、术后根据手术部位和麻醉方式选择恰当的舒适卧位，如胸、腹部术后给予平卧位，双膝下垫软枕使双膝微屈，以利于放松腹部肌肉；

头面部手术后给予半卧位，减轻手术部位的肿胀；

颈部植皮术后采用仰卧位、肩部垫高位，再肩部下置以软枕头使头呈后仰位，以减少颈部植皮后皮片的挛缩。

注意供皮区在大腿或下腹部者，卧床休息10~14天，膝关节垫高，使下肢呈屈曲位。

3、密切观察皮瓣血液循环，皮瓣蒂有无受压或过度扭转，皮瓣颜色有无异常，其深面有无积血，其血运障碍多发生在术后24~48小时内，也可发生在术后3~5天水肿期内，应观察2~3周。

在移植后的皮片、皮瓣、皮管的感觉未恢复前，应注意防止烫伤、冻伤、撕裂伤。

尤应注意保持房间和洗手间地面干燥，以防止下地活动滑到而导致皮瓣撕脱。

4、口周有敷料包扎者，进食前应先用2~3层油纱布将下唇敷料遮盖，用胶布固定，以保护敷料免被污染。

5、移植愈合的皮片在相当长的一段时间内没有分泌皮脂、汗液的能力，在干燥寒冷条件下极易发生皲裂，因此要经常保持局部清洁，并涂一层薄油性护肤膏以保护。

皮片移植后多有颜色加深表现，日光灯照射会加重这一变化，应避免日光直接照射植皮区。