9神经外科6个.docx
《9神经外科6个.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《9神经外科6个.docx（48页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
9神经外科6个
颅前窝底脑膜瘤临床路径（2009年版）
一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
_______________________________________________________________________________________________________________________第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：
C70.002/D32.013/D42.002）
用对象：
___________________________________________________________________________________________________________________________行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:
01.51）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.临床表现：
肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损。
2.辅助检查：
头颅MRI显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。
2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者），要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。
3.对于严密观察保守治疗者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予以急诊手术。
（四）标准住院日为14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
C70.002/D32.013/D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天。
1.所必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）血型；
（3）凝血功能；
（4）肝肾功能、血电解质、血糖；
（5）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；
（6）胸部X光片，心电图；
（7）头部MRI；
（8）颅底CT扫描；
（9）视力、视野检查。
2.根据患者病情，必要时查心、肺功能和精神智力评估。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第4天。
1.麻醉方式：
全麻。
2.手术方式：
冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。
3.手术内固定物：
颅骨固定材料等。
4.术中用药：
激素、抗菌药物、麻醉常规用药。
5.输血：
视手术出血情况决定。
（九）术后住院恢复10天。
1.必须复查的检查项目：
头部MRI，视力视野，血常规，肝肾功能，血电解质。
2.术后用药：
抗癫痫药物。
（十）出院标准。
1.患者一般状态良好，饮食恢复。
2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
3.复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。
（十一）变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。
二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单
适用对象：
第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：
C70.002/D32.013/D42.002）
行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:
01.51）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
14天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□病史采集，体格检查
□完成病历书写
□完善检查
□预约影像学检查
□预约视力、视野检查
□向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险
□汇总辅助检查结果
□上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊
□完善术前准备
□术者查房
□根据术前检查结果，进行术前讨论,明确诊断，决定术式，制定治疗方案
□向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□饮食
临时医嘱：
□血常规、血型，尿常规
□凝血功能
□肝肾功能、血电解质、血糖
□感染性疾病筛查
□胸部X光片，心电图
□头颅MRI
□颅底CT
□视力、视野检查
□必要时查心、肺功能
长期医嘱：
□一级护理
□饮食
长期医嘱：
□一级护理
□术前禁食水
□通知家属
临时医嘱：
□备皮、剃头
□麻醉科会诊
□抗菌药物皮试
□根据手术情况备血
主要
护理
工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□完成入院宣教
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□术前准备
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天
（手术当天）
住院第5天
（术后第1天）
住院第6天
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□手术室内核对患者信息无误
□全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术
□完成手术记录和术后记录
□完成病程记录
□观察患者视力变化
□切口换药
□复查血常规、肝肾功能及血电解质
□完成病程记录
□观察视力视野
□观察有无脑脊液鼻漏
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□禁食水
□多参数心电监护
□吸氧
□脱水治疗
临时医嘱：
□预防感染、抑酸和抗癫痫治疗
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野
长期医嘱：
□一级护理
□流食
临时医嘱：
□换药
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者的视力视野
□观察有无脑脊液鼻漏
□血常规
□肝肾功能及血电解质
长期医嘱：
□一级护理
□半流食
临时医嘱：
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者的视力视野
□观察有无脑脊液鼻漏
主要护理
工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者的肢体活动
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者的视力视野
□观察有无脑脊液鼻漏
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者的视力视野
□观察有无脑脊液鼻漏
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第7天
（术后第3天）
住院第8天
（术后第4天）
住院第9天
（术后第5天）
主
要
诊
疗
工
作
□完成病程记录
□观察视力视野
□观察有无脑脊液鼻漏
□复查血常规
□复查肝肾功能及血电解质
□预约头颅MRI检查
□嘱患者在床上坐起锻炼
□嘱患者在床上坐起锻炼
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□半流食
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
临时医嘱：
□血常规
□肝肾功能及血电解质
□头颅MRI检查
长期医嘱：
□二级护理
□普食
长期医嘱：
□二级护理
□普食
主要
护理
工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第10天
（术后第6天）
住院第11天
（术后第7天）
住院第12天
（术后第8天）
主
要
诊
疗
工
作
□观察切口情况
□神经系统查体
□记录术后症状和体征变化
□嘱病人离床活动
□切口拆线
□切口换药
□复查血常规、肝肾功能及血电解质
□停用脱水药物
□观察神经系统体征变化
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□普食
长期医嘱：
□二级护理
□普食
临时医嘱：
□拆线
□血常规
□肝肾功能及血电解质
长期医嘱：
□二级护理
□普食
临时医嘱：
□停用脱水药物
主要护理
工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□注意患者营养状况
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□注意患者营养状况
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□注意患者营养状况
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第13天
（术后第9天）
住院第14天
（术后第10天）
主
要
诊
疗
工
作
□神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化
□汇总术后辅助检查结果
□评估手术效果
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项、复查日期
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□普食
□出院通知
□出院带药
主要护理
工作
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□注意患者营养状况
□帮助病人办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
颅后窝脑膜瘤临床路径（2009年版）
一、颅后窝脑膜瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅后窝脑膜瘤（ICD-10：
D32.012/D42.003/C70.003）
行颅后窝脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:
01.51）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.临床表现：
颈痛，颅内压升高症状，肢体力弱，感觉障碍，脑神经受累，小脑损害体征，锥体束症等。
2.辅助检查：
头颅MRI，CT，DSA提示病变。
3.术中病理证实。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.手术：
枕下乙状窦后入路/远外侧/其他入路颅后窝脑膜瘤切除术。
2.术前栓塞（酌情）。
3.残余肿瘤术后放射治疗（酌情）。
（四）标准住院日为12-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：
D32.012/D42.003/C70.003颅后窝脑膜瘤疾病编码。
2.当患者同时并发其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-4天。
1.所必需的检查项目:
（1）血常规、血型，尿常规；
（2）凝血功能；
（3）肝肾功能、血电解质、血糖；
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）头颅MRI平扫加强化（冠、矢、轴位）;
（6）病变区域颅底骨质薄层CT扫描（冠、轴位）；
（7）脑神经功能检查（视力，视野，电测听，脑干诱发电位）。
2.根据患者病情，必要时行心、肺功能检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。
2.术前30分钟预防性使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第4-5天。
1.麻醉方式：
全麻。
2.手术方式：
颅后窝脑膜瘤切除术。
3.手术内置物：
手术内固定材料。
4.术中用药：
抗菌药物、激素、脱水药、麻醉常规用药。
5.输血：
视术中情况决定。
6.病理：
冰冻加石蜡切片。
（九）术后住院恢复7-10天。
1.必须复查的检查项目：
头颅MRI，余根据患者具体情况安排。
2.术后选用激素，用药时间为3-5天。
（十）出院标准。
1.切口愈合良好。
2.无颅内感染。
3.无需住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.不耐受DSA检查的患者，可行CTA/MRV等。
2.术中必要时使用内镜辅助，以减少神经、血管的损伤。
3.术中可使用CUSA等。
4.术中行脑干听觉诱发电位（BAEP），面神经、三叉神经监测，降低术中脑神经损伤几率。
二、颅后窝脑膜瘤临床路径表单
适用对象：
第一诊断为颅后窝脑膜瘤（ICD-10：
D32.012/D42.003/C70.003）
行颅后窝脑膜瘤切除术（ICD9-CM-3:
01.51）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
12-14天
时间
住院第1天
住院第2-3天
住院第4-5天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房与术前评估
□初步确定手术方式和日期
□依据体检，进行相关的术前检查
□完成必要的相关科室会诊
□上级医师查房，术前讨论
□完成术前准备与术前评估
□预约术中电生理监测
□完成术前小结，术前讨论记录
□向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书
□安排手术
□术中监测：
BAEP，面神经、三叉神经监测
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项
□观察术后病情变化
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□饮食
临时医嘱：
□神经系统专科查体（四肢肌力检查，小瞳孔眼底检查，步态检查等）
□化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能及血电解质，感染性疾病筛查，凝血功能），心电图，胸片
□MRI平扫加强化（冠、矢、轴），病变区域颅底骨质薄层CT扫描（冠、轴）
□脑神经功能临床检查（视力和视野，电测听，脑干诱发电位）
□心、肺功能（视患者情况而定）
长期医嘱：
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□在局麻/全麻下行全脑DSA造影（必要时栓塞）
□术前医嘱：
明日全麻下行枕下乙状窦后入路/远外侧/其他入路行颅后窝脑膜瘤切除术
□术前禁食水
□抗菌药物
□激素（根据术前瘤周水肿情况定）
□一次性导尿包
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□生命体征监测（每2小时一次）
□多功能监护，吸氧
□可进流食（无术后功能障碍者），胃管鼻饲（有吞咽功能障碍者）
□接引流（术中置放引流者）
□尿管接袋计量
□补液
□抗菌药物，激素，抑酸等药物
□神经营养药（必要时）
□控制血压和血糖等内科用药
临时医嘱：
□止血，镇痛，止吐
□查血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理。
□头颅CT
主要
护理
工作
□介绍病房环境，设施和设备
□入院护理评估
□宣教，备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□观察有无吞咽障碍
□随时观察患者病情变化
□术后心理和生活护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师签名
时间
住院第5-6天
术后第1天
住院第7-9天
术后第3天
至住院第12-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房，注意病情变化
□完成常规病历书写
□根据引流情况决定是否拔除硬脑膜外引流
□注意体温、血象变化，必要时行腰椎穿刺，送脑脊液化验
□注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等（对症处理）
□注意脑神经有无受损（有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处理）
□复查头部CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况
□上级医师查房，注意病情变化
□注意是否有发热、脑脊液漏等
□必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液
□完成病历书写
□调整激素用量，逐渐减量
□注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练
□切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎
□复查头颅MRI，明确肿瘤是否切除完全
□上级医师查房，进行切口愈合评估，明确有无手术并发症，肿瘤是否切除完全，是否需要进一步放疗，能否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明等
□向患者交代出院注意事项：
复诊时间、地点、检查项目，紧急情况时的处理
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□流食
□控制血压和血糖
□激素
临时医嘱：
□镇痛
□补液（酌情）
□拔除引流管（如术中置放）
长期医嘱：
□二级护理
□半流食/普食
□调整激素用量，逐渐减量
□控制血压和血糖
临时医嘱：
□换药
□腰椎穿刺测压、放液（必要时）
出院医嘱：
□出院带药
□康复治疗（酌情）
□残余肿瘤放射治疗（酌情）
主要
护理
工作
□观察患者生命体征情况
□术后心理与生活护理
□观察有无吞咽障碍
□观察患者生命体征情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
垂体腺瘤临床路径（2009年版）
一、垂体腺瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10:
C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）
行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3：
07.61/07.62/07.63）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.临床表现：
可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。
2.辅助检查：
（1）检查视力、视野；
（2）1个月内头颅MRIT1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）；
（3）头颅CT。
3.实验室检查：
可出现内分泌激素水平异常。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.手术：
经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。
2.术后酌情行内分泌激素治疗。
3.术后酌情行放射治疗。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:
C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。
2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-4天。
1.所必需的检查项目：
（1）实验室检查：
血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；
（2）内分泌检查（可于住院前完成）：
性激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，ＩＧＦ－１（肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）；
（3）心电图、胸部X线平片，头颅正侧位X光片。
2.根据患者病情可选择：
24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
经鼻蝶手术患者术后预防性使用抗菌药物3天。
3.口服强的松5mgtid×3日（术前垂体功能低下的患者，根据化验结果决定）。
（八）手术日为入院第3-5天。
1.麻醉方式：
全麻。
2.手术方式：
经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。
3.手术内置物：
（1）硬脑膜修补片（经蝶手术）；
（2）颅骨固定材料（开颅手术）。
4.术中用药：
抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。
5.输血：
视术中情况决定。
6.病理：
冰冻（视情况而定），石蜡切片。
（九）术后住院恢复7-10天。
1.必须复查的检查项目：
头颅MRI，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平。
2.术后常用药：
抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。
（十）出院标准。
1.切口愈合良好：
切口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液）。
2.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条。
3.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2周减量一次，争取1-1.5月停药）。
4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用：
（1）个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查；
（2）Cushing病：
需加做大、小剂量地塞米松抑制试验；
（3）生长激素腺瘤：
需做葡萄糖抑制试验，查胰岛素样生长因子水平。
2.手术切除一般作为首选的
升级会员 