临床检验技师临床血液学检验讲义第三章骨髓细胞学检查的临床意义Word格式文档下载.docx
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②抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴；
低倍镜下骨髓小粒形态（瑞-姬氏染色）
③显微镜下涂片有骨髓特有的细胞如：
巨核细胞、浆细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等；
④骨髓中中性杆状核与分叶核粒细胞之比值大于血片中的比值。
成人需要进行骨髓检查时，首选的穿刺部位是
A.胸骨
B.髂前上棘
C.髂后上棘
D.股骨
E.胫骨
『正确答案』C
『答案解析』髂骨后上棘处骨皮质薄，骨髓腔大，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故为临床上首选的穿刺部位。
（1）普通光镜低倍镜检验：
判断骨髓涂片的质量；
判断骨髓增生程度；
估计巨核细胞系统增生情况；
观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞。
（2）油镜：
选择满意的片膜段，观察200～500个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计算，并计算它们各自的百分率；
仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化（见下表）。
骨髓有核细胞增生程度五级估计标准
增生程度
成熟红细胞：
有核细胞
有核细胞均数/Hp
常见病例
极度活跃
1:
1
＞100
各种白血病
明显活跃
10:
50～100
各种白血病、增生性贫血
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活跃
20:
20～50
正常骨髓象、某些贫血
减低
50:
5～10
造血功能低下
极度减低
200:
＜5
再生障碍性贫血
骨髓涂片片尾交界处为油镜下观察的适宜部位
确认细胞应综合细胞大小、核质比例、核的形状、染色质结构、核仁、胞质着色和颗粒等条件全面分
析判断；
各个系统的原始细胞甚难鉴别，除应做相应的细胞化学染色协助区别外，也可根据伴随出现的幼稚细胞或成熟细胞，推测原始细胞的归属；
介于两个阶段之间的细胞，应统一按成熟方向的下一阶段计算；
光学显微镜下个别介于两个系统之间的细胞，甚难鉴别，可采用大数归类法（即归入细胞多的细胞系列中）。
如介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞，可归于红细胞；
若确诊为浆细胞性白血病、淋巴细胞白血病或红白血病时，则应将这些细胞随确诊而划分其归属；
实在难以确定类型的细胞，可列为“分类不明细胞”。
包括骨髓有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、各系统细胞改变。
诊断意见种类分为以下几种：
（1）肯定性诊断：
骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者，如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性
骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等。
（2）支持性诊断：
血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等，同时可建议做相应的检查。
（3）可疑性诊断：
骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血等，要结合临床做相应的检查，并动态观察其变化。
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（4）排除性诊断：
如临床上怀疑为原发性血小板减少性紫癜的患者，其骨髓中血小板易见、巨核细胞无成熟障碍，即可排除原发性血小板减少性紫癜的可能性。
（5）形态学描述：
骨髓象有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学检查的主要特点，
并建议动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。
二、骨髄细胞形态学
1.正常血细胞形态学（熟练掌握）
粒、红、巨核、单核、淋巴、浆细胞系统形态及正常骨髓中形态类似细胞的鉴别
2.正常骨髓象
3.异常骨髓细胞形态变化特点及其意义
1.正常血细胞形态学（Wright染色）
（1）粒细胞系统形态
1）原始粒细胞：
胞体直径10～18μm，圆形或类椭圆形。
胞核较大，约占细胞的2/3以上，核染色质
呈细粒状，排列均匀，无浓集，核膜较模糊。
核仁2～5个，较小，清楚。
胞质量少，呈透明天蓝色，绕于
核周，无颗粒。
2）早幼粒细胞：
胞体直径12～20μm，圆形或椭圆形。
胞核大，核染色质较原粒粗糙，核仁常清晰可
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见。
胞质量较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色，浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒。
3）中幼粒细胞：
①中性中幼粒细胞：
胞体直径10～18μm，圆形。
胞核椭圆形或一侧开始扁平，占细胞的
1/2～2/3，
染色质聚集成索块状，核仁消失。
胞质量多，内含中等量、
大小较一致的特异的中性颗粒。
②嗜酸性中幼粒细胞：
胞体直径15～20μm，胞核与中性中幼粒细胞相似。
胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、橘红色的特异的嗜酸性颗粒。
③嗜碱性中幼粒细胞：
胞体直径10～15μm。
胞核椭圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。
胞质内及核上含有数量不多、排列零乱、大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒。
4）晚幼粒细胞：
①中性晚幼粒细胞：
胞体直径10～16μm，呈圆形，胞核明显凹陷，但其凹陷程度一般不超过核假设直径的一半。
核染色质粗糙，排列更紧密，呈小块，并出现副染色质（即块状染色质之间的空隙），核仁无。
胞质量多，染浅红色，充满中性颗粒。
②嗜酸性晚幼粒细胞：
胞体直径10～16μm，胞核在中央或偏一侧，呈肾形或椭圆形。
胞质充满着嗜酸性颗粒。
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③嗜碱性晚幼粒细胞：
胞体直径10～14μm。
胞核固缩呈肾形，轮廓模糊。
胞质内及核上含有少量、分
布不匀的嗜碱性颗粒。
5）杆状核粒细胞：
①中性杆状核粒细胞：
胞体直径10～15μm，圆形。
胞核凹陷程度超过核假设直径的一半，核径最窄处
大于最宽处1/3以上，形态弯曲成带状，核染色质粗糙呈块状，核两端钝圆，染深紫红色。
胞质充满中性颗粒。
②嗜酸性杆状核粒细胞：
胞体直径11～16μm，圆形。
胞核与中性杆状粒细胞相似。
胞质充满着粗大的橘红色嗜酸性颗粒。
③嗜碱性杆状核粒细胞：
胞体10～12μm。
胞核呈模糊杆状。
胞质内及胞核上含有紫黑色、大小不均、数量较少的嗜碱性颗粒。
6）分叶核粒细胞：
①中性分叶核粒细胞：
胞体直径10～14μm，圆形。
胞核分叶状，常分2～5叶，核染色质浓集或呈较
多小块。
胞质丰富，浆内分布着细小紫红色中性颗粒。
②嗜酸性分叶核粒细胞：
胞体直径11～16μm，胞核多分为两叶。
胞质充满着粗大呈橘红色嗜酸性颗粒。
③嗜碱性分叶核粒细胞：
胞体直径10～12μm，胞核可分3～4叶或分叶不明显。
胞质嗜碱性颗粒呈紫黑色，大小不一，分布不均，常掩盖在核上。
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粒系细胞形态特点总结：
（2）红细胞系统形态
1）原始红细胞：
胞体直径15～25μm，圆形或椭圆形，边缘常有钝角或瘤状突起。
胞核圆形、居中或
稍偏于一旁，约占细胞直径的4/5，核染色质呈颗粒状，比原始粒细胞粗而密，核仁1～3个，胞质量少，
深蓝色，不透明，在核周围常形成淡染区。
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2）早幼红细胞：
胞体直径15～20μm，圆形或椭圆形。
胞核圆或椭圆形，占细胞2/3以上，核染色质
可浓集成粗密的小块，核仁模糊或消失，胞质量多，染不透明蓝或深蓝色，仍可见瘤状突起及核周淡染区。
3）中幼红细胞：
胞体直径8～15μm，圆形。
胞核圆形或椭圆形，约占细胞的1/2，核染色质凝聚成索
条状或块状，其中有明显空隙，核仁消失。
胞质内血红蛋白形成逐渐增多，可呈嗜多色性。
4）晚幼红细胞：
胞体直径7～10μm，圆形，胞核圆形，居中或偏位，占细胞1/2以下，核染色质聚集
成数个大块或凝缩成紫黑色团块状，胞质量较多，浅灰或浅红色。
5）网织红细胞：
为晚幼红细胞刚脱核的分化阶段，直径8～9μm，胞质内仍含嗜碱物质，属未成熟红
细胞。
6）红细胞：
正常红细胞平均直径7.2μm，形态呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，边缘较厚，染色后呈
淡红略带紫色，中央部分淡染，无核。
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红细胞系统形态特点总结
（3）单核细胞系统形态
1）原始单核细胞：
胞体直径14～25μm，圆或椭圆形。
胞核较大，圆形、类圆形。
核染色质纤细，呈疏松网状，核仁多数1个且大而清楚。
胞质较丰富，呈灰蓝色，不透明，边缘不规则，有时可见伪足状突出。
形单影只
心思细腻
灰色不明
2）幼稚单核细胞：
胞体直径15～25μm，圆形，不规则形。
胞核圆或不规则形，呈扭曲折叠状，核染
色质较原单核细胞粗糙疏松，呈丝网状，无核仁。
胞质较多，染灰蓝色，可见细小染紫红色的天青胺蓝颗
粒。
3）单核细胞：
胞体直径12～20μm,圆形或不规则形，胞核形态不规则并有明显的扭曲折叠。
核染色质
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较细致，疏松呈丝网状或条索状。
胞质量多，染灰蓝色和淡粉红色，胞质内见细小的、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒。
4）巨噬细胞：
单核细胞进入组织内变成巨噬细胞。
（4）淋巴细胞系统形态
1）原始淋巴细胞：
胞体直径10～18μm，圆或椭圆形。
胞核大，位于中央或稍偏一侧，圆或椭圆形、
核染色质细致，呈颗粒状，但比原粒细胞稍粗，排列匀称，核膜浓厚，界限清晰，核仁1～2个，胞质极少，
呈淡蓝色，透明，核周界明显，无颗粒。
淋漓剔透、淡泊名利、无粒一身轻
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2）幼稚淋巴细胞：
胞体直径10～16μm，胞核圆或椭圆形，核仁模糊不清或消失，核染色质仍较细致。
胞质较少，淡蓝色，偶有少许天青胺蓝颗粒。
3）淋巴细胞：
①大淋巴细胞：
胞体圆形，直径12～15μm，胞核椭圆形稍偏一侧，核染色质排列紧密而均匀。
胞质较多，呈清澈的淡蓝色，可有少量大小不等的天青胺蓝颗粒。
②小淋巴细胞：
胞体圆形，直径6～9μm，胞核圆形或有小切迹，核染色质聚集紧密成大块状。
胞质量
很少，颇似裸核，如可见，呈淡蓝色，一般无颗粒。
（5）浆细胞系统形态
1）原始浆细胞：
胞体直径15～25μm，圆或椭圆形。
胞核圆形，占细胞的2/3以上，核染色质呈粗颗
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粒网状，核仁2～5个。
胞质量多，染深蓝色，不透明，核附近较淡染，无颗粒。
2）幼稚浆细胞：
胞体直径12～16μm，多呈椭圆形。
胞核圆或椭圆形，占细胞1/2，核染色质较原始
浆细胞粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色，核仁消失。
胞质量多，染深蓝色，不透明，近核处有淡染色区，
有时可有空泡及少数天青胺蓝颗粒。
3）浆细胞：
胞体直径8～15μm，圆或椭圆形。
胞核明显缩小，较圆，可占细胞1/3以下，偏于细胞一
侧，核染色质浓密成块，常排列成车轮状，无核仁。
胞质丰富，染蓝色或红蓝相混的蓝紫色，有泡沫感，
核的外侧常有明显的淡染区，浆内常有小空泡，偶见少数天青胺蓝颗粒。
（6）巨核细胞系统形态
1）原始巨核细胞：
胞体较大，直径15～30μm，圆形或不规则形。
胞核较大，圆形，不规则，核染色
质呈粗大网状，排列紧密，核仁1～2个。
胞质量较少，不均匀，边缘不规则，染深蓝色，无颗粒，核周着
色浅淡。
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2）幼稚巨核细胞：
胞体明显增大，直径30～50μm，外形常不规则。
胞核不规则，有重叠或扭转，核
染色质呈粗颗粒状或小块状，排列紧密，核仁可有可无，胞质量增多，染蓝色或浅蓝色，近核处呈淡蓝色或浅粉红色，出现少量天青胺蓝颗粒。
3）巨核细胞：
①颗粒型巨核细胞：
胞体甚大，直径40～70μm，有时可达100μm，其形态不规则。
胞核较大，形态
不规则，核染色质较粗糙，排列紧密呈团块状，无核仁，胞质极丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，胞质内含
有大量细小的紫红色颗粒，常聚集成簇，但无血小板形成。
②产生血小板型巨核细胞：
胞体巨大，直径40～70μm，有时可达100μm，胞核不规则，高度分叶状，
核染色质呈团块状。
胞质呈均匀粉红色，胞质内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板。
胞膜不清晰，多呈
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伪足状，其内侧及外侧常有血小板的堆集。
③裸核型巨核细胞：
产生血小板型巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一胞核，称之为裸核。
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4）血小板：
胞体很小，直径仅2～4μm，呈星形、椭圆形、逗点状或不规则形。
胞质染浅蓝色或淡红色，中心部位有细小紫红色颗粒，但无细胞核。
（7）正常骨髓中形态类似细胞的鉴别（见下表）正常骨髓中形态类似细胞的鉴别
鉴别点
原淋
原粒
原单
原红
原巨
原浆
胞体（μ
10～18
10～20
14～25
15～25
15～30
m）
形态
圆形、类圆形
圆形、椭圆形
圆形、不规则，圆形，常有瘤
圆形、不规则，常
圆形、椭圆
可伪足突起
状突起
有指状突起
形
染色质
颗粒状
细颗粒状
纤细疏松
粗颗粒状
较细，排列紧密
核仁
1～2个，小，2～5个，小，1个，大，边界1～3个，较大，
2～5个，
边界较清楚
边界清楚
清楚
边界欠清楚
2～3个，边界模糊
胞质
少
较少
较多
丰富
颜色
蓝色
蓝色或灰蓝色
深蓝色
深蓝色或蓝色
颗粒
无
无或少许
有时胞质中可
胞质中常有假
胞体周围常有血小
可见空泡、
其他
/
核旁
见空泡
板附着，有时双核
淡染区
（1）骨髓增生程度：
有核细胞增生活跃，粒/红细胞比例为（2～4）:
1。
（2）粒细胞系统：
约占有核细胞的40%～60%。
其中原粒细胞小于2%，早幼粒细胞小于5%，中、晚幼
粒细胞均小于15%，成熟粒细胞中杆状核多于分叶核。
嗜酸性粒细胞小于5%，嗜碱性粒细胞小于1%。
（3）红细胞系统：
幼红细胞约占有核细胞的20%，其中原红细胞小于1%，早幼红细胞小于5%，以中、
晚幼红细胞为主，平均各约10%。
（4）淋巴细胞系统：
约占20%～25%，小儿偏高，可达40%，原始淋巴和幼稚淋巴细胞极罕见。
（5）单核细胞和浆细胞系统：
一般均小于4%，均系成熟阶段的细胞。
（6）巨核细胞系统：
通常在1.5cm×
3cm的片膜上，可见巨核细胞7～35个，其中原巨核细胞0～5%，幼巨核细胞0～10%，颗粒巨核细胞10%～50%，产生血小板巨核细胞20%～70%，裸核0～30%。
血小板较易
见，成堆存在。
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（7）其他细胞：
可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等骨髓成分。
不易见到核分裂象，不见异常细胞和寄生虫。
成熟红细胞的大小、形态、染色正常。
（1）胞体异常
1）大小异常：
胞体比同期正常细胞明显增大或缩小。
如：
①巨幼红细胞，直径22～28μm，见于巨幼红细胞贫血、红白血病、急性造血功能停滞；
②小型原始红细胞，直径10～12μm，见于缺铁性贫血及感染等；
视野中央为巨幼红细胞
③巨大型原始粒细胞，直径17～22μm，见于急性粒细胞白血病；
④小型原始粒细胞，直径8～12μm，与淋巴细胞相似，见于急粒；
⑤大小不均。
2）形态异常：
①幼稚细胞形态畸形显著，不规则，多形性，瘤状突起。
如幼稚单核细胞，原始粒细胞、恶性组织细胞，见于急粒、急性单核细胞白血病（简称急单）、恶性组织细胞病（简称恶组）。
②成熟的细胞，如红细胞呈椭圆形、口形、球形、靶形、镰刀形、泪滴形、盔形及不规则形等。
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各类异形红细胞形态示意图
（2）胞核异常
1）数目的异常：
正常时只有一个核的细胞在异常时变为多个核。
见于各系统白血病细胞、严重贫血。
多核幼红细胞
奇形怪状，极不规则，可呈凹陷、分叶、切迹、折叠、扭曲、笔架状，S、W、V形，肾
形等。
如白血病细胞、恶性异常组织细胞，变化显著异常，各阶段红细胞的核本为圆形，异常时也可成为分叶或其他不规则状，像晚幼红细胞核呈花瓣样，中性粒细胞胞核分叶困难，出现粗杆状、花生状或眼镜
样的异常。
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3）核染色质异常：
疏松、粗糙如巨幼红细胞或巨幼样粒细胞。
4）核仁异常：
大小不一、数目增多、色泽改变等见于急性白血病的原始细胞、恶性组织细胞病的异常
组织细胞。
5）异常核分裂：
正常血细胞核分裂数目约为1‰～5‰。
在白血病、恶性组织细胞病易见异常核分裂，
即分裂体大小不等，数目多少不一，形态不规则，排列紊乱。
（3）胞质异常
1）胞质量异常：
较正常减少或增多。
2）内容物异常：
出现Auer小体、Phi（Ф）小体、中毒颗粒、空泡、体、Chediak-Higashi畸
形、Alder-Reilly畸形、May-Hegglin畸形。
红细胞出现Cabot环、Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩、变
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性珠蛋白小体。
浆细胞可见Russel小体。
3）着色异常：
如成熟的红细胞出现嗜多色性红细胞、嗜碱性红细胞、高色素大红细胞、低色素小红细胞。
常见于溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血、缺铁性贫血。
4）颗粒异常：
颗粒大小异常，增多或减少。
如早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青胺蓝颗粒明显增多，
巨幼红细胞贫血者有的中、晚幼粒细胞颗粒减少。
5）内外质现象：
指胞质内外带发育不平衡，在色泽、颗粒大小及分布方面有明显差别，见于白血病细
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胞。
（4）核质发育不平衡：
核发育落后于胞质，即幼核老质；
胞质发育落后于核，即老核幼质。
可见于白血病、巨幼红细胞贫血及缺铁性贫血等。
这种发育不平衡在各系统各阶段细胞均可出现，巨核细胞白血病
可见产血小板型的幼巨核细胞。
先天性异常也属此类。
（5）特殊异常细胞：
如Reed-Sternberg细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等有多方面形态异
常。
人类最早的造血部位是（造血活动起源于）
A.骨髓
B.淋巴结
C.卵黄囊
D.肝脏
E.脾脏
『答案解析』卵黄囊壁上的胚外中胚层细胞是一些未分化的、具有自我更新能力的细胞，这些细胞聚集成团称血岛。
血岛是人类最初的造血中心。
具有自我更新能力的细胞是
A.网织红细胞
B.定向祖细胞
C.前体细胞
D.造血干细胞
E.淋巴细胞
『正确答案』D
『答案解析』造血干细胞是一类具有高度自我更新能力，并有进一步分化能力的最早的造血细胞。
关于出生后造血，错误的是
A.淋巴器官产生淋巴细胞
B.正常情况下，成人主要的造血器官是骨髓
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C.长骨骨髓腔被黄骨髓替代后，失去造血功能
D.7岁以下幼儿几乎全部骨髓为红骨髓
E.在某些病理情况下，肝、脾又可重新恢复其造血功能
『答案解析』从出生至4岁，全身骨髓的髓腔内均为红骨髓。
5岁后随着年龄的增长，红骨髓脂肪化由远心端向近心端发展。
髓外造血可发生于下列哪些情况
A.慢性再障
B.婴幼儿严重贫血
C.多发性骨髓瘤
D.严重感染
E.血友病
『正确答案』B
『答案解析』生理情况下，出生2个月后，婴儿的肝、脾、淋巴结等已不再制造红细胞、粒细胞和血小板。
但在某些病理情况下，如骨髓纤维化、骨髓增殖性疾病及某些恶性贫血时，这些组织又可重新
恢复其造血功能，称为髓外造血。
以下细胞因子组合对血小板的成熟发挥促进作用的是
A.GM-CSF、IL-3
B.EPO、IL-3
C.TPO、IL-6
D.TPO、G-CSF
E.TPO、IFN-β
『答案解析』TPO为血小板生
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