医院感染管理职责及制度20xx年修订.docx

医院感染管理职责及制度20xx年修订.docx

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医院感染管理职责及制度医院感染管理职责及制度20xx年修订年修订医院感染管理职责及制度第一章医院感染管理组织及部门职责一、医院感染委员会的主要职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。

2、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

3、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门在预防和控制医院感染工作中的责任。

4、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

5、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

6、其他有关医院感染管理的重要事宜。

二、医院感染管理科的主要职责1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

8、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

9、对消毒药械和一次性医疗器械、器具相关证明进行审核。

10、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

三、医务科在医院感染管理中的职责1、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制定。

2、负责组织医师和医技部门人员参加医院感染相关知识的培训。

3、检查落实医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用等有关医院感染的制度。

4、发生医院感染流行或爆发趋势时，组织相关科室协助感染管理部门开展感染流行病学调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

四、护理部在医院感染管理中的职责1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制定。

2、负责组织全院护理人员参加医院感染相关知识的培训。

3、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处理医疗废物以及职业防护等工作。

4、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。

5、加强对供应室、手术室等重点部门医院感染管理。

五、总务后勤科在医院感染管理中的职责1、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

2、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

六、药剂科在医院感染管理中的职责1、负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

2、及时为临床提供抗菌药物信息。

3、督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。

七、检验科在医院感染管理中的职责1、负责开展医院感染微生物的常规监测工作。

2、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果。

3、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。

4、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

八、临床科室在医院感染感染管理中职责病区医院感染管理小组由科主任、护士长、兼职医生、兼职护士组成。

科主任领导下督促检查本科室医院感染管理规章制度的落实情况。

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

4、督促本科室人员执行严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度，消毒隔离制度。

5、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。

6、掌握医院感染诊断标准。

7、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。

8、参加预防、控制医院感染知识的培训。

9、掌握自我预防知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

九、医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、经济使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内网报;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

7、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。

8、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。

9、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。

十、科室兼职监控员的职责1、监控小组的职责负责根据本科医院感染的特点，制定科室管理制度并组织实施。

对医院感染病例、感染环节及环境进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查，做好科室各类人员的卫生学管理。

科主任负责全科医院感染监控工作，重点指导医疗方面感染监测及预防感染计划的落实。

护士长重点负责护理工作中医院感染监控措施的执行。

2、兼职监控医生职责负责本科室医院感染疾病监控及资料收集上报，检查无菌操作的执行情况，督促本病区抗菌药物的合理应用及医院感染病例的填报工作，对疑有医院感染发生时，督促经治医生及时进行病原学检查、药敏试验及其它必要检查，以明确诊断和按药敏试验结果选用抗菌药物。

3、兼职监控护士职责督促检查本科室护理工作中无菌操作的执行情况及消毒隔离制度的落实。

第二章医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度1、为认真贯彻执行国家有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

3、院感科医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

4、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

5、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10以内。

6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗菌药物耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

7、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

8、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

9、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。

10、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

二、医院感染知识培训制度1、医院各类人员医院感染知识培训制度

（1）医院感染知识培训应纳入医院继续医学教育或在职培训内容，每年应有组织、有计划、有保障，分级、分类、风层次做好各类人员的培训。

（2）医务科、护理部应指导和协助医院感染管理科组织各类人员包括医护人员、新调入或实习进修人员、工勤及其相关人员的在职培训和岗前培训。

（3）凡新参加工作、实习、进修人员必须参加医院感染相关知识的岗前培训和考核，考试成绩不及格者，给予补考机会，及格后方可上岗。

（4）医院感染专业培训率应达到95%，考试合格率应达到90%。

（5）各级、各类人员医院感染专业知识培训时间要求：

每年医院、部门领导等行政管理人员不少于3学时，医院感染管理专职人员不少于15学时，各类医务人员特别市科室主任、高级技术职称人员不少于6学时，新上岗证人员及进修生、实习生岗前培训时间不少于3学时，后勤及相关人员岗前培训时间不少于2学时。

（6）各类人员医院感染知识培训内容，严格按照医院感染管理办法规定执行。

重点部位、重点岗位的责任人应制定、落实重点培训内容及考核的计划。

（7）各类医务人员应积极参加全国、省、市或全军组织的医院感染相关知识教育课程学习，医院感染专职人员每年应接受医院感染管理知识的学习与更新，以及学术交流活动。

2、医院各类人员医院感染知识培训内容共同培训内容：

医务人员职业道德规范；医院感染管理办法、消毒技术规范（2012版）、医务人员手卫生规范、医院隔离技术规范等国家和相关部门有关法律、法规，以及相关行业标准的基本内容；预防和控制医院感染的目的、意义；医院废弃物管理，锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防与处置；本医院的医院感染管理规章制度等。

各类人员培训内容:

根据工作范围、职责要求和知识结构，医疗行政管理人员、临床医师、护士、检验及后勤人员各有所侧重。

（1）行政管理人员:

医院感染管理办法和国家卫生部新颁发的消毒技术规范（2012版）、医务人员手卫生规范、医院隔离技术规范等规范及行业标准的基本内容；医院感染管理理论新知识、新方法、新技术；本院和本级管辖范围内的医院感染管理程序、要点。

（2）医院感染管理专职人员：

医院感染发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施；本院各科室和重点部门医院感染的特点、管理要点及控制措施；消毒学基本原理与消毒灭菌新进展；医院感染暴发流行的预防与控制，医院感染监测方法；抗菌药物与感染病学的主要内容。

（3）临床医师：

医院感染概论；医院感染诊断标准及监测；细菌耐药机制、抗菌药物合理应用；侵入性诊疗操作相关医院感染的预防；无菌技术操作、消毒隔离知识；本专科常见医院感染的预防与控制等。

（4）临床护士：

消毒、灭菌、隔离知识与进展，消毒、灭菌药械的合理使用；重点科室的医院感染预防与管理；医院感染监测的内容与方法；侵入性诊疗操作相关医院感染的预防；一次性无菌医疗用品的使用管理；抗菌药物的合理给药与不良反应；本专科常见医院感染的预防与控制。

（5）医技人员：

医院感染的基本特点与预防控制；消毒剂合理应用与浓度监测。

检验科临床微生物人员还应学习抗菌药物的基础知识与合理应用的管理、作用机制与不良反应。

设备器材科人员还应掌握一次性医疗用品使用管理的相关内容。

（6）院总务部门后勤人员：

各部门人员应掌握消毒、灭菌、隔离基本知识；手卫生知识；医院各类物体表面的消毒方法；医院废弃物的分类、转运与处理。

三、医院感染监测制度

（一）医院感染病例监测医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

1、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。

特殊情况及时汇报和反馈。

2、医院每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10，漏报率应低于10。

3、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

4、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。

（二）消毒灭菌效果监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。

1、使用中的消毒剂、灭菌剂；应进行生物和化学监测。

生物监测：

消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监