75道病例分析电子版笔记Word文档下载推荐.docx

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保持呼吸道通畅，控制感染，手术治疗，对咯血的处理，健康教育。

4、肺炎

诊断：

只要题目出现哪侧下肺湿性啰音==**侧肺炎

只要看到受凉后发热、寒战、咳痰WBC升高==**侧肺炎

注意：

诊断肺炎一定要写哪侧肺炎

如果出现胸片可见肋膈角消失，有弧形影，副诊断：

肺炎性胸腔积液

支气管炎，支气管异物，支气管哮喘，肺结核，不同病原体所致肺炎。

实验室检查：

胸片，胸部CT，痰培养+药敏试验。

痰找癌细胞，痰找结核杆菌，必要时行纤维支气管镜检查，严重感染时昨血气分析，肝功能等检查，胸腔积液者昨胸水常规生化检查。

休息，营养支持，使用抗生素控制炎症，改善通气，对症治疗，防治并发症。

5：

肺结核

只要看到低热、盗汗、乏力、咳嗽+抗生素治疗无效+ESR（血沉）增快。

血沉正常15。

出现胸痛、胸水、ADA大于45，副诊断：

结核性胸膜炎

细菌性肺炎那，COPD，支气管扩张，肺癌，肺脓肿，纵膈和肺门疾病，淋巴瘤等。

结核分枝杆菌检查，胸部X片，必要时胸部CT检查，纤维支气管镜检查，细菌结核菌素试验，血肝肾功能检查。

休息，加强支持治疗，按”早期，联合，规律，全程，适量“的原则治疗性行抗结核治疗”对症处理，必要时糖皮质激素治疗。

6：

肺癌（支气管肺癌）

只要看到老人刺激性咳嗽，痰中带血、体重下降==支气管肺癌

如有发热，肺部大片致密影==阻塞性肺炎

有无恶性胸腔积液的副诊断。

LDH大于500就是恶性胸腔积液

肺结核，肺部炎症，肺脓肿，肺部其他肿瘤，纵膈淋巴瘤。

胸部X线，胸部CT，痰细胞检查，纤维支气管镜，经胸部穿刺活检，肿瘤标志物检测，放射性核素肺扫描检查。

外科手术治疗，放疗治疗，化学药物治疗，中医中药治疗以及免疫治疗等，肺癌首选手术。

中央型肺癌，有淋巴结转移，治疗选择放疗+化疗，转移到胸壁选择电化学治疗，小细胞癌首选化疗。

7：

呼吸衰竭

Pao2小于60，Paco2大于50===二型呼吸衰竭

PH小于7.35==酸中毒：

PH大于7.45==碱中毒、呼吸性

PH低--代酸

高--代碱

PaCO2,35-45：

’高呼酸

低呼碱

HCO3，22-27：

低代酸

高代碱

引起呼衰的病因鉴别。

明确原发病的相关检查、诱因检查、感染病原学检查、心肝肾功能检查ECG,UCG等、电解质酸碱平衡检查。

保持呼吸道通畅、氧疗、必要时机械通气、病因治疗，一般支持治疗、纠正酸碱

衡水电解质紊乱、处理并发症。

8：

血胸和气胸

只要看到外伤后胸痛，口唇发绀，叩诊鼓音，呼吸音消失，气管偏见侧、肋间隙饱满、受伤部位有皮下气肿或握雪感==**侧张力性气胸

胸外伤+气管向健侧移位+叩诊浊音+呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液（血胸）

只要看到刀刺伤后明显呼吸困难，纵隔扑动、伤口有气泡冒出，X侧开放性气胸。

如果此时叩诊上部为鼓音，下部为实音，血压下降。

X侧血气胸。

胸部外伤+呼吸困难+胸廓饱满+呼吸音减弱+胸片显示七雄线=闭合性气胸

胸腔积液间之间的鉴别（血胸与结核性、恶性）

气胸与支气管哮喘、急性心梗、肺栓塞、肺大泡等鉴别。

胸部X线、胸部CT、胸腔穿刺。

（1）一般气胸的治疗：

观察、穿胸抽气、胸腔闭式引流、抗生素、止痛、祛痰。

（2）张力性气胸的治疗：

纠正休克、输血补液、保持呼吸道通畅、吸氧、预防感染。

紧急救治：

排气减压、胸腔闭式引流。

内科治疗无效者手术治疗。

（3）血胸的治疗：

镇静止痛、止血补液纠正血容量、胸腔闭式引流、活动性出血手术探查。

有无失血性休克，有无肋骨骨折

9：

肋骨骨折

外伤后出现肋骨的异常活动，骨擦音==X侧肋骨骨折。

如果是多根骨折==X侧多根肋骨骨折。

肋骨骨折+反常呼吸==多根多处肋骨骨折。

胸部皮下气肿或握雪感==**侧张力性气胸。

如果此时叩诊上部为鼓音，下部为实音，血压下降==X侧血气胸。

有无失血性休克。

胸壁软组织损伤、心梗、主动脉夹层。

警醒活动性出血、张力性气胸。

胸片、胸部CT。

止痛、胸壁固定。

防治并发症、对症支持治疗。

10：

心衰

只要看到突发心悸、气促，双肺布满湿啰音——急性左心衰

只要看到突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰——急性左心衰

长期心脏病史+水肿+（重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+胸腔积液+肝大、肝颈静脉回流征（+）、颈静脉怒张=慢性右心衰。

心力衰竭分期：

（A期）二无《无症状无改变》。

（B期）《有结构、无改变》。

（C期）二有《有结构、有症状》（D期《顽固、寻找病因、对症治疗》）。

心力衰竭分级：

NYHA（非急性心肌梗）

1级：

一般活动无。

2级：

一般活动有。

3级：

小于一般。

4级：

休息状态。

Killip：

（急性心梗）

一：

无。

二：

啰半（啰音范围＜1/2肺野）。

三：

肿（啰音范围＞1/2肺野、肺水肿）。

四：

休克（有心源性休克、血压小于90-60。

）

支气管哮喘、心包积液、肝硬化腹水伴下肢水肿.

胸部X线、超声心动、BNP。

放射性核素检查、运动试验、血流动力学检查、

（1）慢性心衰治疗：

病因治疗、一般支持治疗（休息、限制钠盐摄入）、药物治疗（利尿剂、肾素-血管紧张素-ACEI、p受体拮抗剂、正性肌力药、钙通道阻滞药）。

（2）急性心衰治疗：

坐位、双腿下垂、高流量吸氧、吗啡、快速利尿、血管扩张剂、正性肌力药物。

只要是心衰必须加心功能分级

心衰时请注意有无冠心病的既往史，有无合并心律失常。

11：

心律失常（助理不考）

只要看到P波消失出现小f波/第一心音强弱不等，脉搏短促，心率绝对不齐===房颤

如果正在发作，可以诊断快速性心房颤动。

（锯齿状扑动波称为F波）==不完全性代偿间歇。

如果既往发作==阵发性心房颤动

只要看到间断心悸，可自行好转，突发突止180次左右（150-250）节律规则，QRS波群正常===阵发性室上性心动过速

只要看到心率小于40次，心房与心室活动各自独立、互不相关出现大炮音===三度房室传导阻滞

心律失常时有无高血压的副诊断

12：

冠心病

包括陈旧性心肌梗死、急性心肌梗死、心绞痛，以上疾病的诊断是，必须先给予冠心病大诊断。

如：

2：

急性心肌梗死

突发胸痛＞30分钟（数小时），ST段弓背向上抬高==急性心肌梗死（如果基础扎实，可根据心电图写上那的心肌梗死）II、III、avF下壁，V1-V5广泛前壁

中老年人+吸烟史+胸痛3—5分钟+服硝酸甘油缓解+ST段侠义==心绞痛

前间123.局前345.

前侧567.广前1-5.

下间123，下侧567，见下加F,见侧加L。

正后有78，高侧L8（高侧：

1-avL，V8对应冠脉左旋支）。

突发胸痛数分钟，ST段压低，硝酸甘油或消息可以缓解，病情大于2个月，稳定性心绞痛。

小于2个月，不稳定性心绞痛。

症状越来越重，次数越来越多，恶化性心绞痛。

ST段一过性太高-----变异性心绞痛

冠心病下1：

主诊断

2：

心功能分级

3：

有无高血压、心律失常副诊断。

心绞痛鉴别诊断：

其他类型心绞痛、急性心肌梗死、X综合征、心肌病、肋间神经痛、心脏神经症。

心绞痛辅助检查：

心电图、超生心动图、运动负荷试验、血清心肌坏死标志物、放射性核素检查、胸部X线、血气分析、凝血功能检查、冠脉造影、血常规、血脂、血糖。

心绞痛治疗原则：

（1）稳定型心绞痛治疗：

发作期休息、药物治疗（硝酸甘油含服）：

缓解期病因治疗：

改善生活方式、药物治疗、（硝酸酯类、钙通道阻滞剂）中医中药、介入治疗、手术治疗、预防治疗。

（2）不稳定型心绞痛治疗：

一般处理、药物治疗、（吗啡、硝酸甘油p受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、）抗凝抗栓治疗、他汀类药物治疗、必要时介入。

心肌梗死鉴别诊断：

心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、急腹症、急性心包炎。

动态心电图、超声心动图、血心肌坏死标志物监测、放射性核素扫描、腹部B超,BNP，胸部X线，冠脉造影，血气分析，血生化等。

一般治疗，解除疼痛，抗凝抗栓治疗，再灌注心肌（溶栓，介入）尿激酶链激酶，消除心律失常、抗休克、治疗心衰、恢复期治疗、并发症处理、二及预防。

肌红蛋白-----1-2小时出现、12小时高峰、持续1-2天

肌钙蛋白I（cTnI）----3-4小时出现、11-24小时高峰、持续7-10天

肌酐蛋白T（cTnT）----3-4小时出现、24-48小时高峰、持续10-14天

肌酸激酶同工酶（CK-MB）---4小时出现、16-24小时高峰、持续3-4天

乳酸脱氢酶（LDH）8-10小时出现、48-72小时高峰、持续1-2周

13：

高血压

只要血压大于140/90高血压

分级：

收缩压舒张压

1级140-15990-99

2级160-179100-109

3级＞180＞110

单纯收缩期高血压：

≥140＜90

危险因素：

六个--------吸烟、年龄、家族史、高脂、高糖（正常3，9----6,1）、高体重（BMI＞28肥胖）。

体重指数=公斤÷

身高平方

一级二级三级

无其他危险因素低危中危高危

1-2个危险因素中危中危很高危

3个危险因素或靶器官损害中危高危很高危

有并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危

主动脉夹层、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。

尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图眼底检查、超声心动图、双肾及双肾上腺多普勒超生。

低盐低脂饮食、戒烟、运动及、减肥等一般治疗、降压药规律终身服用。

并发症防治。

分层：

只要高血压有糖尿病，很高危

副诊断有无心脏扩大，有无心律失常

老人是否是收缩期高血压

并注意心功能分级

14：

心脏瓣膜病

-------舒：

《舒主闭叹、二窄隆》收：

《二闭吹、主窄喷》

只要考到心脏瓣膜病，必须先给风湿性心脏病的大诊断

如:

风湿性心脏病：

1、二尖瓣狭窄

2、有无心脏扩大

3、心功能分级

4、有无心律失常

心尖部舒张期隆隆样杂音==二尖瓣狭窄

心尖部收缩期吹风样杂音==二尖瓣关闭不全

胸骨左缘第3肋（右2）舒张期叹气样杂音==主动脉瓣关闭不全

胸骨左缘第3肋（右2）收缩期喷射样杂音==主动脉瓣狭窄

（1）二狭：

呼吸困难、急性大咯血、粉红色泡沫痰、梨形心。

（2）二闭：

急性左心衰或右心衰。

（3）主闭：

呼吸困难、心绞痛、晕厥。

（4）主闭：

心悸、心绞痛、AF杂音、周围血管征。

X线、心电图、超声心动图、心导管检查、造影检查。

一般支持治疗、预防感染、外科手术治疗（人工瓣膜置换术、瓣膜成形术）。

15：

结核性心包炎（助理不考）

只要看到潮热、乏力等结核中毒诊断、干咳、声嘶+心界扩大、心音遥远——结核性心包炎，如果有气短、奇脉，心界向两侧扩大——心包积液的副诊断

有无肺结核病史的副诊断

肿瘤性心包炎、化脓性心包炎、急性非特异性心包炎、慢性肺源性心脏病、心脏损伤后综合征。

血常规、血沉、血生化、结核菌素试验，X线胸片、心电图、超声心动图、心包穿刺积液检查、尿常规及肝肾功能检查、磁共振检查、必要时心包穿刺活检术。

一般治疗、心包穿刺缓解症状、病因治疗。

16：

胃食管反流病

只要看到反酸烧心+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带、抗酸药可缓解=胃食管反流病

引起胸痛的其他疾病鉴别（如冠心病）、与引起吞咽困难疾病的鉴别（如食管肿瘤）与引起慢性咳喘的疾病鉴别（如慢性咽炎、慢性支气管炎、哮喘

支扩），与其他反酸、胃灼伤热症状疾病鉴别（胃炎、消化性溃疡）。

内镜检查、食管PH监测、食管钡餐检查、食管滴酸试验、食管测压。

一般治疗（改善生活方式和饮食习惯），药物治疗（促胃动力药、抑酸剂、抗酸剂）内镜下治疗、抗反流手术治疗、并发症的治疗。

17：

食管癌

只要看到中老年人进行性吞咽困难+进食哽噎感+龛影=食管癌

食管炎、食管憩室、食管静脉曲张、食管良性肿瘤、贲门失弛缓症。

食管X线钡餐、内镜、CT扫描、头颅CT、骨扫描。

手术治疗、营养支持、放疗、对症处理。

18：

胃炎

只要看到服用了非甾体抗炎药或饮食不洁+出现了腹痛、血便、呕血=急性糜烂性出血性胃炎

只要看到食欲下降，恶心嗳气+壁细胞抗体阳性PCA（+）,内因子抗体IFA（+）=A型萎缩性胃炎

非萎缩性胃炎：

胃粘膜红黄相间以红为主、粘膜皱襞肿胀增粗、出血点、斑，粘膜水肿渗出等。

萎缩性胃炎：

粘膜红白相间、以白为主、粘液减少、粘膜变薄血管透显、色泽灰暗、黏膜可呈颗粒状或结节状。

急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡

胃镜及活组织检查、幽门螺杆菌监测。

去除病因、对症治疗、应用抑酸剂及胃粘膜保护剂（硫糖铝）、解痉止痛、对于出血明显着应补充血容量。

MCV大于100巨幼红细胞性贫血

MCV小于80缺铁性贫血

19十二指肠溃疡

看到上腹疼痛数年，夜间或者饥饿发生=十二指肠溃疡

20胃溃疡

慢性病程、上腹部疼痛数年+周期性节律性+呕血、黑便=消化性溃疡

看到上腹疼痛数年，餐后发生=胃溃疡

如果有黑便、有粪便隐血（+），有上消化道出血

如果有呕吐隔夜宿食，有幽门梗阻

如果有刀割样疼痛，板状腹+膈下游离气体+肝浊音界消失有穿孔

消化性溃疡穿孔：

急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急腹症。

穿孔辅助检查：

立位腹部X线平片、腹部CT或B超、诊断性腹腔穿刺。

穿孔：

禁食、胃肠减压、补液、维持水电解质平衡，应用抗生素治疗、急诊手术治疗。

如果有板状腹，全腹压痛，反跳痛，弥漫性腹膜炎

胃癌、胆道疾病、促胃泌素瘤。

胃镜、X线钡餐、幽门螺杆菌检测、胃液分泌和血清胃泌素检测。

一般治疗（消除有害的危险因素、避免应用致溃疡药和戒烟）药物治疗（抑制胃酸分泌药物和保护胃粘膜药物）手术治疗。

21：

胃癌

老年男性，上腹疼痛，体重减轻，贫血消瘦==胃癌

如果有锁骨的淋巴结转移==进展期胃癌

请注意有无贫血，幽门梗阻的副诊断

胃癌鉴别诊断：

慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。

纤维胃镜、X线、B超、CT检查、肿瘤标志物检查。

手术治疗（根治性切除、姑息性手术）、内镜下治疗、化疗。

22：

肝硬化

乙肝多年+蜘蛛痣或脾大、腹水、侧支循环形成+移动性浊音（+）、液波震颤（+）=乙肝肝硬化（失代偿期）

中老年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血。

如果有全腹紧张压痛、反跳痛——自发性腹膜炎

如果脾大、红细胞、血小板减少——脾功能亢进

（1）肝脾肿大的鉴别诊断：

如有血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大、淤血性肝肿大、血吸虫病等、必要时做肝穿刺活检。

（2）腹水的鉴别诊断：

如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、肿瘤等。

（3）肝硬化并发症的鉴别诊断：

如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。

血尿粪常规、肝功能试验、血清免疫学检查、影像学检查、内镜检查、肝穿活检、腹腔镜检查、腹水检查、静脉压检测。

一般治疗（休息、饮食）抗纤维化治疗、腹水治疗（限制水钠摄入，合理使用抗利尿剂提高血浆胶体渗透压、手术治疗、自身腹水浓缩回收）门静脉高压手术治疗、并发症治疗。

23：

原发性肝癌

只要看到乙肝病史多年+右上腹痛加重+体重下降+AFP升高，AFP大于200+B超占位，诊断原发性肝癌

转移性肝癌、肝良性肿瘤、病毒性肝炎,肝脓肿、肝局部脂肪浸润、邻近肝区的肝外肿瘤。

肝癌标记物检测AFP、影像学检查（超声检查、CT、MRI、肝血管造影、选择性肝动脉造影）、肝穿活检。

手术治疗、局部治疗、放射治疗、生物和免疫治疗。

24、胆道疾病

只要看到腹痛、发热、黄疸+白细胞大于20==急性梗阻性化脓性胆管炎。

只要看到腹痛发热、黄疸+白细胞小于20==急性胆管炎

胆囊切除术后，进食油腻食物，出现腹痛==胆管结石

25：

胰腺炎

只要看到上腹痛，向腰背部反射，血尿淀粉酶上升==胰腺炎。

看有无出血坏死、休克，有重症急性胰腺炎。

没有是-轻症急性胰腺炎。

急性消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。

血尿淀粉酶、C-反应蛋白、血清脂肪酶、腹部平片、B超、CT。

禁食、胃肠减压、积极补充血容量、维持水电解质平衡、止痛、抑制胰液外分泌及胰酶活性、营养支持、内镜治疗。

26：

溃疡性结肠炎

看到左下腹腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效，+结肠镜全结肠溃疡、黏膜颗粒状=大便镜检WBC＜15个===溃疡性结肠炎

如果腹泻＜4次轻型溃疡性结肠炎，便血轻或无、无发热、贫血无或轻，血沉正常。

≥6次，重型溃疡性结肠炎明显黏液脓血便、体温＞37.5、脉搏＞90、血红蛋白＜100.

慢性细菌性痢疾、细菌性结肠炎、阿米巴肠炎、血吸虫病、克罗恩病、大肠癌、肠易激综合征。

血液检查、粪便检查、自身抗体检测、结肠镜检查、X线钡餐灌肠检查。

注意身体、饮食和营养，氨基水杨酸制剂应用，急性发作可用糖皮质激素、免疫制剂、手术治疗。

27：

肠梗阻

看到痛、吐、胀、闭+肛门停止排便排气+腹平片示液平面=肠梗阻

看到痛、吐、胀、闭，排气、排便减少、数月==慢性不完全性肠梗阻

看到痛、吐、胀、闭，排气、排便减少、数月，今日加重==慢性不完全性肠梗阻急性发作

如果以前没有，第一次出现痛、吐、胀、闭，肛门完全停止排气、排便==急性完全性肠梗阻

有无高血压、低血钾的副诊断

胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆石症、急性阑尾炎。

腹部B超大便检查、腹部立位X线检查。

胃肠减压、纠正水电解质紊乱、防止感染、对症、手术。

28：

直、结肠癌

看到老年男性脓血便+直肠刺激征+直肠指诊+触及肿块、指套染血=直肠癌

看到老年消瘦、体重下降+大便潜血（+）==直肠癌

看到老年消瘦、腹部隐痛+体重下降+可触及腹部肿块+指诊（阴性）=结肠癌、

痢疾、痔、炎症性肠炎、肠结核、直肠息肉。

大便潜血检查、直肠指诊、内镜检查、钡餐灌肠检查、肿瘤编织物监测。

手术治疗、化疗、营养支持、中医中药、

有无高血压的诊断

29：

肠结核（助理不考）

低热盗汗+腹泻便秘相交替+X线跳跃症+右下腹包块，激惹症=肠结核

克罗恩、结肠癌、肠寄生虫病。

血沉，粪便检查，X线检查、结肠镜检查。

休息及营养、抗结核化疗药物应用、对症治疗、手术治疗。

30：

结核性腹膜炎

低热盗汗+腹痛+ESR上升+腹部膨隆，揉面感==结核性腹膜炎

腹腔恶性肿瘤、肝硬化腹水、克罗恩病、伤寒、肠梗阻等。

血象红细胞沉降率与结核菌素试验、腹水检查、腹部B超、X线

腹腔镜检查。

抗结核化疗药物应用、手术治疗、如有腹水适当做放水。

31：

阑尾炎

先有脐周痛，再有转移性右下腹痛==急性阑尾炎

如果体温升高血白细胞上升==急性化脓性阑尾炎

必须注意有无局限性腹膜炎的诊断

消化性溃疡穿孔、胰腺炎、输尿管结石、黄体破裂、急性胃肠炎、同类急腹症。

血、尿、便常规、腹部B超和立位X线平片、血HCG测定、血尿淀粉酶测定。

手术治疗、脓肿引流、抗生素应用、对症处理。

32肛周疾病

肛门有一小肿物突出，伴鲜血滴出，可自行还纳，无疼痛==内痔

排便时肛门剧痛（便时痛+便后挛缩痛），便后鲜血，无突出（肛裂+前哨痔+痔乳头肥大）=肛裂

排便是有一紫色肿物突出，伴有痛、鲜血便==血栓性外痔

肛门周围有一肿块，发红、有波动感==肛周脓肿

间断少量黏液脓血从瘘管溢出+（外口+瘘管+内口）

良性疾病病变之间进行鉴别、与肛门直肠恶性病变的鉴别、与其他部位疾病在肛门直肠的表现鉴别

直肠镜、或纤维结肠镜检查、局部穿刺检查、根据需要选用（如瘘管造影、肿瘤标记物、凝血功能）

根据疾病种类、程度选用一般治疗、手术治疗或注射治疗。

33：

腹外疝

腹股沟有一包块==X侧腹股沟疝

如果出现数小时不能还纳==X侧腹股沟疝嵌顿

如果包块很容易回纳==X侧腹股沟疝易复性

40岁以上妇女+腹股沟韧带下方包块+急性肠梗阻==股疝

老年男性+腹股沟半球形包块+绝不进入阴囊==腹股沟直疝

青年男性+腹压增高+右下腹肿块+（站立明显+平卧缩小）+进入阴囊==腹股沟斜疝。

有无急性肠梗阻的副诊断

脂肪瘤鞘膜积液、重大的淋巴结、髂要部结核性脓肿、曲张静脉团块。

辅助检查;

腹部B超，胸腰X线

手术治疗对症。

34：

闭合性腹部损伤

无论是肝破裂、脾破裂、肠破裂，先写闭合性腹部损伤大诊断

外伤后严重内出血，不凝血，左上腹外伤史==脾破裂

外伤后既有内出血，又有腹膜刺激征：

右上腹外伤史==肝破裂

外伤后只